Исследование психического статуса. При шизофрении

Общее описание. Больной может быть разговорчивым, может принимать причудливые позы, его поведение иногда бывает враждебным вплоть до того, что он применяет насилие, очевидно, под влиянием галлюцинации. Термином «кататоническое возбуждение» обозначают состояние, характеризующееся высокой, но чрезвычайно дезорганизованной активностью. Это состояние до крайности противоположно кататоническому ступору, который часто называется просто кататонией; больной, находящийся в состоянии кататонии, кажется совсем безжизненным; иногда у него наблюдаются такие симптомы, как немота, негативизм или автоматическая подчиняемость. Типичным для кататонии симптомом является восковая гибкость,.но в настоящее время этот симптом встречается редко. У большинства больных часто встречаются умеренно выраженные социальный аутизм и эгоцентричность, нарушение спонтанности речи или движений и отсутствие целенаправленного поведения. Другими патологическими проявлениями, наблюдающимися у этих больных, являются странные неуклюжие движения или скованность телодвижений, несоблюдение принятых в обществе норм поведения (отказ от купания, пачкание своими испражнениями, различные тики, стереотипия или манерность или в некоторых случаях эхопраксия).

Некоторые врачи описывают странное интуитивное ощущение, что они не могут установить эмоциональный контакт с больным («praecox feeling»). Хотя это ощущение знакомо опытным психиатрам, еще нет данных о том, что оно является важным или надежным критерием для постановки диагноза шизофрении.

Настроение, чувства и аффект. Наиболее распространенным аффективным расстройством при шизофрении является снижение выраженности эмоциональных реакций или даже ангедония; иногда наблюдаются внешние интенсивно.выраженные неадекватные эмоции крайней степени ярости, веселости или тревоги. Наличие аффективного снижения или уплощенности может быть результатом самой болезни, но может возникнуть из-за побочных действий типа паркинсонизма, наблюдающихся при лечении антипсихотическими препаратами. Больной может испытывать ликующее чувство всемогущества, религиозного экстаза или ужаса при отделении своей души от тела, или же чрезвычайной тревоги по поводу разрушения вселенной. Ощущения, имеющие несколько другой нюанс, включают растерянность, страх, чувство изоляции от окружающих и непреодолимой амбивалентности.

Нарушения восприятия. Галлюцинации при шизофрении могут возникать в одной из пяти сенсорных модальностей. Для больных шизофренией наиболее типичны слуховые галлюцинации; больные жалуются на то, что слышат один или несколько голосов, которые пугают их, обзывают неприличными словами, обвиняют или оскорбляют. Зрительные галлюцинации наблюдаются менее часто, но тоже нередко. Иногда имеют место тактильные, обонятельные или вкусовые галлюцинации, но если они обнаруживаются, Врач должен как можно тщательнее исследовать больного, чтобы исключить органическое заболевание головного мозга. Больные шизофренией могут испытывать сенестетические галлюцинации (ощущение, что какие-то органы тела повреждены без указания на наличие хоть сколько-нибудь реальной причины, например, больной ощущает горение своего мозга или толчки в кровеносных сосудах, или испытывает режущее ощущение в костном мозге).

-249-

У больного шизофренией могут также быть иллюзии, и отличить иллюзии от галлюцинаций часто является сложной проблемой.

Процесс мышления. Расстройства мышления, не связанные с нарушением перцепции, могут быть подразделены на нарушения содержания, формы и процесса мышления. Бред представляет собой расстройство, более определенно связанное с нарушением содержания мышления. Бред при шизофрении может быть самым разнообразным — преследования, грандиозности, религиозный или соматический. Больной иногда считает, что какое-то существо извне оказывает влияние на его мысли или поведение, или, напротив, что он сам контролирует внешние события каким-либо причудливым образом (например, заставляя солнце подниматься или садиться, или предотвращая землетрясения). Больной может быть страстно и всепоглощающе увлечен понятными только некоторым посвященным лицам абстрактными, символическими, психологическими или философскими идеями. Иногда больной высказывает крайне опасные для жизни, по его утверждению, соматические жалобы, которые, однако, носят слишком причудливый характер и не имеют убедительных оснований.

Фраза «утрата границ эго» описывает отсутствие у больного отчетливого ощущения того, где начинается его собственное тело, ум и где они кончаются, и где все это у других одушевленных и неодушевленных предметов. Например, больной высказывает идеи отношения, что другие люди, телевизионные передачи, газеты имеют к нему какое-то отношение. Иногда больной чувствует, что он сливается с внешними предметами, например, с деревом или другим лицом, или что он расщеплен. Такого рода симптомы сопоставимы с тем, что некоторые больные шизофренией сомневаются, к какому полу они принадлежат и какова их сексуальная ориентация. Однако не следует путать эти симптомы с трансвестизмом, транссексуальностью или гомосексуализмом.

Расстройства формы мышления можно объективно установить на основе устной и письменной речи больного. Эти расстройства включают неадекватные ассоциации, катастрофическое разрушение речи, бессвязность, тангенциальность, обстоятельность, неологизмы, эхолалии, вербигерацию, словесную окрошку и мутизм. Хотя неадекватные (облегченные) ассоциации считались патогномоничными для шизофрении, этот симптом часто наблюдается при маниакальном состоянии. Отличить облегченные ассоциации от тангенциальности бывает трудно даже для опытного клинициста.

Расстройство процесса мышления касается того, как построены мысли и фразы. Исследователь делает выводы о наличии или отсутствии расстройства на основе того, что и как больной говорит, пишет или рисует. Возможно также определить степень поражения процесса мышления больного, наблюдая за его поведением, особенно за выполнением поручаемых ему отдельных заданий, которое можно наблюдать в процессе трудотерапии. Расстройства мышления включают скачку мыслей, остановку или «блокирование» процесса мышления, нарушение внимания, обеднение содержания мышления и речи, снижение памяти, нарушение способности к абстрагированию, персеверации, неадекватные ассоциации (например, тождественные утверждения, ассоциации, формируемые по аналогичному звучанию), избыточность, наличие нелогичных идей, неотчетливость или обстоятельность мышления и речи.

Более новой и полезной системой для описания клинических нарушений мышления является разделение их на негативные и позитивные симптомы—иногда их называют дефицитарными и продуктивными симптомами соответственно. Дефицитарные симптомы включают аффективное уплощение или притупление, обедненность речи или содержания речевой продукции, блокирование, небрежность, недостаточность мотивации, ангедонию, социальную изоляцию, когнитивные нарушения и дефекты внимания. Позитивные симптомы включают облегченные (необоснованные) ассоциации, причудливое поведение, галлюцинации и повышенную речевую продукцию.

Контроль над импульсивностью, суициды и гомициды. Больные, страдающие шизофренией, могут находиться в состоянии ажитации и в острой стадии заболевания иногда совершают импульсивные поступки. Кроме того, они часто пренебрегают принятыми в обществе нормами поведения, например, могут захватить сигареты, принадлежащие другому больному, вдруг переключить телевизионную программу, бросить пищу на пол. Часть импульсивных поступков, включая попытки суицида и гомицида, совершается в ответ на императивные галлюцинации, заставляющие больного действовать соответственно им.

Примерно 50% больных шизофренией совершают суицидальные попытки и 10% из них оказываются завершенными. Склонность к Совершению суицидов усиливается при наличии ощущения абсолютной пустоты, депрессии, желания избежать невыносимых душевных переживаний или слуховых галлюцинаций, приказывающих больному убить самого себя. Факторы риска в отношении суицидов следующие: осознание больным своего заболевания, образование, полученное в высшем учебном заведении, мужской пол, молодой возраст, большое число обострений и ремиссий, изменение течения заболевания, улучшение после рецидива, депрессии и длительного пребывания в больнице, чрезвычайно высокое честолюбие, наличие предшествующих суицидальных попыток на ранних стадиях заболевания и проживание в одиночестве.

В настоящее время считается, что склонность к совершению убийств (гомициду) среди больных встречается не чаще, чем среди всего населения в целом. В основе стремления к убийству у больного

-251-

шизофренией часто лежат причудливые и непредсказуемые мотивы, обусловленные бредом или галлюцинациями. Более того, некоторые больные шизофренией опасны для окружающих в больницах, поскольку склонны к применению насилия по отношению к другим. Эти особенности чаще всего объясняются тяжелым течением заболевания, наличием в анамнезе попыток к применению насилия и неправильным лечением или низкой концентрацией антипсихотических средств в сыворотке крови.

Ориентировка. Больные шизофренией обычно ориентированы в собственной личности, времени и месте. При нарушении такой ориентировки необходимо тщательно обследовать больного для исключения органического заболевания мозга. Однако некоторые больные шизофренией дают неправильные или причудливые ответы на подобные вопросы — например, «Я — Христос, вокруг — небеса, число—35-е нашей эры».

Память. Память, как отмечается в различных исследованиях психического статуса, обычно не нарушена. Однако иногда больной просто не может сосредоточиться на тестах, так что не удается получить точных сведений о характере памяти.

Понимание своего состояния и критика. Обычно больной шизофренией не осознает своего заболевания, по меньшей мере об этом складывается мнение на основании того, что он говорит о своем заболевании и какова его эмоциональная реакция на него. Степень критичности отношения к своему заболеванию у больных шизофренией бывает разной, и о ней можно судить по его поведению во время беседы с врачом и используя внешние источники информации.

Надежность. Хотя отдельные больные очень точно излагают историю своего заболевания, природа болезни такова, что необходимо проверять полученные от больного сведения, используя дополнительные источники.