Рисунок 11. Крестообразная повязка на стопу.
На голень накладывается типичная спиральная повязка с перегибами по передней поверхности голени. Направление бинтования снизу вверх. Фиксация повязки циркулярным туром ниже коленного сустава.
Коленный сустав закрывается за редким исключение повязки при выпрямленном положении конечности.
На бедро накладывается спиральная повязка с перегибами или без них. В верхней трети бедра дополнительно накладывается колосовидная повязка на таз.
Косыночные повязки.
Треугольный затылочно-лобный чепчик. Накладывается основанием на затылочную область, а вершина косынки свисает спереди в области носа. Концы обводятся и завязываются спереди после чего вершина заворачивается к верху над узлом и фиксируется булавкой.
Малая косынка на кисть представляет собой импровизированную повязку, накладываемую до получения больным квалифицированной медицинской помощи. Основное показание - термические повреждения кисти.
I этап: косынка накладывается сверху на кисть слегка косо. Основание косынки в проксимальном направлении. Вершина - над кончиками пальцев и загибается на ладонную поверхность последних. Первый палец свободен.
П этан: боковые углы косынки заворачиваются вокруг кисти и завязываются на тыле последней. При этом боковыми углами нужно прихватить все свободно висящие участки и вершину косынки.
Подвешивающаяся повязка для предплечья и кисти. Вершина треугольника должна быть обращена к локтю. Кисть - у середины основания повязки. Конец косынки, прилежащей к груди больного проводится через больное плечо и завязывается на задней поверхности шеи с противоположным концом, проведенным через здоровее плечо.
Треугольная косынка на молочную железу. Основание косынки проводится косо под грудной железой и завязывается концами на здоровом плече и задней поверхности грудной клетки. Вершина косынки, подхватывая молочную железу уходит через надплечье на заднюю поверхность грудной клетки, где и фиксируется к концам косынки. Основание косынки проводится вокруг туловища под обеими молочными железами. Вершина проводится через надплечье поврежденной стороны и фиксируется к узлу, образованному предварительно завязанными концами косынки.
Колпачок на обе ягодичные области основание косынки обводится вокруг талии и связывается на передней поверхности живота. Вершина проводится через промежность на переднюю брюшную стенку, где и фиксируется на концах косынки.
Косынка на голень предварительно располагается под конечность так, чтобы один из углов и вершина были расположены с наружной стороны конечности, а другой угол - у дистальных отделов внутренней стороны. Затем косынка туго закручивается вокруг голени и фиксируется булавками.
Косынка на всю стопу накладывается следующим образом.
I этап - стопа укладывается на косынку дистальными отделами к основанию а вершины по направлению к голени.
II этап — концы косынки дважды оборачиваются вокруг стопы и голени и связываются на передней поверхности последней, подхватывая и вершину косынки.
Колпачок на пятку может быть приготовлен из носового платка, сложенного по типу косынки. Основание треугольника проводится через середину стопы. Вершина по заднему краю пяточной области поднимается вверх на голень. Далее концы косынки проводятся вокруг противоположных сторон стопы и, обойдя вокруг дистальных отделов голени завязываются на ее передней поверхности. Свободно лежащая вершина косынки отгибается книзу и фиксируется булавкой.
Треугольная косыночная повязка на культю. Основание треугольной повязки обводится вокруг культи и завязывается на ее передней поверхности. Вершина проводится под узел и свободный конец ее свисает книзу поверх узла, где и фиксируется булавкой. Повязка хорошо удерживает перевязочный материал, но не совместима с ношением протеза.
Паховый галстук фиксирует перевязочный материал в паховой области. Середина повязки приходится на промежность. Концы обводятся вокруг бедра поврежденной стороны, перекрещиваются на латеральной поверхности его и уходят на здоровую поверхность туловища, где и фиксируются.
2. Транспортировка больных.
2.01. Транспортная иммобилизация.
Иммобилизация — обездвиживание конечностей или других частей тела. Транспортная иммобилизация — временная профилактическая иммобилизация на период транспортировки пострадавшего до того лечебного учреждения, где будет оказана хирургическая помощь, и транспортная иммобилизация будет сменена на длительную, лечебную.
Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью шин — специальных (рис.13) или импровизированных конструкций, аппаратов или простых вспомогательных средств (рис.12).
При осуществлении транспортной иммобилизации следует придерживаться следующих основных правил:
1) При переломах необходимо выключение из подвижности по меньшей мере двух суставов (расположенных проксимально и дистально от места повреждения кости).
2) Конечность, за исключением специальных показаний (при повреждении сухожилий и эпифизов), фиксируется в среднефизиологическом функционально выгодном положении.
3) Желательно оставить открытыми дистальные отделы конечности для наблюдения за состоянием кровообращения и иннервации.
4) В зимнее время транспортные шины накладывают поверх одежды — профилактика дополнительного повреждения холодом.
Рисунок 12. Иммобилизация при помощи подручных средств: а, б - при переломе позвоночника; в, г - иммобилизация бедра; д - предплечья; е - ключицы; ж-голени.
а б в
г д е
ё ж з
и к л
Рисунок 13. Средства иммобилизации и транспортировки: а - шина эластическая; б - шина вакуумная; в - шина пневматическая; г, д, е – шина складная; ё – шина пластиковая; ж, з - фиксирующий шейный воротник;
и, к – носилки вакуумные; л - фиксатор головы
Важнейшей задачей первой помощи является организация быстрой, безопасной, щадящей транспортировки (доставки) больного или пострадавшего в лечебное учреждение. Причинение боли во время транспортировки способствует ухудшению состояния пострадавшего, развитию шока. Выбор способа транспортировки зависит от состояния пострадавшего, характера травмы или заболевания и возможностей, которыми располагает оказывающий первую помощь.
При отсутствии какого-либо транспорта следует осуществить переноску пострадавшего в лечебное учреждение на носилках, в т. ч. импровизированных (рис.14).
а б
в г
Рисунок 14. Носилки
а - медицинские; б, в – импровизированные; г - спинальный щит.
Первую помощь приходится оказывать и в таких условиях, когда нет никаких подручных средств или нет времени для изготовления импровизированных носилок. В этих случаях больного необходимо перенести на руках. Первую помощь приходится оказывать и в таких условиях, когда нет никаких подручных средств или нет времени для изготовления импровизированных носилок. В этих случаях больного необходимо перенести на руках. Один человек может нести больного на руках, на спине, на плече (рис.15).
а б в
Рисуонк 15. Переноска пострадавшего одним носильщиком:
а - на руках; б - на спине; в - на плече.
Переноску способом "на руках впереди" и "на плече" применяют в случаях, если пострадавший очень слаб или без сознания. Если больной в состоянии держаться, то удобнее переносить его способом "на спине". Эти способы требуют большой физической силы и применяются при переноске на небольшие расстояния. На руках значительно легче переносить вдвоем. Пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, наиболее удобно переносить способом "друг за другом" (рис.16, а). Если больной в сознании и может самостоятельно держаться, то легче переносить его на "замке" из 3 или 4 рук (рис.16, б, в).
Значительно облегчает переноску на руках или носилках носилочная лямка.
В ряде случаев больной может преодолеть короткое расстояние самостоятельно с помощью сопровождающего, который закидывает себе на шею руку пострадавшего и удерживает ее одной рукой, а другой обхватывает больного за талию или грудь.
а б в
Рисунок 16. Переноска пострадавшего двумя носильщиками: а - способ "друг за другом"; б - "замок" из трех рук; в - "замок" из четырех рук.
Пострадавший свободной рукой может опираться на палку. При невозможности самостоятельного передвижения пострадавшего и отсутствии помощников возможна транспортировка волоком на импровизированной волокуше - на брезенте, плащ-палатке.
Таким образом, в самых разнообразных условиях оказывающий первую помощь может организовать тем или иным способом транспортировку пострадавшего. Ведущую роль при выборе средств транспортировки и положения, в котором больной будет перевозиться или переноситься, играют вид и локализация травмы или характер заболевания. Для предотвращения осложнений во время транспортировки пострадавшего следует перевозить в определенном положении соответственно виду травмы.
Очень часто правильно созданное положение спасает жизнь раненого и, как правило, способствует быстрейшему его выздоровлению. Транспортируют раненых в положении лежа на спине, на спине с согнутыми коленями, на спине с опущенной головой и приподнятыми нижними конечностями, на животе, на боку (рис.17). В положении лежа на спине транспортируют пострадавших с ранениями головы, повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, переломами костей таза и нижних конечностей.
а б
Рисунок 17. Положение больного на спинальном щите (а) и противоскользящая одноразовая накладка из пенорезины для детей (б), обеспечивающая правильное положение на любом спинодержателе!
В этом же положении необходимо транспортировать всех больных, у которых травма сопровождается развитием шока, значительной кровопотерей или бессознательным состоянием, даже кратковременным, больных с острыми хирургическими заболеваниями (аппендицит, ущемленная грыжа, прободная язва и т.д.) и повреждениями органов брюшной полости.
Пострадавших и больных, находящихся в бессознательном состоянии, транспортируют в положении лежа на животе, с подложенными под лоб и грудь валиками. Такое положение необходимо для предотвращения асфиксии. Значительную часть больных можно транспортировать в положении сидя или полусидя. Необходимо также следить за правильным положением носилок при подъеме и спуске по лестнице (рис. 18).
а б
Рисунок 18. Правильное положение носилок при подъеме (а) и спуске (б).
В период транспортировки необходимо проводить постоянное наблюдение за больным, следить за дыханием, пульсом, сделать все, чтобы при рвоте не произошла аспирация рвотных масс в дыхательные пути.
Очень важно, чтобы оказывающий первую помощь своим поведением, действиями, разговорами максимально щадил психику больного, укреплял в нем уверенность в благополучном исходе заболевания.
2.02. Перекладывание больного
Необходимо уметь правильно переложить больного с кушетки на каталку. Для этого каталку ставят перпендикулярно кушетке, так чтобы ее головной конец подходил к ножному концу кушетки, после чего один санитар подводит руки под голову и лопатки больного, второй - под таз и верхнюю часть бедер, третий - под середину бедер и голени. Поднимают больного одновременно согласованными движениями, вместе с ним поворачиваются на 90° в сторону каталки и укладывают больного на носилки.
Перекладывание больного можно производить и вдвоем: первый санитар подводит руки под шею и лопатки больного, второй - под поясницу и колени. При небольшой массе тела больного переложить его может и один человек. Для этого больного берут на руки, подводя одну руку под лопатки, а другую под бедра. Сам больной обхватывает руками шею санитара.
Перекладывание тяжелых больных с каталки на кровать производится в следующем порядке: головной конец каталки ставят к ножному концу кровати, при малой площади палаты каталку ставят параллельно кровати, поднимают больного и, повернувшись на 90° (если каталка поставлена параллельно, то на 180°), кладут его на кровать. Существует способ расположения каталки по отношению к кровати вплотную. Этот способ требует от больного определенных усилий, поэтому не всегда может быть разрешен.
Если каталки под носилки нет, то носилки переносят вручную два или четыре санитара. При подъеме по лестнице носилки несут головой вперед, при спуске - ногами вперед. В обоих случаях поднимают ножной конец носилок и шагают "не в ногу".
Особенности транспортировки больных зависят главным образом от характера и локализации заболевания.
При переломе костей черепа транспортировку производят на носилках в положении на спине с опущенным подголовником и без подушки. Вокруг головы укладывают валик из одеяла, одежды или умеренно надутого воздухом подкладного круга.
При переломах позвоночника в грудном и поясничном отделах на жестких носилках, на щите укладывают пострадавшего на спину лицом вверх.
При переломе таза пострадавшего укладывают на спину, под разведенные колени подкладывают валик, свернутое одеяло, подушку.
При переломах ребер больному придают полусидячее положение.
При кровотечениях из ран конечностей им придают возвышенное положение.
Больных с ожогами укладывают по возможности на неповрежденную сторону, тщательно укутывают одеялами, а обожженную поверхность закрывают стерильным бинтом или стерильной простыней.
При транспортировке больного, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо следить, чтобы у него не западал язык, а при рвоте рвотные массы не попали в дыхательные пути. Для этого голову больного поворачивают на бок, нижнюю челюсть выдвигают вперед и удерживают в этом положении. Больных с сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью из-за сильной одышки перевозят на носилках в полусидячем состоянии.
Если у больного налажена и работает система для длительней инфузии в центральную или периферическую вену, то при его перекладывании участвует еще одна медсестра, которая отвечает за сохранность системы и ее работоспособность. Она снимает флакон со стойки, держит его в левой руке и при перекладывании и транспортировке больного правой рукой контролирует и фиксирует положение иглы или катетера в вене. При этом необходима особенная слаженность в работе всех, кто принимает в ней участие.
3. Гигиена медицинского персонала и больных
3.01. Санобработка больных
Санитарная обработка больного в приемном отделении включает следующие мероприятия:
1) дезинсекция - уничтожение вредных насекомых (вшей), если они обнаружени при осмотре больного;
2) гигиеническая ванна, душ или обтирание больного, стрижка волос, ногтей, бритьё;
3) переодевание больного в чистое больничное бельё и одежду.
Вопрос о способе и объеме санитарной обработки решает врач, а выполняется она младшим медицинским персоналом под руководством медицинской сестры.
У всех остальных больных начинать санитарно-гигиеническую обработку медсестра приемного отделения должна с тщательного осмотра тела, волосистых частей больного, его белья для выявления педикулеза (вшивости).
Вши особенно часто локализуются в затылочной и височной областях (головные вши) или в области лобка (лобковые вши). Платяные вши живут и откладывают яйца преимущественно в складках белья. Размеры вшей от 1,4 до 4 мм, а их яиц (гнид) - не более 0,6-1 мм. Гниды головных вшей продолговатой формы, они как бы приклеены к волосяному стержню особой клейкой массой, причем почти всегда располагаются вблизи корней волос. Головные и платяные вши являются переносчиками тяжелых инфекционных заболеваний - сыпного и возвратного эпидемического тифа, поэтому при обнаружении вшей или гнид медицинская сестра немедленно проводит дезинсекцию.
Прежде всего, необходимо надеть дополнительный халат и косынку. У больного по возможности коротко остригают волосы, их собирают в бумагу и сжигают.
Волосы на голове или лобке обрабатывают одним из растворов:
1. 0,15% водно-эмульсионным раствором карбофоса;
2. 0,5% раствором метилацетафоса в равных количествах с уксусной кислотой;
3. 0,25% эмульсией дикрезила;
4. мыльно-порошковой эмульсией; 450мл жидкого мыла + 350 мл керосина + 200мл теплой воды.
Затем волосы покрывают косынкой на 20 минут, промывают теплой водой, ополаскивают 6% раствором столового уксуса. После этого в течение 10-15 минут вычесывают волосы частым гребнем. Белье больного складывают в мешок и отправляют в дезинфекционную камеру.
После проведения дезинсекции больного помещение и предметы, с которыми он контактировал, необходимо обработать теми же дезинфицирующими растворами с помощью гидропульта. Халат и косынку, в которых медицинская сестра проводила обработку больного и помещения, нужно сложить в мешок и отправить в дезинфекционную камеру.
Далее санитарная обработка больного проходит в ванной комнате. В зависимости от состояния больного санитарная обработка может быть полной (ванна, душ) или частичной (обтирание, обмывание).
Больные в удовлетворительном состоянии самостоятельно принимают душ, более тяжелые подвергаются гигиенической обработке в ванне. Температура воды должна быть 36-40°С. Уровень воды должен доходить только до мечевидного отростка. Чтобы больной не соскальзывал ниже, в ножном конце ванны устанавливают подставку для упора ног. Моют больного мочалкой с мылом: сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, паховую область, промежность.
Продолжительность процедуры не более 20 минут. Присутствие медсестры при этом обязательно, она всегда готова оказать первую медицинскую помощь при возможном ухудшении состояния больного.
Для выполнения обтирания больной укладывается на застеленную клеенкой кушетку. Губкой, смоченной теплой водой, обтирают шею, грудь, руки. Насухо вытирают эти части тела полотенцем и прикрывают их одеялом. Таким же образом обтирают живот, потом спину и нижние конечности.
После санитарной обработки больному одевают нательное больничное чистое белье, халат (пижаму), тапочки. Иногда разрешается пользоваться собственным бельем, смена которого должна производиться по графику больницы.
После этого больного транспортируют в отделение больницы. Способ доставки больного в отделение определяет врач в зависимости от тяжести состояния больного: на носилках (вручную или на каталке), на кресле-каталке, на руках, пешком.
При удовлетворительном состоянии больные идут в палату пешком в сопровождении среднего или младшего медицинского работника. В ряде случаев целесообразно доставлять больных в отделение на кресле-каталке. Тяжелых больных транспортируют в отделение лежа на носилках, установленных на специальную каталку. Такое положение позволяет полностью расслабить мускулатуру тела, не требует усилий от больного и обеспечивает оптимальные условия транспортировки,
Каждая каталка должна быть заправлена чистой простыней и одеялом в зависимости от сезона. Белье следует менять после каждого больного.
3.02. Гигиена белья.
Белье больничное: простыни, наволочки, пододеяльники, полотенца и др. Чистое белье хранится в бельевой, находящейся в отделении, а грязное — в отдельном помещении, расположенном недалеко от отделения, в специальных ящиках или бачках, которые по мере накопления белья опорожняют и белье отправляют в прачечную. Один раз в 7—10 дней производится банный день со сменой белья, но если в отделении имеются тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра - хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестре несколько комплектов чистого белья для смены при необходимости.
Смена нательногобельяв стационаре производится один раз в 7—10 дней после гигиенической ванны. Неопрятным, потливым или очень ослабленным больным по мере надобности белье меняют чаще. Для больных инфарктом миокарда имеются специальные рубашки-распашонки, которые легко надеть и снять. Чтобы снять рубашку с больного, медицинская сестра подводит руки под его крестец, захватывает края рубашки и осторожно подводит ее к голове, затем поднимает обе руки больного и скатанную рубашку у шеи переводит через голову больного, после чего освобождает руки. Надевают рубашку в обратном порядке: вначале рукава, затем перекидывают рубашку через голову и расправляют под больным. При повреждении руки у больного сначала снимают рукав со здоровой руки, надевают — сначала на больную руку (рис.19).
а б
Рисунок 19. Снятие нательного белья у больного: а – снятие рубашки через голову; б – снятие рукавов рубашки с рук больного
Смена постельного бельяпроизводится регулярно, не реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны. В отдельных случаях белье меняют чаще по мере необходимости. Менять постельное белье, в особенности тяжелобольным, должна медицинская сестра. Способ смены постельного белья зависит от состояния больного. Если больному разрешают ходить, он сам может поменять постельное белье. Когда больному разрешают сидеть, его пересаживают с постели на стул, а медицинская сестра перестилает ему постель. При смене постельного белья лежачих больных грязную простыню складывают или скатывают валиком со стороны спины и ног и осторожно удаляют. Чистую простыню, скатанную, как бинт, с двух сторон валиком, осторожно подводят под крестец больною и затем расправляют в направлении к голове и ногам (рис.20). На простыне не должно быть рубцов, заплат, складок. Можно менять простыню и другим способом: больного передвигают на край постели, складывают грязную простыню по длине в виде бинта, на ее месте расправляют чистую, на которую перекладывают больного, а на другой стороне снимают грязную простыню и расправляют чистую. Постельное белье меняют два человека с минимальной затратой физических сил со стороны больного.
а б
Рисунок 20. Смена постельного белья:
а – первый способ; б – второй способ
3.03. Подмывание больных.
Больных, длительное время находящихся в п остели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, а также страдающих недержанием мочи и кала, необходимо несколько раз в день подмывать, так как скопление мочи и кала в области паховых и ягодичных складок может привести к мацерации целости кожи и образованию пролежней. Подмывание производят слабым раствором калия перманганата или другим дезинфицирующим веществом. Раствор должен быть теплым (до..38°с). Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. При подмывании под ягодицы подкладывают судно (рис.21). Пациент должен лежать на спине, согнув ноги в коленных суставах и немного разведя в бедрах. Подмывание можно производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или слабого раствора калия перманганата.
Рисунок 21. Подмывание больных
В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливают на наружные половые органы. Ватный тампон, зажатый в корнцанг, направляют от половых органов к заднему проходу (сверху вниз) один раз, затем сухим ватным тампоном вытирают кожу в том же направлении и выбрасывают тампон, чтобы не занести инфекцию с области заднего прохода в мочевой пузырь.
3.04. Стрижка ногтей.
Для стрижки ногтей используют маленькие ножницы. Стричь следует так, чтобы не поранить кожу. После процедуры ножницы дезинфицируют, протирают ваткой, смоченной спиртом или 0,5% раствором хлорамина.
3.05. Уход за кожей.
Больных, длительно находящихся в постели и не принимающих гигиенические ванны, следует протирать полотенцем, смоченным водой или одним из дезинфицирующих растворов: камфорным спиртом, одеколоном, спиртом пополам с водой, столовым уксусом и т. д. У больных, длительно находящихся в постели, особенно в положении на спине, нередко появляются пролежни (чаще всего на крестце, лопатках, пятках и локтях). Способствуют образованию пролежней плохой уход, за кожей тяжелобольного, неудобная постель, редкое перестилание ее. При покраснении кожи на крестце или других местах следует хорошо растереть ее камфорным спиртом, досуха вытереть, провести облучение кварцевой лампой и систематически следить за состоянием кожи (рис.22). Если пролежни все же появились, необходимо смазать их крепким раствором калия перманганата, раствором бриллиантовой зелени.
Рисунок 22. Места наиболее частого образования пролежней
Для профилактики пролежней каждый раз, перестилая постель, нужно осматривать тело больного и обращать внимание на те места, где они чаще всего возникают. Необходимо ежедневно протирать кожу дезинфицирующим раствором, а под места возможного образования пролежней подкладывать резиновый круг, покрытый подстилкой или в наволочке. Круг подкладывают таким образом, чтобы крестец находился над его отверстием. Промышленностью
выпускается устройство для профилактики пролежней, состоящее из надувного прорезиненного матраца с гофрированной поверхностью и электрическим подогревом.
3.06. Уход за полостью рта.
Ходячие больные ежедневно утром или вечером чистят зубы, а после приема пищи полоскают рот подсоленной водой (1/4 чайной ложки поваренной соли на стакан воды) или слабым раствором калия перманганата. Тяжелобольным, которые не могут самостоятельно чистить зубы, после каждого приема пищи медицинская сестра должна протирать рот. Для этого она берет пинцетом ватный шарик, смачивает его в 5% растворе борной кислоты, 2% растворе натрия гидрокарбоната, слабом растворе калия перманганата или в теплой кипяченой воде и протирает больному язык и зубы. После этого больной хорошо ополаскивает рот.
Зубные протезы на ночь следует снять, тщательно промыть с мылом и до утра хранить в чистом стакане, а утром снова промыть и надеть.
У больных с высокой температурой или тяжелым нарушением кровообращения иногда встречается афтозный стоматит, при котором появляется очень неприятный запах изо рта, удручающе действующий на больного и окружающих. Борьба с афтозным стоматитом заключается в лечения основного заболевания, а также назначении веществ, уничтожающих запах: полоскание полости рта 0,5% раствором хлорамина, 2% раствором натрия гидрокарбоната или 1% раствором натрия хлорида.
3.07. Уход за глазами
