ВВЕДЕНИЕ
Согласно DSM-III-R, это резидуальная диагностическая категория для расстройств контроля над своими импульсами, не классифицируемых в других категориях (например, злоупотребление психоактивными веществами или парафилии). Больные с расстройством контроля над своими импульсами характеризуются следующим: 1) они не могут сопротивляться импульсам, побуждениям или искушениям, совершить какое-либо действие, приносящее вред им самим или окружающим, они могут сознательно сопротивляться или не сопротивляться импульсам, иногда планируют или не планируют действие; 2) перед совершением действия они испытывают нарастающее чувство напряжения или активации; 3) во время совершения действия они ощущают либо радость удовлетворенного желания, либо облегчение. Действие является эго-синтонным в том, что оно согласуется с сиюминутным, осознанным желанием субъекта. Сразу же после этого действия больные иногда чувствуют, но иногда и не чувствуют искреннее раскаяние, самообвинение или вину.
Имеется 5 специфических категорий этого расстройства: расстройство в виде периодического возбуждения, клептомания, патологическая игра, пиромания и трихотилломания. Существует также диагноз расстройства контроля над своими импульсами, нигде более не классифицируемого (ДНО), для обозначения расстройства контроля над своими импульсами, не отвечающими критериям других расстройств.
ЭТИОЛОГИЯ
Причина расстройства контроля над своими импульсами неизвестна. Предполагается, что это расстройство обусловлено взаимодействием психодинамических, биологических и психосоциальных факторов. При всех категориях импульсных расстройств совершается действие, которое наносит вред лицу, совершающему его, или другим. Все расстройства импульсного контроля имеют один и тот же источник напряжения, т. е. побуждение со стороны либидо и агрессивные инстинктивные побуждения и сходные периодические нарушения в виде защиты эго против этого напряжения. Фрейд рассматривал расстройства контроля над импульсами в терминах принципов удовольствия и принципов реальности.
Импульс представляет собой предрасположенность к такому действию, которое повышает напряжение, обусловленное вскипанием инстинктивных побуждений или снижением эго-защиты против них. Импульс часто характеризуется такими свойствами, как поспешность, необдуманность и порывистость.
Обычно имеет место компромисс побуждений, борьба мотивов между удовлетворением потребности в удовольствии и наказанием. Например, поимка клептомана или пиромана; арест или избиение агрессивной личности; позор, которому подвергается патологический игрок, или его денежные затруднения в связи с долгами. Это только кажется, как будто бы больной свободен в своих действиях, связанных с импульсом, поскольку его или ее супер-эго будет подвергнуто суду, часто причем даже в прямом смысле слова. После эксплозивного импульса убийства агрессор часто выполняет суицидальный импульс. Как показывают повторные эпизодические импульсы, знание о прошлой вине и боли может явиться подкреплением такого поведения. Действительно, в некоторых случаях потребность в наказании предшествует импульсу.
Психодинамические особенности у разных личностей, которым ставится диагноз импульсного расстройства, варьируют, даже если у них обнаруживаются одинаковые симптомы. Fenichel предполагал, что импульсивные действия являются защитой от опасности, включая депрессию, и вызывают патологическое сексуальное или агрессивное удовлетворение. Такие действия в меньшей степени направлены на достижение цели, чем на освобождение от напряжения, т. е. получение удовольствия менее важно, чем прерывание боли. Некоторые психоаналитики, подчеркивают важность фиксации на оральной фазе развития. Эти больные пытаются справиться с тревожностью, чувством вины, депрессией и другими болезненными аффектами совершаемых действий, но такие действия, направленные на достижение облегчения, редко приносят его, даже временно.
Многие современные авторы считают возможным участие органического фактора в генезе этих расстройств; особенно это касается больных, применяющих насилие. Эксперименты показывают, что с импульсным и агрессивным поведением связаны специфические мозговые области, такие как лимбическая система, тогда как другие области связаны с торможением такого поведения. Некоторые гормоны, особенно тестостерон, также связаны с применением насилия и агрессивным поведением. В некоторых сообщениях имеются данные о связи между эпилепсией височной доли и определенными видами агрессивного поведения, а также
-567-
между наличием у больных в прошлом травмы головы, тяжелого соматического заболевания и других потенциальных предшественников органического заболевания мозга. Высказано предположение, что среди лиц, склонных к применению насилия, церебральные нарушения встречаются значительно чаще, чем считалось раньше. Данные, полученные за последнее время, свидетельствуют о наличии частого перехода расстройств контроля над импульсами во взрослый период жизни у лиц, которые рассматривались как страдающие легкой недостаточностью функции мозга в детстве. Врожденная или приобретенная умственная недостаточность, эпилепсия и даже обратимые нарушения деятельности мозга являются факторами, предрасполагающими к нарушению импульсного контроля.
Хорошо известно, что эго-защита сильно разрушается при временных органических расстройствах, вызванных алкоголем и другими веществами. Воровство и поджоги «для потехи», игра и настоящее применение физического насилия являются типичными антисоциальными действиями, совершаемыми лицами, находящимися в состоянии интоксикации.
При некоторых расстройствах импульсивного контроля эго-защита подавляется без патологических проявлений со стороны нервной системы. Утомляемость, бесконечное воздействие раздражителей и психическая травма понижают сопротивление и временно ослабляют эго-контроль.
Некоторые исследователи подчеркивают важность таких психосоциальных аспектов, как события в раннем детстве. Нарушение идентификации и родительской роли у родителей, которые сами испытывали трудности в отношении контроля за своими импульсами, также играет значительную роль. Кроме того, оказывают плохое влияние такие факторы, как применение насилия дома, злоупотребление алкоголем, сексуальная неразборчивость и антисоциальные установки родителей.
