Рязань, 2012
УДК
ББК
У
Рецензенты:
Зав. кафедрой госпитальной терапии, докт. мед. наук, проф. Якушин С.С.
Зав. кафедрой хирургических болезней с курсом урологии, докт. мед. наук, проф. Аристархов В.Г.
Под общей редакцией проф., д.м.н. Федосеева А.В.
Составители:
Проф. А.В. Федосеев, проф. М.А. Бутов, асс. О.А. Маслова, асс. С.Ю. Муравьёв, асс. В.Н. Бударев, асс. А.А. Чекушин, асс. А.С. Инютин.
| У | Методические указания по учебной медицинской практике для студентов 1 курса лечебного факультета «Уход за больными терапевтического и хирургического профиля» /А.В. Федосеев [и др.] - Рязань: РИО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России, 2012. - 78 с. |
Методические указания для студентов по учебной медицинской практике «Уход за больными терапевтического и хирургического профиля» разработаны в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) третьего поколения/ Основной образовательной программой по специальности 060101 - «Лечебное дело».
Методические указания содержат общие положения, цели, задачи, содержание практики, перечень обязательных практических навыков для освоения во время практики, формы отчетных документов по практике, а также критерии оценки практики, методические рекомендации для преподавателей и студентов по дисциплине.
Дисциплина входит в федеральный компонент цикла специальных дисциплин.
Согласовано:
Декан лечебного факультета: И.В. Матвеева
Заведующая библиотекой: Л.И. Маркина
УДК
ББК
© Авторы, 2012
© ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России, 2012
СОДЕРЖАНИЕ
1. Десмургия ---------------------------------------------------------------------- 58
1.01. Общие правила наложения мягкой бинтовой повязки------------- 59
1.02. Виды бинтовых повязок---------------------------------------------------- 61
2. Транспортировка больных -------------------------------------------------- 75
2.01. Транспортная иммобилизация---------------------------------------------- 75
2.02. Перекладывание больного---------------------------------------------------- 81
3. Гигиена медперсонала и больных ----------------------------------------- 83
3.01 Санитарная обработка больных---------------------------------------------- 83
3.02. Гигиена белья---------------------------------------------------------------------- 86
3.03. Подмывание больных------------------------------------------------------------ 88
3.04. Стрижка ногтей------------------------------------------------------------------- 89
3.05. Уход за кожей--------------------------------------------------------------------- 89
3.06. Уход за полостью рта------------------------------------------------------------ 90
3.07. Уход за глазами------------------------------------------------------------------- 91
3.08. Уход за ушами--------------------------------------------------------------------- 92
3.09. Уход за носом---------------------------------------------------------------------- 93
3.10. Уход за волосами------------------------------------------------------------------ 93
4. Основные манипуляции применяемые во время ухода за больным ---94
4.01. Промывание желудка------------------------------------------------------------- 95
4.02. Клизмы------------------------------------------------------------------------------ 96
4.03. Постановка газоотводной трубки-------------------------------------------- 100
4.04. Определение артериального давления и пульса-------------------------- 101
4.05. Термометрия---------------------------------------------------------------------- 102
4.06. Уход за гипсовой повязкой----------------------------------------------------- 102
4.07. Уход за больным на вытяжении--------------------------------------------- 103
4.08. Оксигенотерапия----------------------------------------------------------------- 103
4.09. Методика сбора мокроты------------------------------------------------------ 104
4.1. Катетеризация мочевого пузыря--------------------------------------------- 107
4.11 Уход за мочевым катетером-------------------------------------------------- 111
4.12. Уход за эпицистостомой------------------------------------------------------ 113
4.13. Методика сбора мочи для исследования---------------------------------- 114
5. Реанимационные мероприятия ------------------------------------------ 116
5.01. Искусственное дыхание------------------------------------------------------- 116
5.02. Непрямой массаж сердца------------------------------------------------------ 121
6. Питание хирургических больных --------------------------------------- 125
7. Список литературы --------------------------------------------------------- 131
Десмургия
Под повязкой принято понимать комплекс средств, используемых в целях зашиты ран и патологически измененных поверхностей кожи от нежелательного воздействия внешней среды (защитная повязка).
Фиксация перевязочного материала (марля, вата, лигтин) на определенных областях тела пациента может быть осуществлена разными средствами и приемами (лейкопластырь, коллодий, клеол, клей БФ-6, косынки, трикотажные трубчатые бинты, бинтование, гипсование т.п.).
Весьма распространенным, удобным, экономичным, достаточно надежным способом защиты различных открытых поражений и местных, поверхностно расположенных воспалительных процессов являются клеевые повязки, которые обеспечивают удержание перевязочного материала.
Используемый для подклеивания свободных краев марлевой салфетки клей либо наносят тонким слоем на кожу (креол) вокруг уложенного перевязочного материала и, как только начинает тускнеть блеск от нанесенного слоя клея, поверх повязки укладывается растянутая марлевая салфетка, которая прочно приклеивается к коже и потому надежно удерживает перевязочный материал на нужном месте.
Пластырная повязка. Лейкопластырь в медицине используется как для создания защиты от неблагоприятных внешних влияний небольших свежих незагрязненных ранах (непосредственное заклеивание их полоской только что развернутого пластыря), так и в качестве средства фиксации перевязочного материала.
Косыночная повязка. Под косынкой, используемой в десмургии, понимают треугольный кусок материи.
С помощью косынки на короткое время можно удержать материал на поврежденных или пораженных поверхностях почти любой области человеческого тела.
Пращевидная повязку. Для удержания перевязочного материала на носу, подбородке, на затылочной области и т. д. использование пращи оказывается наиболее простым и целесообразным приемом.
Т-образная повязка на промежность. Напоминает пращевидную повязку, но в отличие от нее выполняется в два этапа: создается пояс из бинта или марли вокруг живота; полоса марли или другой материи фиксируется к поясу со стороны спины, а затем после проведения через область промежности для удержание перевязочного материала указанная полоса марли или другой материи фиксируется к поясу со стороны живота.
Бинтовые повязки. Бинт—длинная полоса марли или другой материи, предназначенная для укрепления перевязочного материала и позволяющая создать иммобилизирующие повязки при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, если пропитать её затвердевающими веществами (гипс, крахмал). Узкие бинты используют для наложения повязок на пальцы и кисть, широкие— для бинтования живота, таза, груди и т. д.
1.01. Общие правила наложения мягкой бинтовой повязки
Бинтуемая часть в процессе наложения повязки должна быть совершенно неподвижна. Бинт должен катиться по бинтуемой части тела без предварительного отматывания. При типичном наложении повязки начало бинта находится в левой руке, головка бинта - в правой. Исключение делается только для повязок, накладываемых справа налево(повязка на правый глаз, повязка Дезо на правую верхнюю конечность и т. д.).При наложении повязки каждый последующий тур должен прикрывать от половины до двух третей предыдущего.
Основные варианты бинтовых повязок (рис.1).
Циркулярная повязка. Является началом любой мягкой бинтовой повязки. Первый тур накладывается несколько косо (под углом 30 градусов) по отношению к циркулярной повязки. Его конец на 5—10 см. должен выходить за пределы предполагаемой повязки. После наложения первого тура конец загибается и фиксируется последующими турами циркулярной повязки. Каждый последующий тур полностью закрывает предыдущий.
Спиральная повязка. Накладывается на конечности и туловище, когда требуется закрыть большее по протяжности, чем в предыдущем случае, повреждение. Начинается с наложения циркулярной повязки, желательно в стороне от зоны повреждения. Известны два варианта спиральной повязки: спиральная повязка без перегибов, которые накладывается на цилиндрические части тела (грудная клетка, плечо, бедро). Второй вариант — спиральная повязка с перегибами — накладывается на участки тела, приближающие по форме к конусу (голень, предплечье).
Ползучая повязка. Применяется для фиксации большого по протяженности собственно перевязочного материала на верхней и нижней конечности. Является предварительным этапом перед наложением спиральной или какой - либо другой повязки.
Черепашья повязка. Накладывается в области локтевого, коленного и голеностопного суставов. Существует в виде двух вариантов: расходящейся повязки и сходящейся. Выбор определяется участком повреждения.
Крестообразная или восьмиобразная повязка. Накладывается на затылочную область, заднюю поверхность шеи, грудную клетку, лучезапястный сустав, подколенную ямку и т. д. Начинается с циркулярной повязки. Далее следуют перекрещивающиеся туры, чередующиеся с циркулярными.
Колосовидная повязка. Названная так за характерную фигуру колоска, образующуюся на латеральной поверхности конечности. Применяется для бинтование плеча, надплечья и подмышечной области, области тазобедренного сустава и т. д. Бинтование производится от больной конечности через область плечевого сустава и надплечья по поверхности груди через противоположную подкрыльцовую область с возвратом на больное надплечье и плечо.
Возвращающаяся повязка. Накладывается на культю после ампутации конечности, на голову при оказании экстренной помощи на месте происшествия, на дистальные отделы конечностей. Фиксация мягкой бинтовой повязкой достигает продольным разрывом конца бинта с последующим завязыванием простым узлом.
Рисунок 1. Различные типы бинтовых повязок: а – циркулярная; б – черепашья; в - ползучая; г – крестообразная; д – колосовидная; е, ж, з – пращевидная.
Виды бинтовых повязок.
Циркуляционная повязка на голову. Накладывается бинтом шириной 5 см. Направление бинтование типичное слева на право.
Циркулярными турами могут быть закрыты ограниченные участки повреждении в области лба, височной и затылочной области.
Возвращающаяся повязка на голову. Применяется при обширном повреждении волосистой волосистой части головы. У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, т. е. в тех случаях, когда наложение других типов повязок оказывается затруднительным. Особенностью возвращающейся повязки на голову в этих случаях является отсутствие чередования возвращающихся и циркулярных туров. Сначала накладываются все возвращающиеся туры, которые затем фиксируются обычной циркулярной повязкой. Возвращающаяся повязка на голову является временной и должна после оказания помощи заменяться одной из основных повязок.
Чепец. Повязка для фиксации перевязочного материала на волосистой части головы. Является одной из самых простых и удобных. Может быть наложена без помощника. Начинается наложение одиночного куска бинта, проведённого через наиболее выступающие часть темнено-височной области. Концы его могут быть даны в руки пострадавшего, который держит их в несколько расходящемся положении в течении всего периода бинтования. Первый тур фиксируется в височной области несколько спереди от ушной раковины простым проведением под завязку. Дальше следует тур через область лба до противоположной завязки, проходит снаружи от неё, затем внутрь и вперёд после перекрещивания завязки накладывается заднее полукольцо. Последующие туры проводя, чередуясь вперед и назад, все, более смещаясь в сторону завязки. Конец бинта укрепляется под одной из завязок и последняя фиксируется под подбородком.
Шапочка Гиппократа. Более сложна по технике наложения, но, тем не менее, может быть наложена без помощников одним оператором и надежно фиксирует собственный перевязочный материал. Будучи наложено аккуратно, отличаете» большим изяществом. Для шапочки Гиппократа требуется так называемый "двуглавый бинт", который может быть всегда получен частичным перематыванием обычною бита. Первый тур накладывался спереди назад по типу циркулярной повязки. Перекрест происходит в затылочной области. Головка бита, находящегося в правой руке оператора, после перекреста точно по средней линии уходит на лоб (рис.2).
Рисунок 2. Шапочка Гиппократа.
Повязка на правый глаз. Накладывается типично. Начало бинта в левой руке, головка в правой. Бинт ведут по передней поверхности лба, и после закрепления циркулярного тура, по затылочной области бинт спускается вниз, проходит над ушной раковиной по правой боковой поверхности шеи и выходит снизу вверх на лицо, закрывая поврежденный глаз. Далее накладывается несколько восходящих туров. Повязка фиксируется вокруг головы
Повязка на левый глаз накладывается атипично. Начало бинта в правой, а головка в левой руке. Дальнейшие этапы бинтования проводятся, как и в предыдущем случае (первый тур можно провести через глаз), но в обратном направлении.
Рисунок 3. Повязка на один и оба глаза.
Повязка на оба глаза накладывается типично и начинается с туров, аналогично наложению повязки на правый глаз. Затем бинт ведут по затылочной области и проводят на левый глаз из правой височной области атипично сверху вниз. Далее следует закрепляющий тур и последовательное чередование туров, закрывающих правый и левый глаз (рис.3).
Циркуляционная повязка шеи и восьмиобразная повязка на лоб начинается с циркулярных ходов на шее. Нельзя применять тугое бинтование. После предварительной фиксации перевязочного материала по задне-боковой поверхности шеи повязка уходит на лоб и с левой половины лба выше ушной раковины опускается назад, перекрещиваясь с восходящим туром. Далее идет чередование циркулярных и восьмиобразных ходов. Фиксация на задней поверхности шеи в стороне от зоны повреждения.
Циркуляционная повязка шеи и кресторбразная повязка на задневерхние отделы грудной клетки накладывается при локализации повреждения в нижних участках шеи и распространения их на заднюю поверхность грудной клетки. Начинается с фиксации перевязочного материала свободно лежащими циркулярными ходами бинта, проведенные по грудной клетке. Дополнительно накладывается циркулярные туры на переднем, в средних отделах шеи. Как и предыдущая, повязка при наложении циркулярных туров должна лежать совершенно свободно для исключения неприятных ощущений, связанных со сдавливанием вен шеи.
Поддерживающая повязка на правую молочную железу. Применяется при лактационных маститах, сочетающихся с постоянным кормлением ребенка, выгоднее пользоваться специальными бюстгальтерами из простой ткани. Наложение повязки начинается с циркулярных туров, фиксированных тотчас ниже молочной железы. Направление туров на передней поверхности грудной клетки должно быть от больной стороны к здоровой, т.е. на правую молочную железу повязка накладывается типично, а на левую - атипично. После циркулярной фиксации, подхватывая снизу молочную железу, очередной тур проводят по передней поверхности грудной клетки и в сторону здорового надплечья, затем по задней поверхности грудной клетки косо в больную сторону и спереди циркулярным туром, прикрывающим на 3/4как предыдущий циркулярный, так и косой ход бинта. Постепенно смещая последующие туры латерально и вверх, достигают полной фиксации молочной железы.
Поддерживающая повязка на левую молочную железу накладывается атипично, т.е. начало бинта располагается в правой руке оператора, а головка в левой. В таком положении проводится и фиксируется тур. Далее следуют восходящие туры, идущие от левой половины грудной клетки под молочной железой вверх к правому иадплечью. При этом каждый последующий тур закрывает примерно две трети предыдущего. Повязка не должна заходить значительно в область наружно-внутреннего квадранта.
Поддерживающие повязка на обе молочные железы накладывается типично как на правую молочную железу. После фиксации циркулярного тура на грудной клетке, тотчас ниже молочных желез, восходящий тур перебрасывается на здоровое надплечье, а оттуда, циркулярным ходом, возвращаясь на левую половину грудной клетки назад и вверх и по правой половине шеи, опускается вниз, приподнимая и фиксируя левую молочную железу. Затем следует циркулярный тур и поддерживающий тур на правую молочную железу.
Косая повязка на грудную клетку накладывается главным образом для фиксации перевязочного материала в подмышечной впадине. Однако, с одной стороны она сдавливает сосуды боковой поверхности шеи, а с другой недостаточно надежно фиксирует повязку. Поэтому мы рекомендуем при необходимости накладывать колосовидную или крестообразную повязку.
Спиральная повязка на грудную клетку. Показания для наложения: наружный плевральный свищ, инфицирование раны грудной клетки, остеомиелит грудины и ребер и.т.п. В силу естественной конусовидной формы грудной клетки спиральные и циркулярные повязки имеют тенденцию смещаться к низу. Для предотвращения сползания повязки применяются перекидной бит через плечо (портупея), который после наложения повязки фиксируется на здоровой надключичной области.
Техника наложения: 1 этап - накладывается порчупея через надключную область со стороны раны; II этап - фиксирующий циркулярный тур в нижних отделах грудной клетки. Затем грудная клетка бинтуется по типу спиральной повязки снизу вверх. Ш этап -последние верхние ходы бинта накладываются как можно выше в области большой грудной мышцы спереди и лопаточной области сзади; IV этап - фиксация перекидного бинта на здоровой надлопаточной области.
Крестообразная повязка на заднюю поверхность грудной клетки отводит назад оба плеча. Врач стоит позади больного и начинает бинтование с проксимальной области надплечья поврежденной стороны. Повязка поднимается вертикально вверх, затем косо назад и сзади в противоположную подмышечную область, далее кпереди вверх косо сзади к исходной подмышечной области. Ходы бинта повторяются три раза. Передняя поверхность грудной клетки остается свободной (рис.4).
Рисунок 4. Крестообразная повязка на заднюю поверхность грудной клетки.
Повязка Вельпо накладывается при переломах ключицы. В настоящее время она применяется только в качестве временной защиты на месте происшествия. Длительная фиксация указанной повязкой может в силу нефизиологического положения плеча привести к тугоподвижности. Бинтование начинается со стороны повреждения. Первый тур от середины спины идет на боковую поверхность грудной клетки и, плотно прижимая дистальные отделы плеча вблизи локтевого сустава, уходит на здоровую сторону назад. Сзади тур поднимается косо и по медиальной поверхности надключичной области спускается вертикально вниз и, подхватывая плечо, уходит к здоровой подмышечной области. Далее следует третий - циркулярный тур и четвертый, подобный первому, но после перекрещивания плеча поднимающийся наверх почти вертикально по здоровой стороне в подмышечную область. Далее - начало чередования туров (рис.5).
Рисунок 5. Повязка Вельпо.
Повязка Дезо - одна из самых сложных повязок и выполняется, как правило, в двух вариантах (мягкий бинтовый и гипсовый). Показания к наложению - лечение переломов ключицы.
Iэтап фиксация специального валика в подмышечной области
поврежденной стороны. Наличие валика позволяет при помощи
циркулярных туров отвести плечо от туловища и способствует
устранению смещения ключицы по длине.
II этап - циркулярные ходы бинта накладываются по
направлению от здоровой стороны к больной и обеспечивают,
помимо отведения плеча, некоторую наружную ротацию.
III этап - второй тур бинта проводится из здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх па здоровую надключичную область и по медиальной поверхности трапециевидной мышцы спускается вертикально вниз до перекрещивания с больным предплечьем.
IV этап - третий тур бинта. Подхватывает снизу предплечье
поврежденной стороны и по дистальным отделам его уходит косо
вверх в сторону здоровой подмышечной впадины.
V этап - четвертый тур бинта, после косо восходящего хода по задней поверхности грудной клетки через медиальный отломок
спускается вертикально вниз и, подхватывая снизу предплечья перекрещивания плеча поднимающийся наверх почти вертикально по здоровой стороне в подмышечную область. Далее - начало чередования туров (рис.6).
Рисунок 6. Повязка Дезо.
Повязки на живот и таз.
Простая спиральная повязка на живот. По казания к наложению: раны живота, ожоги, отвислый живот.
Техника наложения спиральной повязки: I этап - фиксация циркулярного тура тотчас над лобком; II этап - наложение соответственно спиральной повязки на туловище. Необходимо следить, чтобы туры по задней поверхности ложились несколько плотнее, чем спереди.
Повязка на таз представляет собой различные варианты колосовидной повязки. Показанием к наложению являются раны нижних отделов живота, промежности, пролежни в области крестца и большого вертела.
Техника наложения: I этап - фиксирующий циркулярный тур в средних отделах живота над пупком; II этап - следует нисходящий тур по боковой поверхности живота на переднюю поверхность бедра, далее с его латеральной поверхности вперед на живот; III этап -повторение предыдущего тура, последовательно со смещением вниз; IV этап - фиксация повязки циркулярным туром, выходящим на живот косо сзади со здоровой стороны.
Повязки на верхнюю конечность.
Спиральная повязка на палец. Показания к наложению заболевания и повреждения пальцев кисти за исключением первого. Фиксация повязки осуществляется на запястье. Ширина бинта 3-5 см.
I этап - циркулярный тур в нижней трети предплечья.
II этап - по тыльной поверхности кисти бинт идет к концевой
фаланге больного пальца и отсюда возвращается по направлению к
кисти спиральными ходами.
III этап по тылу кисти бинт возвращается на предплечье с противоположной стороны от приводящего тура. Фиксация на предплечье по типу циркулярной повязки (рис.7).
Рисунок 7. Спиральная повязка на палец
Возвращающаяся повязка пальца. Показания к наложению -заболевания и повреждения ногтевой фаланги пальцев кисти (кроме первого).
I этап - возвращающийся тур от основания через вершину и по тыльной стороне пальца вновь к основанию, где и делают перегиб и переход к спиральной повязке.
II этап - фиксация спиральными турами, наложенными в дистальном направлении.
Колосовидная повязка I пальца кисти. Показания к наложению -заболевания и повреждения I пальца.
Iэтап - фиксация циркулярных туров в области лучезапястного
сустава.
II этап - с ладонной поверхности тур бинта уходит как можно более дистально на тыльную поверхность второй фаланги и, пройдя по полярной поверхности вокруг пальца, возвращается после перекреста на область предплечья.
III этап - последующие туры накапливаются точно по типу
колосовидной повязки, последовательно приближаясь к области
пястно-фалангового сочленения. Фиксация повязки циркулярными
турами в области лучезапястного сустава.
Повязка на все пальцы кисти (перчатка). Показания к наложению повязки - множественные повреждения пальцев кисти (ожоги, отморожения). Левую кисть начинают бинтовать от V пальца, правую - от I пальца.
I этап - фиксация первого тура у области лучезапястного сустава.
II этап - по тыльной поверхности кисти бинт уходит по направлению к концевой фаланги пальца и после наложения спиральных туров от основания пальца опять по тылу уходит на предплечье.
III- IV этапы - последовательное наложение аналогичных туров на остальные пальцы кисти. Окончательная фиксация вновь осуществляется в области лучезалястного сустава (рис.8).
Рисунок 8. Повязка на все пальцы кисти (перчатка).
Повязка на предплечье накладывается при заболеваниях и повреждениях.данной области.
I этап - фиксация в области лучезапястного сустава и несколько спиральных туров в проксимальном направлении.
II этап - далее до верхней трети предплечья включительно накладывается циркулярные туры с перегибами. Фиксация повязки в проксимальной трети предплечья циркулярной повязкой (рис.9).
Рисунок 9. Повязка на предплечье.
Черепашья повязка на область локтевого сустава накладывается при согнутой конечности в суставе. В отдельных случаях при разогнутой локтевом суставе может быть наложена простая спиральная повязка.
Повязка на подмышечную область накладывается при гидроаденитах. Представляет из себя комбинированную повязку в виде колосовидной повязки на плече, косой повязки, проходящей через здоровую надключичную область, и фиксирующих циркулярных ходов, наложенных в средней трети грудной клетки.
Повязки на нижнюю конечность.
Повязка на один палец по типу возвращающейся и фиксируется у основания пальца.
На область 1 пальца стопы может быть также наложена колосовидная повязка с фиксацией вокруг голеностопного суставаили спиральная повязка, также фиксированная в области нижней трети голени.
Возвращающаяся повязка на дистальные отделы стопыможет быть наложена при ожогах, отморожениях, атеросклеротической гангрене и т.п.
I этап - фиксация циркулярных туров в средних отделах стопы.
II этап - наложение возвращающихся туров последовательно по всей ширине стопы.
III этап - фиксация возвращающихся туров спиральной повязкой.
Возвращающаяся повязка на всю стопу накладывается несколько иначе. Показанием к ее наложению являются любые патологические процессы на стопе, требующие закрытого способа лечения.
I этап - циркулярная фиксация повязки в дистальных отделах голени.
II этап - наложение круговых туров на стопу, расположенных в горизонтальной плоскости и проходящих по боковой поверхности стопы от пяточной области до кончиков пальцев, и далее обратно по противоположной стороне стопы.
III этап - фиксация круговых туров спиральной повязкой.
Колосовидная повязка стопы накладывается после дисторзий в различных суставах стопы, в качестве фиксирующей повязке, а также при повреждениях (рис.10).
Рисунок 10. Возвращающаяся повязка на всю стопу.
Крестообразная повязка на стопу накладывается главным образом при растяжениях в области голеностопного сустава. Является фиксирующей для стопы и закрывает незначительную поверхность на тыле голеностопного сустава.
I этап - фиксирующий тур в нижней трети голени по циркулярному типу.
II этап - перекрещивающиеся туры на передней поверхности голеностопного сустава.
Повязка на пяточную область выполняется по типу расходящейся черепашьей повязки. Отдельные туры бинта могут быть дополнительно фиксированы косым туром, проведенным от области прикрепления пяточного сухожилия по наружной поверхности стопы, через подошвенную поверхность и далее обратно по внутреннему краю стопы. Указанный тур дополнительно фиксируется ходами черепашьей повязки (рис.11).
