Оценка состояния пациента, выявление проблем.
Действительные проблемы: физиоятрогения, психоэмоциональный дискомфорт и другие выявленные при сестринском обследовании пациента.
Потенциальные проблемы: ВБИ, лекарственная аллергия.
Оснащение: средства индивидуальной защиты, ёмкости с дез. растворами, пилочки для вскрытия ампул,стерильный шприц однократного применения (1-10 мл) с иглами для инъекций длиной 15 мм, сечением 0,4 мм и иглой для набора лекарственного средства, антисептический раствор, мягкий стерильный материал, флакон с пенициллином 1000000 ед, ампулы с 0,01%-ым раствором гистамина, флакон с 0,9 % раствором натрия хлорида, 3 завальцованных флакона из под пенициллина (такого же антибиотика), противошоковый набор, тонометр, часы с секундной стрелкой, стерильные шпатели, стерильные скарификаторы.
ПОДЪЯЗЫЧНАЯ ПРОБА
| № | ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| 1.1. | Установить доброжелательные отношения, объяснить цель и ход процедуры, уточнить информированность о данном лекарственном средстве, получить согласие на проведение пробы. | Обеспечение четкости и эффективности процедуры. |
| 2. | Снять все предметы с рук (кольца, часы).Провести гигиеническую антисептику рук, надеть: фартук; перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 3. | Подготовить манипуляционный столик к работе. Подготовить к работе флакон с пенициллином: сверив название, дозировку с листом назначений, срок годности, целостность флакона. Лекарственные средства с текущим сроком годности, с повреждениями ампул, флаконов, изменениями внешнего вида лекарственных средств использованию не подлежат. | Обеспечение инфекционной безопасности Исключить ошибочное введение лекарственных средств. Предупреждение осложнений связанных с нарушением стерильности и недоброкачественных лекарственных средств. |
| 4. | Взять 2 стерильных шарика с антисептиком, обработать металлические обкатки и 1/3 флакона с пенициллином и 0,9% раствором натрия хлорида. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 5. | Вскрыть металлические крышечки флаконов продезинфицированными ножницами, 3 и 4 стерильными шариками, смоченными антисептиком, обработать резиновые пробки флаконов. | |
| 6. | На этикетке флакона с 0,9% раствором натрия хлорида поставить дату, время вскрытия и подпись медсестры. | |
| 7. | Проверить срок годности шприца, целостность упаковки. Вскрыть упаковку шприца, собрать его. Проверить проходимость иглы. | |
| 8. | Набрать в шприц 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вести его во флакон с пенициллином. | |
| 9. | Отсоединить шприц, не вынимая иглы из флакона. Осторожно перемешать содержимое флакона до полного растворения. | Обеспечение однородности лекарственного средства. |
| 10. | Усадить больного измерить артериальное давление, произвести подсчет пульса и повернув его к источнику света, осмотреть с помощью шпателя слизистую оболочку полости рта, мягкого неба, зева (до и после пробы) | Для оценки результата пробы |
| 11. | Шпатель замочить в дез. раствор. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 12. | Проверить шприц емкостью 1.0 мл на герметичность упаковки, срок годности | |
| ОСНОВНОЙ ЭТАП | ||
| 2.1. | 1Стерильным шприцем емкостью 1,0 мл набрать 0,1 мл растворенного антибиотика. | |
| 3.2. | 2Отсоединить иглу руками и поместить её в емкость с дез. раствором. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 4.3. | Препарат нанести на слизистую оболочку подъязычной области. Наблюдать 20 – 30 минут. | Условия проведения пробы |
| 5.4. | Оценка результата. Критерии положительной реакции: местная реакция слизистой оболочки подъязычная области, мягкого неба или губ в виде гиперемии, отека, зуда. Общая реакция: снижение артериального давления более чем на 20 мм. рт. ст., учащение пульса более, чем на 15 уд/мин. Может быть зуд, крапивница, бронхоспазм, ринит, конъюнктивит. (В любом из этих случаях немедленно прополоскать полость рта холодной водой. Дальнейшие пробы прекратить!). | |
| ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| 1. | Произвести дезинфекцию использованного оснащения. | Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарно-эпидемическому режиму |
| 2. | Снять перчатки, поместить в дезраствор | Соблюдение правил инфекционной безопасности. |
| 3. | Гигиеническая антисептика рук. | Соблюдение личной гигиены. |
| 4. | Сделать запись о выполнении манипуляции в журнале учёта процедур. | Обеспечение преемственности плана сестринского ухода. |
| 5. | Провести оценку эффективности сестринского вмешательства | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
КОЖНЫЕ ТЕСТЫ (КАПЕЛЬНАЯ ПРОБА).
| № | ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| 1. | Установить доброжелательные отношения, объяснить цель и ход процедуры, уточнить информированность о данном лекарственном средстве, получить согласие на проведение пробы. | Обеспечение четкости и эффективности процедуры. |
| 2. | Снять все предметы с рук (кольца, часы). Провести гигиеническую антисептику рук, надеть: фартук; перчатки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 3. | Подготовить манипуляционный столик к работе. Подготовить к работе флакон с пенициллином: сверив название, дозировку с листом назначений, срок годности, целостность флакона. Лекарственные средства с текущим сроком годности, с повреждениями ампул, флаконов, изменениями внешнего вида лекарственных средств использованию не подлежат. | Обеспечение инфекционной безопасности Исключить ошибочное введение лекарственных средств. Предупреждение осложнений связанных с нарушением стерильности и недоброкачественных лекарственных средств. |
| 4. | Взять 2 стерильных шарика с антисептиком, обработать металлические обкатки и 1/3 флакона с пенициллином и 0,9% раствором натрия хлорида. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 5. | Вскрыть металлические крышечки флаконов продезинфицированными ножницами, 3 и 4 стерильными шариками, смоченными антисептиком, обработать резиновые пробки флаконов. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 6. | На этикетке флакона с 0,9% раствором натрия хлорида поставить дату, время вскрытия и подпись медсестры. | |
| 7. | Проверить срок годности шприца, целостность упаковки. Вскрыть упаковку шприца, собрать его. Проверить проходимость иглы. | |
| 8. | Набрать в шприц 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вести его во флакон с пенициллином. | |
| 9. | Отсоединить шприц, не вынимая иглы из флакона. Осторожно перемешать содержимое флакона до полного растворения. | Обеспечение однородности лекарственного средства. |
| 10. | Усадить больного измерить артериальное давление, произвести подсчет пульса и повернув его к источнику света, осмотреть с помощью шпателя слизистую оболочку полости рта, мягкого неба, зева (до и после пробы) | Для оценки результата пробы |
| 11. | Шпатель замочить в дез. раствор. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 12. | Для выполнения кожных проб на пенициллин необходимо три дополнительных флакона (или два для других антибиотиков). Обработать шариком с антисептиком пробки всех флаконов. Собрать стерильный шприц емкостью 10 мл и присоединить иглу. Набрать в этот шприц 1 мл растворенного в первом флаконе антибиотика и ввести его во второй флакон (иглу оставить в этом же флаконе). Из флакона с физиологическим раствором набрать 9 мл и ввести во второй флакон (второе разведение). Из второго флакона взять 1 мл растворенного антибиотика и ввести его в третий флакон и добавить 9 мл растворителя (третье разведение). Для пенициллина то же проделать с четвертым флаконом (четвертое разведение). Иглу оставить в четвертом флаконе. | Обеспечение инфекционной безопасности Условие правильности проведения пробы |
| ОСНОВНОЙ ЭТАП | ||
| 13. | .Кожу внутренней поверхности предплечья и протирают 700 спиртом и дают ей просохнуть. Последовательно, отступив 5 см от локтевого сгиба, наносят с интервалом 4-5 см каплю 0,01%-го раствора гистамина, каплю 0,9% раствора натрия хлорида (или воды для инъекции) и каплю испытуемого растворенного антибиотика. В местах нанесения гистамина и 0,9% раствора натрия хлорида, отдельными скарификаторами нанести по две скарификации (бескровные, поверхностные) длиной до 5 мм. Через 20 – 30 минут каждую каплю промокают отдельным стерильным шариком и читают результат (оценка результата проводится врачом). Критерии положительной пробы (для всех кожных тестов): гиперемия, зуд, местный отек в зоне нанесения препарата при положительном (таком же) ответе на гистамин и отрицательном на контрольную жидкость. Если реакция на гистамин отрицательная – проба не достоверна. Если гиперемия, зуд, местный отек появились в месте нанесения физиологического раствора – проба ложноположительная. | Обеспечение инфекционной безопасности Условие правильности проведения пробы |
| ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| .Произвести дезинфекцию использованного оснащения. | Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарноэпидемическому режиму. | |
| Снять перчатки, поместить в дезраствор | Соблюдение правил инфекционной безопасности. | |
| Гигиеническая антисептика рук. | Соблюдение личной гигиены. | |
| Сделать запись о выполнении манипуляции в журнале учёта процедур. | Обеспечение преемственности плана сестринского ухода. | |
| Провести оценку эффективности сестринского вмешательства. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
КОЖНЫЕ ТЕСТЫ (СКАРИФИКАЦИОННАЯ ПРОБА)
| № | ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| 1. | Установить доброжелательные отношения, объяснить цель и ход процедуры, уточнить информированность о данном лекарственном средстве, получить согласие на проведение пробы. | Обеспечение четкости и эффективности процедуры. |
| 2. | Снять все предметы с рук (кольца, часы). Провести гигиеническую антисептику рук, надеть: фартук; перчатки; | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 3. | Подготовить манипуляционный столик к работе. Подготовить к работе флакон с пенициллином: сверив название, дозировку с листом назначений, срок годности, целостность флакона. Лекарственные средства с текущим сроком годности, с повреждениями ампул, флаконов, изменениями внешнего вида лекарственных средств использованию не подлежат. | Обеспечение инфекционной безопасности Исключить ошибочное введение лекарственных средств. Предупреждение осложнений связанных с нарушением стерильности и недоброкачественных лекарственных средств. |
| 4. | Взять 2 стерильных шарика с антисептиком, обработать металлические обкатки и 1/3 флакона с пенициллином и 0,9% раствором натрия хлорида. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 5. | Вскрыть металлические крышечки флаконов продезинфицированными ножницами, 3 и 4 стерильными шариками, смоченными антисептиком, обработать резиновые пробки флаконов. | |
| 6. | На этикетке флакона с 0,9% раствором натрия хлорида поставить дату, время вскрытия и подпись медсестры. | |
| 7. | Проверить срок годности шприца, целостность упаковки. Вскрыть упаковку шприца, собрать его. Проверить проходимость иглы. | |
| 8. | Набрать в шприц 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вести его во флакон с пенициллином. | |
| 9.. | Отсоединить шприц, не вынимая иглы из флакона. Осторожно перемешать содержимое флакона до полного растворения. | Обеспечение однородности лекарственного средства. |
| 10. | Усадить больного измерить артериальное давление, произвести подсчет пульса и повернув его к источнику света, осмотреть с помощью шпателя слизистую оболочку полости рта, мягкого неба, зева (до и после пробы). | Для оценки результата пробы |
| 11. | Шпатель замочить в дез. раствор. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 12. | Для выполнения кожных проб на пенициллин необходимо три дополнительных флакона (или два для других антибиотиков).Обработать шариком с антисептиком пробки всех флаконов. Собрать стерильный шприц емкостью 10 мл и присоединить иглу. Набрать в этот шприц 1 мл растворенного в первом флаконе антибиотика и ввести его во второй флакон (иглу оставить в этом же флаконе). Из флакона с физиологическим раствором набрать 9 мл и ввести во второй флакон (второе разведение). Из второго флакона взять 1 мл растворенного антибиотика и ввести его в третий флакон и добавить 9 мл растворителя (третье разведение). Для пенициллина то же проделать с четвертым флаконом (четвертое разведение). Иглу оставить в четвертом флаконе | Обеспечение инфекционной безопасности Условие правильности проведения пробы |
| ОСНОВНОЙ ЭТАП | ||
| 1. | .Кожу внутренней поверхности предплечья и протирают 700 спиртом и дают ей просохнуть. Последовательно, отступив 5 см от локтевого сгиба, наносят с интервалом 4-5 см каплю 0,01%-го раствора гистамина, каплю 0,9% раствора натрия хлорида (или воды для инъекции) и каплю испытуемого растворенного антибиотика. 3.Обхватить левой рукой предплечье больного с тыльной стороны. 4.Сквозь каждую каплю отдельным скарификатором нанести по две скарификации (бескровные, поверхностные) длиной до 5 мм. 5.Через 20 – 30 минут каждую каплю промокают отдельным стерильным шариком и читают результат (оценка результата проводится врачом). | Обеспечение инфекционной безопасности Условие правильности проведения пробы |
| ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | ||
| Произвести дезинфекцию использованного оснащения. | Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарно-эпидемическому режиму. | |
| Снять перчатки, поместить в дез.раствор | Соблюдение правил инфекционной безопасности. | |
| Гигиеническая антисептика рук. | Соблюдение личной гигиены. | |
| Сделать запись о выполнении манипуляции в журнале учёта процедур. | Обеспечение преемственности плана сестринского ухода. | |
| Провести оценку эффективности сестринского вмешательства. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
КОЖНЫЕ ТЕСТЫ (ВНУТРИКОЖНАЯ ПРОБА)
| № | ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ | |
| ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | |||
| 1. | Установить доброжелательные отношения, объяснить цель и ход процедуры, уточнить информированность о данном лекарственном средстве, получить согласие на проведение пробы. | Обеспечение права пациента на информацию и его участия в процедуре. | |
| 2. | Снять все предметы с рук (кольца, часы). | Обеспечение личной безопасности | |
| 3. | Провести гигиеническую антисептику рук, надеть: фартук; перчатки. | Профилактика ВБИ. | |
| 4. | Подготовить манипуляционный столик к работе. Выставить стерильное оборудование, проверить пригодность к использованию. | Обеспечение стерильности. | |
| Развернуть пинцет из крафт-пакета, предварительно поставив дату вскрытия и подпись вскрывавшего. | Контроль сроков использования и стерильности инструментария. | ||
| 6. | Открыть бикс, проверить индикатор, достать мягкий материал (ватные шарики), отметить дату, время, подпись медсестры. Раскрыть и поставить в штанглаз мягкий материал | Контроль сроков использования мягкого материала. | |
| 7. | Подготовить к работе флакон с пенициллином: сверив название, дозировку с листом назначений, срок годности, целостность флакона. | Исключение ошибочного введения препарата и нарушение сроков реализации. | |
| 8. | Взять 2 стерильных шарика с антисептиком, обработать металлические обкатки и 1/3 флакона с пенициллином и 0,9% раствором натрия хлорида. | Соблюдение стерильности.. | |
| 9. | Вскрыть металлические крышечки флаконов продезинфицированными ножницами, 3 и 4 стерильными шариками, смоченными антисептиком, обработать резиновые пробки флаконов. | ||
| 10. | На этикетке флакона с 0,9% раствором натрия хлорида поставить дату, время вскрытия и подпись медсестры. | Контроль сроков использования лекарственных препаратов. | |
| 11. | Проверить срок годности шприца, целостность упаковки. Вскрыть упаковку шприца, собрать его. Проверить проходимость иглы, не снимая колпачка. | Обеспечение стерильности. Условие выполнения манипуляции. | |
| 12. | Набрать в шприц 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вести его во флакон с пенициллином. Отсоединить шприц, не вынимая иглы из флакона. Осторожно перемешать содержимое флакона до полного растворения. | Условие выполнения манипуляции. | |
| 13. | Усадить пациента измерить артериальное давление, произвести подсчет пульса и повернув его к источнику света, осмотреть с помощью шпателя слизистую оболочку полости рта, мягкого неба, зева (до и после пробы). | Для оценивания результата пробы. | |
| 14. | Для выполнения кожных проб на пенициллин необходимо три дополнительных флакона (или два для других антибиотиков). Обработать шариком с антисептиком пробки всех флаконов. | Соблюдение стерильности. | |
| 15. | Проверить срок годности шприца (10 мл), целостность упаковки. Вскрыть упаковку шприца, собрать его. Проверить проходимость иглы, не снимая колпачка. | Обеспечение стерильности. Условие выполнения манипуляции. | |
| 16. | Набрать в этот шприц 1 мл растворенного в первом флаконе антибиотика и ввести его во второй флакон (иглу оставить в этом же флаконе). .Из флакона с физиологическим раствором набрать 9 мл и ввести во второй флакон (второе разведение). Из второго флакона взять 1 мл растворенного антибиотика и ввести его в третий флакон и добавить 9 мл растворителя (третье разведение). Для пенициллина то же проделать с четвертым флаконом (четвертое разведение). Иглу оставить в четвертом флаконе | Условие проведения пробы. | |
| 17. | Собрать стерильный шприц ёмкостью 1 мл, набрать из последнего флакона 0,2 мл, сменить иглу и, не снимая колпачка, вытеснить 0,1 мл раствора лекарственного вещества. Шприц с иглой положить в упаковку. | Обеспечение стерильности. Условие выполнения манипуляции. | |
| 18. | Усадить или уложить пациента. | Создание комфортного состояния, снятие напряжения. | |
| 19. | Обработать руки антисептиком согласно инструкции. | Обеспечение инфекционной безопасности. | |
| 20. | Взять стерильным пинцетом 1 стерильный ватный шарик, смочить его антисептиком, обработать место инъекции: одной стороной - широко, другой – узко. Подождать подсыхания антисептика. | Обеззараживание инъекционного поля. Условие выполнения манипуляции. | |
| ОСНОВНОЙ ЭТАП | |||
| 1. | Взять шприц в правую руку, указательный палец положить на канюлю иглы, остальными обхватить цилиндр сверху, 5-ый палец положить на поршень шприца. Снять колпачок с иглы. | Условие выполнения манипуляции. | |
| 2. | Левой рукой, обхватив предплечье с тыльной поверхности, натянуть кожу в месте инъекции. | Соблюдение техники выполнения манипуляции | |
| 3. | Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, осторожно ввести её на длину среза параллельно коже под эпидермис. | ||
| 4. | Зафиксировать положение иглы, поместив большой палец левой руки на канюлю иглы. | ||
| 5. | Ввести препарат, надавливая на поршень первым пальцем правой руки. При правильно выполненной инъекции должна образоваться папула в виде "лимонной корочки". | ||
| 6. | Извлечь, иглу не меняя положения шприца. При необходимости на место инъекции положить сухой стерильный шарик, не надавливая на папулу. | ||
| ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП | |||
| 1. | Продезинфицировать использованное оснащение. | Обеспечение инфекционной безопасности. | |
| 2. | Обработать дезинфектантом фартук, манипуляционный стол, кушетку и другие рабочие поверхности. | ||
| 3. | Снять с себя перчатки, замочить в дезраствор согласно инструкции. | ||
| 4. | Провести гигиеническую антисептику рук. | Соблюдение личной гигиены. | |
| 5. | Оценку результатов пробы проводит врач через 20 минут. | Выявление чувствительности к антибиотику. | |
| 6. | Сделать отметку о выполнении манипуляции в стационарной или амбулаторной карте пациента. | Обеспечение преемственности плана сестринского ухода. | |
| 7. | Провести оценку эффективности сестринского вмешательства. | Обеспечение преемственности плана сестринского ухода. | |
