Синдром «острого живота». Дифференциальная диагностика
Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного органа. Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь позже концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем (например, при генерализации перитонита) боль вновь может стать диффузной. Внезапное появление боли по типу "кинжального удара" свидетельствует о внутрибрюшинной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника или внутрибрюшинное кровотечение, эмболия сосудов брыжейки, селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной колики.
Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого живота»
■ Острый аппендицит. В анамнезе у больного возможны приступы болей. Боль вначале имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой подвздошной области. Больного беспокоят однократная или многократная рвота, тошнота. Часто развивается задержка стула. Язык обложен, при перитоните сухой. При пальпации живота определяют напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните — тяжёлое. Симптомы - Ровзинга появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область; - Ситковского появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок. - Блюмберга-Щеткина (усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки) является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верхней половине живота. При забрюшинном расположении отростка этот симптом может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом Пастернацкого (появление у пациента болевых ощущений при легком поколачивании в поясничной области) напротив, оказывается положительным. При подозрении на острый аппендицит показана госпитализация в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств недопустимо!
■ Острый холецистит. В анамнезе отмечают боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, связанную с погрешностью в диете (жирное, острое, алкоголь), многократную рвоту, задержку стула. При физикальном обследовании общее состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болезненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой рёберной дуге.
■ Острый панкреатит. В анамнезе приступы почечной колики, холецистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Беспокоит боль в верхней части живота опоясывающего характера, начавшаяся внезапно, имеющая связь с обильным приёмом пищи, иррадиирушая в лопатку, левое предплечье, в область сердца. Больной жалуется на повторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку стула, газов или обильный стул. При физикальном обследовании обшее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность, акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык сухой, обложен жёлтым или бурым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, в рёберно-позвоночном углу. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Возможно развитие шока.
■ Кишечная непроходимость. В анамнезе запоры, сопровождавшиеся болями в животе, грыжи. Характерна внезапная острая, схваткообразная боль. Возможен болевой шок. Беспокоят многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык сухой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, при пальпации выявляют «шум плеска», отсутствие перистальтики.
■ Почечная колика. Приступ начинается внезапно, связан с физическим напряжением. Боль резкая, режущая, вначале в поясничной области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обычный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее состояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено. Язык обычной влажности или сухой. Живот напряжён, отмечают положительный симптом Пастернацкого.
■ Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В анамнезе язвенная болезнь, диспептические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку, распространяющаяся по всему животу. Рвота появляется поздно, при развитии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое, лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают «доскообразный» живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины. Исключить приём пищи. Экстренная госпитализация в хирургический стационар.
Показаны голод, холод и покой (основная триада).
Инфекционные заболевания ЖКТ. Дифференциальная диагностика.
Острая дизентерия
□ Стул скудный, иногда без каловых масс, с примесью слизи и прожилками крови.
□ Дефекация с тенезмами.
□ Боль часто сильная, иногда с ложными позывами, локализована внизу живота и в левой подвздошной области.
□ Рвота — при тяжёлом течении.
□ Урчание в животе не типично.
□ Характерны спазм и болезненность в области сигмовидной кишки.
□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.
□ Дегидратацию (обезвоживание) III-IV степени не отмечают.
□ Температура тела повышенная.
□ Типичен озноб.
Пищевая токсикоинфекция
□ Стул водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины.
□ Дефекация болезненная при колитическом варианте.
□ Боль в области живота часто сильная, схваткообразная, локализована в эпигастрии и мезогастрии.
□ Рвота многократная, приносящая облегчение.
□ Урчание в животе незвучное, изредка.
□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки встречают при колитическом варианте.
□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.
□ Дегидратация III-IV степени — редко.
□ Температура тела повышенная, но может быть нормальной.
□ Типичен озноб.
Ротавирусный гастроэнтерит
□ Стул водянистый, обильный, пенистый, иногда ярко-жёлтого цвета, и дефекация безболезненная.
□ Боль в области живота умеренная, разлитая.
□ Рвота до 3-4 раз в сутки, часто одновременно с поносом.
□ Урчание в животе громкое.
□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.
□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба: гиперемия и зернистость. Обезвоживание III—IV ст. не отмечают.
□ Температура тела субфебрильная.
□ Озноб — редко.
Простой, но универсальный алгоритм лечения практически всех кишечных инфекций:
- попытаться вызвать у пострадавшего рвоту (если он в сознании). Дать ему выпить теплой подсоленной воды (около 1 литра), а затем вызвать рвоту путем раздражения задней стенки горла.
- антибиотик - норфлоксацин (норбактин, нормакс) - 400 мг или рифаксимин (альфа-нормикс) - 500 мг - по 1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером;
- но-шпа (дротаверин) - 40 мг - по 1 таблетке 3 раза в день;
- панкреатин (панзинорм, фестал) - по 1 драже 3 раза в день после еды;
- обильное питье щелочно-солевого раствора из расчета - в 1,5 раза больше высеренной жидкости.
Все означенные средства принимать в течение всего времени, пока есть понос+2 дня сверх того.
Активированный уголь (лактофильтрум,) принимать отдельно за час до приема лекарств или через час после, ввиду того что сорбирует в себя не только микробов, но и все лекарства.
НЕЛЬЗЯ: средства угнетающие моторику кишечника (лоперамид, имодиум).
