Status praesens objectivus

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

История болезни

 

Выполнил:

студент 4 курса 33 группы

лечебного факультета

Керимов Ш.З.

Преподаватель:

Бублиевский Д.В.

 

Москва, 2016

Паспортная часть

 

1. Ф.И.О.: С.И. К.

2. Пол: женский

3. Возраст: 65 лет

4. Постоянное место жительства: г. Москва

5. Семейное положение: разведена

6. Профессия: диспетчер

7. Дата поступления в клинику: 26.02.2016

8. Дата курации: 29.02.2016

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

 

На тянущие боли в левой ноге от ягодицы до стопы, усиливающиеся при любых движениях, ходьбе, натуживании, а также онемение преимущественно по наружной части голени левой ноги, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L₄ – S₁ позвонков.

 

 

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 2007 года, когда появились и постепенно стали нарастать боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обратилась в центр В.И. Дикуля, где проходила медикаментозное лечение и ЛФК. После этого состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились

В течение 2015 года отмечала возобновление симптомов и ухудшение состояния, и в сентябре обратилась в лечебное учреждение, где проходила стационарное лечение в течение 2 месяцев с диагнозом грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела ~уровень LIV (диагноз был поставлен на основании МРТ). Состояние вновь улучшилось.

Однако вышеперечисленные жалобы вновь стали беспокоить в январе 2016 года. В феврале боли стали носить невыносимый характер, что и заставило больную обратиться в клинику нервных болезней.

 

ANAMNESIS VITAE

Пациентка родилась в 1950 году в г. Омск. Перенесённых в детстве болезней не припоминает. Разведена, имеет 1 ребенка (сын), он здоров. Родственники также здоровы, однако у матери, по словам больной, были аналогичные симптомы. Другие перенесённые заболевания: язвенная болезнь ДПК. Работа различным токсическим факторам не подвержена, однако сидячая.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. Была травма — разрыв связок, после падения со стула. Лечение, со слов пациентки, не проводилось, однако боли всегда присутствовали с периодами обострения

Вредных привычек нет. Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает.

 

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

 

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели вынужденное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

 

Органы дыхания.

Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка гиперстенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:

 

№	Линия	Правое легкое	Левое легкое
	L. mediaclavicularis	VI ребро	—
	L. axilaris media	VIII ребро	VIII ребро
	L. scapularis	X ребро	X ребро

 

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:

№	Топограф. линия	Правое легкое	Левое легкое
активн	пассивн	активн	пассивн
	L. medioclavicularis	5 см	1 см	—	—
	L. axilaris media	7 см	2 см	7 см	1 см
	L. scapularis	4 см	1 см	4 см	1 см

 

Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.

Органы сердечно-сосудистой системы.

При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:

Границы тупости	Относительная	Абсолютная
Правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины	По левому краю грудины.
Верхняя	III ребро	III межреберье
Левая	1-2 см кнутри от L. mediaclavicularis sinistra	Совпадает с границей относительной сердечной тупости

 

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.

Органы брюшной полости.

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.

Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.

Перкуторно определены границы печени:

Топограф. линия	Верхняя	Нижняя
L.parasternalis dextra	V ребро	На 2 см ниже реберной дуги
L.medioclavicularis	VI ребро	По нижнему краю реберной дуги
L.axilaris anterior	VII ребро	X ребро

 

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез 1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

 

Общее состояние — удовлетворительное. Сознание ясное. Пациент контактен, восприятие не нарушено. Наличие головной боли, головокружений, тошноты, рвоты отрицает.

 

Менингеальные симптомы:

 

симптом Кернига (прямой, перекрестный) — отрицательный,

симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) — отрицательный,

симптом Бехтерева - отрицательный

ригидность мышц затылка — нет.