Оптимізація методів діагностики та лікування інфекційних загострень ХОЗЛ у військовослужбовців
На здобуття освітньо-кваліфікаційного
рівня «магістр медицини»
За спеціальністю – терапія
Науковий керівник
доцент кафедри ВТ,
кандидат медичних наук
Попенко Н.В.
м. Київ – 2015
Вступ
Актуальність проблеми
ХОЗЛ сьогодні - одна з найбільш серйозних медико - соціальних проблем як в наший країні, так і у всьому світі. Її актуальність обумовлена перш за все надзвичайно високими показниками поширеності, інвалідизації і смертності від цього захворювання, в основі яких, у свою чергу, лежить недостатня увага до питань профілактики (боротьби з тютюнопалінням), невчасна діагностика і відсутність адекватного лікування.[1]
За даними найбільшого метааналізу Global burden of COPD, поширеність ХОЗЛ в загальній популяції у дорослих складає близько 7%, при цьому в 80-95% випадків захворювання залишається недіагностованими, обмежуючись переважно найбільш важкими випадками [2,3]. З іншого боку, приблизно в 35-50% випадків діагноз ХОЗЛ встановлюють помилково, зазвичай у пацієнтів, які насправді мають іншу патологію респіраторного тракту або серцево-судинної системи [4, 5].
За останні 5 років в усьому світі значно збільшилася захворюваність на ХОЗЛ: у чоловіків – на 25%, у жінок – на 61%, особливо в популяції старше 40 років [6]. Зростає частота тяжкого перебігу цього захворювання, стійкої втрати працездатності та смертності. У структурі смертності ХОЗЛ посідає четверте місце в світі і становить близько 2,8 млн осіб [7, 8]. За прогнозами фахівців до 2020 року ХОЗЛ посідатиме 3-тє місце в структурі причин смертності [6, 9].
Виділення ХОЗЛ в Україні в окрему графу статистичної звітності у 2009 році дало відчутний результат. Якщо у 2009 році, за даними МОЗ України, було зареєстровано 377 256 випадків ХОЗЛ, то в 2013 р. - вже 439 735 випадків, зокрема вперше виявлено 30 339 пацієнтів. У 2013 р. в цілому по Україні поширеність ХОЗЛ склала 1135 випадків на 100 тис. населення, що відповідає 1,13% населення. Проте, на думку експертів ВОЗ, поширеність менше 6% свідчить про гіподіагностику цього захворювання в країні. [10].
Хронічне обструктивне захворювання легень – одне з найобтяжливіших захворювань із погляду інвалідності та економічних витрат. Україна представлена як одна з країн із найвищим рівнем смертності внаслідок патології дихальних шляхів серед чоловіків. [11].
За останні десятиріччя показник смертності від усіх хвороб знизився на 22%, а від серцево - судинних на 23%, від ХОЗЛ він підвищився на 28%. У європейських країнах загострення ХОЗЛ – одна з найчастіших причин звернень пацієнтів по медичну допомогу. Ступінь тяжкості загострення захворювання може варіювати в широких межах – від легкого,який потребує лікування в амбулаторних умовах, до тяжкого, який загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації і перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії. Загальна летальність у разі загострення ХОЗЛ складає близько 5%. Терапію цього стану є однією з найскладніших проблем сучасної медицини, і нажаль, до цього часу всі проблеми не вирішені. Результати дослідження «Скриті глибини ХОЗЛ» за участі 2 тис. пацієнтів і 1400 лікарі. Які займаються терапією цієї патології, свідчать про те, що загострення хвороби негативно впливає на повсякденну активність хворого, значно погіршує якість життя пацієнта і його близьких. Доведено, що чим частіше виникає загострення ХОЗЛ, тим нижчою є виживаність таких пацієнтів. Підтвердженням цього є той факт. Що у близько 28% хворих. Які виписалися зі стаціонару з приводу лікування загострення ХОЗЛ, протягом наступних двох тижнів повторюється загострення, а 17% із них потребують повторного лікування в умовах стаціонару. Цьому сприяють незворотні зміни в дихальних, паренхімі легень і дихальних м’язах, характерні для перебігу ХОЗЛ. [12].
Смертність після загострень ХОЗЛ принаймні не нижча ніж після інфаркту міокарду. Так, госпітальна летальність при загостренні ХОЗЛ складає в середньому 8-11 %, при інфаркті міокарду - 89,4 %; смертність протягом першого року після госпіталізації - 22-43 % і 25-38 % відповідно. [13].
За материалами Soler-cetuluna et al. (2005), виживаність хворих ХОЗЛ за 5-річний період спостереження була лише 20 %, якщо у них діагностувалися 3-4 загострення в рік. У пацієнтів, які не мали загострень, виживаність була 90 % і більше, у тих, хто мав загострення 1-2 рази на рік, виживаність складала 60-70 %.[14].
Мета дослідження: вивчити роль бактеріальних збудників у виникненні загострення хронічного обструктивного захворювання легень та оптимізувати діагностичні і лікувальні заходи щодо хворих військовослужбовців з цією патологією.
Основні завдання дослідження:
Вивчити причини та структуру загострень ХОЗЛ в залежності від стадії захворювання.
2. Виявити етіологічні збудники загострення ХОЗЛ за допомогою бактеріологічного дослідження мокротиння та визначити їх чутливість до антибактеріальних препаратів.
3. Вивчити частоту виникнення загострень ХОЗЛ, викликаних атиповими збудниками.
4.Вивчити кінцеві результати комплексної терапії у хворих на інфекційне загострення ХОЗЛ.
Об’єкт дослідження: пенсіонери МОУ, які хворіють на інфекційне загострення хронічного обструктивного захворювання легень.
Предмет дослідження: причини та структура загострень у хворих на ХОЗЛ в залежності від стадії захворювання; спектр бактеріальних патогенів загострення ХОЗЛ у військовослужбовців; клініко-лабораторні ефекти лікування інфекційного загострення ХОЗЛ.
Методи дослідження: У роботі для оцінки клінічних проявів загострення ХОЗЛ була використана формалізована система базових клінічних показників (Савченко В. М., 2001), проведені анкетування хворих та аналіз медичної документації, спірометрія, мікробіологічне дослідження мокротиння з визначенням чутливості виділених патогенів до антибактеріальних препаратів,
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше у хворих військовослужбовців пенсіонерів МОУ на ХОЗЛ проаналізовано залежність причин та типів загострення за Anthonisen (1987) від стадії захворювання.
Вивчено спектр збудників загострення ХОЗЛ у військовослужбовців пенсіонерів МОУ, визначена їх чутливість до антибактеріальних препаратів.
Виявлена резистентність більшості мікроорганізмів переважно до природних і напівсинтетичних пеніцилінів (H. influenzae і S. pneumoniae в 5,8-8,3 % випадків, інших бактерій – в 50,0-87,5 %), а також до левоміцетину (5,8-50,0%) при збереженні чутливості бактерій, як правило, до інших антибіотиків.
Проведена оцінка бактеріологічних методів досліджень, визначений комплекс досліджень, необхідних для етіологічної діагностики інфекційного загострення ХОЗЛ.
Практичне значення одержаних результатів. За результатами проведеного клінічного дослідження у хворих на ХОЗЛ виявлена залежність причин загострення від стадії ХОЗЛ, що необхідно враховувати при розробці заходів вторинної профілактики. Визначені найбільш поширені збудники загострення ХОЗЛ та вивчена їх чутливість до АБП.
Матеріали і методи дослідження. Був проведений ретроспективний аналіз 72 історій хвороб пенсіонерів МОУ чоловічої статі віком від 43 до 88 років (середній вік – 71,1 ± 1,20 років) зі стажем захворювання від 2 до 18 років (у середньому – 7,85 ± 0,51 років). Всі вони перебували на стаціонарному лікуванні у пульмонологічному відділенні ГВМКЦ «ГВКГ» в період 2006-2007, 2011-2015 рр. з діагнозом: ХОЗЛ, інфекційне загострення.
Для досягнення поставленої мети ми оцінювали:
1) ступінь тяжкості ХОЗЛ;
2) анамнез життя пацієнтів (перенесені захворювання, наявність супутньої патології);
3) результати лабораторних та інструментальних методів дослідження;
4) базисне та етіотропне лікування.
Діагноз і стадія ХОЗЛ встановлювалися згідно з критеріями та рекомендаціями наказу МОЗ № 555 від 27 червня 2013 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень». Для отримання достовірних статистичних даних всі хворі з інфекційним загостренням ХОЗЛ були поділені на 4 групи, в залежності від ступеню тяжкості ХОЗЛ.
Критерями включення в дослідження пацієнтів була наявність інфекційного загострення ХОЗЛ, визначена на основі даних клініки, рентгенівського дослідження ОГК, функції зовнішньго дихання, з оцінкою показників після проби з бронходилятаторами (рівень ОФВ₁, ФЖЕЛ та співвідношення ОФВ₁/ФЖЕЛ) за міжнародними стандартами якості тамрекомендаціями вітчизняних вчених[43, 44]. Супутня патологія виявлялась і була підтверджена на ЕКГ, ЕХО – КГ, ФГДС дослідження УЗД нирок і консультацію спеціалістів.
Критеріями виключення історій хвороб із розбору була наявність клініко – рентгенологічних ознак легеневої інфільтрації, ателектазу легень або ексудату у плевральну порожнину під час госпіталізації.
Для виявлення етіологічної структури інфекційного загострення ХОЗЛ використовувались данні бактеріологічного дослідження мокротиння, яке включало кількісне виявлення збудника та його чутливість до антибактеріальних препаратів (Наказ МОЗ СРСР №535 від 22.04.1985 р.)
Функцію зовнішнього дихання (ФЗД) у хворих на ХОЗЛ досліджували за допомогою комп'ютерного спірографічного комплексу «Spirolab» MIR S/N 103047. Використовували такі показники ФЗД як форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ), ОФВ1, співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ.
ХОЗЛ І ст. діагностовано у 18 хворих віком від 43 до 86 років, середній вік склав (70,11 ± 2,76) років, середня тривалість захворювання – (4,8 ± 0,7) роки; ХОЗЛ ІІ ст. встановлено 24 хворим від 48 до 83 років, середній вік – (70,04 ± 1,94) років, стаж захворювання – (5,91 ± 0,65) років; ХОЗЛ ІІІ ст. встановлено 19 пацієнтам віком від 58 до 83 років, середній вік склав 74,36 ± 1,72 роки, середня тривалість захворювання – 10,68 ± 0,82 років; ХОЗЛ IV ст. спостерігалося у 11 хворих від 45 до 88 років, середній вік склав 69,36 ± 3,89 років, середня тривалість захворювання – 12,09 ± 0,88 років. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб. Порівнювальні групи були максимально ідентичні за віковою, статевою структурою і соціальною належністю.
У досліджуваних групах хворих пенсіонерів МОУ середня кількість ліжкоднів становила - 12,03±0,6 (табл. 2.1). У 60% відсотків хворих спостерігалося підвищення температури тіла, яка в середньому склала (37,8 ± 0,08) градусів цельсія. Загальна слабкість та кашель з виділенням слизово – гнійного мокротиння спостерігались у всіх хворих. Найбільший лейкоцитоз спостерігався у хворих другої (11,0 ± 1,02)х 109/л та четвертої груп (12,4 ± 0,55)х 109/л.
Таблиця 2.1
