После иссечения рубца и обработки грыжевого мешка производится укрепление или протезирование пупартовой связки (в случаях, когда она не дифференцируется). Это достигается путем подшивания сложенной вдвое сетки и фиксации её отдельными швами 1)к лонному бугорку, 2)оставшимся элементам пупартовой связки и 3)передней верхней ости подвздошной кости (то есть как минимум три точки фиксации аллотрансплантата). Таким образом, воссоздается (протезируется) пупартовая связка. Семенной канатик при этом пропускается через разрез, сделанный в имплантате. После разрез ушивается, оставляя отверстие равное толщине семенного канатика. К воссозданной пупартовой связке подшивается медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сетка укладывается на подшитый лоскут и фиксируется отдельными швами вверху и латерально к апоневрозу наружной косой мышцы, медиально - к апоневрозу прямой мышцы. Подшивая край имплантата в пределах неизмененных тканей к апоневрозу наружной косой и прямой мышц, мы укрепляем заднюю стенку пахового канала. Поверх сетки укладывается и подшивается латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Швы на рану.
Осложненные грыжи
1) Невправимая грыжа - грыжа ранее легко вправлявшаяся в брюшную полость, перестает частично или полностью вправляться.
Причина невправимости - сращение органов между собой и грыжевым мешком вследствие воспаления; сужение шейки грыжевого мешка.
Предрасполагающими факторами являются пожилой возраст, тяжелый физический труд, давность и большие размеры грыж, ношение бандажей.
Клиническая картина зависит от того, какая часть содержимого брюшной полости переместилась в грыжевой мешок. Наиболее частые симптомы: диспепсия, метеоризм, запор, боль.
Дифференциальный диагноз невравимой грыжи:
· ущемленная грыжа
· липома
· метастаз рака
· флегмона грыжевого мешка
· паховый лимфаденит при бедренной грыже
Лечение - оперативное в зависимости от локализации и вида грыжи.
Ущемленная грыжа
При резком повышении внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей, кашле, дефекации) мобильные органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемленные грыжи составляют 4,5-5,0% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Клиническая картина ущемлённой грыжи:
· внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления
· невправимость ранее вправимой грыжи
· внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе
· тошнота, икота, мучительная многократная рвота
· задержка стула и газов
· общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного
· напряжение, резкая болезненность грыжевого выпячивания
· отрицательный симптом кашлевого толчка
· дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явлений кишечной непроходимости и перитонита.
По механизму различают:
· эластическое ущемление
· каловое
· комбинированное ущемление
Патогенез эластического ущемления:
· быстрое внедрение внутренностей в грыжевой мешок
· рефлекторный спазм мышц в области грыжевых ворот
· нарушение венозного оттока в ущемлённых органах
· отёк стенки ущемлённых органов
· прекращение артериального притока ишемия стенки органов, их некроз и гангрена
· развивается картина странгуляционной кишечной непроходимости с перитонитом, флегмоной грыжевого мешка и брюшной стенки.
Патогенез калового ущемления:
· сдавление находящихся в грыжевом мешке органов в результате переполнения их каловыми массами, газами.
· развитие патологических изменений происходит сравнительно медленно, петли кишки перерастягиваются, утрачивая способность перистальтировать - нарушается эвакуация содержимого, развивается обтурационная кишечная непроходимость.
· в результате сдавления сосудов брыжейки нарушается венозный отток, а в последующем, с возникновением отёка, и артериальный приток, стенка ущемлённой кишки некротизируется, развивается флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки, перитонит.
