Клиническое обследование больного с лимфаденопатией

Детальное физикальное обследование больного, включая пальпацию и оценку состояния лимфатических узлов, необходимо для получения ценной ин­формации, на которой основаны диагностика и подходы к лечению. К обще­принятым критериям оценки лимфатических узлов следует отнести их величину, локализацию, консистенцию и степень подвижности каждого узла. При обследо­вании шейных узлов врач может находиться позади или спереди сидящего больного с тем, чтобы пальпировать ткани шеи и исследовать в определенной последовательности разные группы узлов. Подбородочные узлы расположены по средней и боковой линиям, подчелюстные узлы — ближе к углу челюсти, лимфатические узлы шеи (яремные) находятся вдоль верхнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные — позади средней части ключицы. Подзатылочные узлы локализуются в области верхушки заднего шейного тре­угольника, а расположенные впереди ушной раковины и задней — впереди и позади наружного уха соответственно. Центральные подмышечные узлы лока­лизованы у средней линии грудной стенки в подмышечной ямке, боковые под­мышечные узлы — вблизи к верхнему отделу плечевой кости вдоль аксиллярной вены, они легче пальпируются, если больной поднимет руку. Подлопаточные узлы пальпируются под передним краем широкой мышцы спины, а грудные— ниже бокового края большой грудной мышцы. Подключичные узлы локализо­ваны под дистальным концом ключицы, локтевые— примерно в 3 см от середины плечевого мыщелка. Пальпации локтевых узлов способствует перекрестная пальпация этой области в направлении спереди назад. Увеличенные внутрибрюшинные узлы довольно сложно пальпировать, это удастся в том случае, если брюшная полость у больного неглубокая. Оценить узлы в тазовой области можно, глубоко пальпируя нижнюю часть живота вращающим (покатывание) движением пальцев через верхний край входа в таз.

Оценивают лимфаденопатию в соответствии с локализацией узлов и клини­ческими симптомами. Увеличенные надключичные узлы появляются при лимфоме, опухоли в желудочно-кишечном тракте или в грудной полости, при которых следует назначать биопсию. Острое начало шейной лимфаденопатии у лиц мо­лодого возраста при отсутствии инфекции в области головы и шеи заставляет думать об инфекционном мононуклеозе. При стойком увеличении шейных узлов и отсутствии инфекции вирусом Эпстайна — Барр н цитомегаловирусом, токсоплазмоза, при отрицательных кожной пробе с PPD и данных рентгенографии грудной клетки необходима биопсия лимфатического узла, чтобы не пропус­тить лимфому, саркоидоз, карциному и другие заболевания, перечисленные в табл. 55-1.

Односторонняя шейная аденопатия служит основанием для исследования ЛОР-органов на предмет выявления злокачественного новообразования. В бессимптомных случаях с персистирующей подмышечной и/или паховой аденопатией необходимо получить биоптат. При лихорадке и конституциональной симпто­матике причиной может быть синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, который следует распознать до проведения биопсии.

Генерализованное увеличение лимфатических узлов может быть следствием системных инфекций, приема лекарственных средств, опухоли или одного из сис­темных синдромов лимфаденопатии. История болезни и физикальное обследова­ние могут помочь в разгадке этих состояний и определении методов клиниче­ских исследований (развёрнутый анализ крови, посев крови, рентгенография органов грудной клетки, серологические тесты, кожные пробы). При стойкой аденопатии, при которой не удается идентифицировать ее причину, необходимо произвести биопсию лимфатического узла. При этом исследуемую ткань подвер­гают специальной обработке с тем, чтобы выявить соответствующие микроор­ганизмы, типировать в замороженной в жидком азоте ткани лимфоциты или провести другие специальные диагностические пробы для определения фенотипа злокачественной клетки, а также приготовить стандартные препараты. Инфор­мативность этого метода велика: результаты биопсии позволяют установить диаг­ноз в 50—60% случаев. Примерно у 25% больных с недиагностируемым по результатам биопсии заболеванием в течение года развивается опухоль (обычно лимфома). Наряду с этим может появиться необходимость в повторной био­псии, если симптоматика и увеличение лимфатических узлов персистируют.

Термин «атипическая гиперплазия лимфатического узла» не отражает ни клиническую, ни патологическую картину, но им обозна­чают случаи заболевания, при которых патологоанатом выдвигает концепцию развития неоплазии, но не может однозначно диагностировать лимфому. По­скольку у 30% больных, у которых результаты биопсии позволяют диагности­ровать атипическую гиперплазию, в последующем развивается лимфома, повторную биопсию рекомендуется проводить в более поздние сроки, особенно при стойком увеличении лимфатических узлов. Аспирационная (пункционная) биопсия представляет собой безопасный метод для первоначальной оценки по­верхностной аденопатии. Несмотря на то что аспирация ткани лимфатического узла помогает в диагностике метастазирующей опухоли или инфекции, ее редко используют с целью диагностики лимфомы и других гематологических опухолей.