Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать
· косая паховая грыжа
· бедренная грыжа
· водянка или киста семенного канатика,
· киста круглой связки матки,
· липома передней брюшной стенки
· лимфаденит или метастаз рака.
Этапы операции при паховых грыжах:
Наиболее важным из последних достижений герниологии является доказательство решающего значения в генезе паховой грыжи – морфоструктурной слабости задней стенки пахового канала. Следовательно, при любом виде паховой грыжи одним из основных моментов радикальной операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью последующего анатомически и биомеханически обоснованного её укрепления.
Доступ к паховому каналу
2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей à вскрытие и ревизия грыжевого мешкаà оценка состояния содержимого грыжевого мешкаà прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка
3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении
4. Аутопластика или аллопластика пахового канала: студентам требуется знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа паховой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, РНS (prolen hernia system).
Краткое описание способов пластики пахового канала:
Пластика по Жирару-Спасокукоцкому и по методике Постемпского относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций сводится к двум основным положениям:
а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (особенность метода Постемпского, при пластике поЖирару-Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не выполняется);
б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика (см. рисунок):
Пластика по Е.Е.Shouldice, по своей сути, мало отличается от методики Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки.
Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции проходит по «сценарию» операции Постемпского или Shouldice: мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6х12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики – дупликатура наружной косой мышцы живота.
Пластика с использованием PHS (prolen hernia system): метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута (см. рисунок). Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.
Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)) формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.
Выбор способа пластики пахового канала в зависимости от вида паховой грыжи:
| Тип грыжи | Способ пластики |
| Начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца | Пластика передней стенки пахового канала (операция Жирара-Спассокукоцкого-Кимбаровского) выполняются редко |
| Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового канала; Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала | Метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (способы Постемпского, Кукуджанова, Shouldice) Метод резерва: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) (особенно в амбулаторных условиях); РНS (проленовая герниосистема), лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах) |
| Большие косые и прямые грыжи, в т.ч. двухсторонняя локализация | Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein, Nyhus), РНS (проленовая гернисистема) Метод резерва: лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах) |
| Рецидивные грыжи, двухсторонний рецидив | Лапароскопическая герниопластика (Corbitt), пластика “без натяжения” (Lichtenstein, Nyhus), РНS (проленовая гернисистема) |
При врождённой паховой грыже особенностью операции является то, что грыжевой мешок не иссекается или иссекается лишь частично и ушивается, как и при операциях Винкельмана и Бергмана. При скользящих грыжах часть грыжевого мешка, покрывающая скользящий орган, тоже не иссекается.
Бедренная грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
· Чаще встречается у женщин.
· Как правило, всегда приобретённая.
· Располагается ниже паховой складки.
Дифференциальный диагноз.
· Бедренная грыжа – паховая грыжа
· липома передней брюшной стенки
· паховый лимфаденит
· метастаз рака
· аневризма бедренной артерии.
Пластика бедренного канала производится методом подшивания гребешковой фасции к пупартовой связке: доступ бедренный – операция Бассини; доступ паховый – операция Руджи - Парлавеччио.
Пупочная грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
· Чаще встречается у детей, преимущественно у женщин. Дифференциальный диагноз
· Пупочная грыжа - параумбиликальная грыжа
· липома
· метастаз рака (чаще желудка)
· умбилисцит
Способы хирургического лечения пупочной грыжи (способы пластики пупочного кольца):
· пластика пупочного кольца по Шпици - с сохранением пупка у детей,
· пластика пупочного кольца по Лекснеру - наложение кисетного шва на пупочное кольцо,
· пластика пупочного кольца по Мейо - создание дубликатуры апоневроза в поперечном направлении
· пластика пупочного кольца по Сапежко - создание дубликатуры апоневроза в вертикальном направлении.
Грыжа белой линии живота (дифференциально-диагностические признаки):
· Чаще располагается между пупком и мечевидным отростком.
· Чаще приобретенная.
· За некоторым исключением одинаково часто встречается у мужчин и у женщин
Дифференциальный диагноз грыжи белой линии живота:
· липома
· метастаз рака
· прорастание раковой опухоли
Способы пластики грыжевых ворот при грыжах белой линии живота:
· Сапежко
· Напалкова
· Мартынова.
