• Широкое бритье живота вокруг пупка в день операции.
• Бинтование конечностей.
• Натощак в день операции.
В операционной
• Интубационный наркоз или местная анестезия (при небольших грыжах).
• Положение: на спине.
• Обработка кожи всего живота.
• У операционного стола: оператор—справа, первый ассистент и операционная сестра—напротив, при необходимости второй ассистент—слева от оператора.
• Антибактериальная профилактика инфекции, как правило, не показана.
Операция
Длительность операции: 15—30 мин.
Принципы
• Выделение и препаровка грыжевого мешка и грыжевых ворот.
• Обработка грыжевого содержимого и грыжевого мешка
• Пластика грыжевых ворот.
Ход операции
Пластика по Мейо (см. рис. 1 и 2)
• Полуовальный разрез кожи ниже пупка;
• Грыжевой мешок, полностью отделенный от кожи пупка, и грыжевые ворота тщательно препарируются;
• При маленьких грыжах— вправление мешка без его вскрытия;
• При больших и ущемленных грыжах — вскрытие мешка, исследование и вправление содержимого мешка (по показаниям резекция некротизированной жировой ткани), прошивание мешка у основания кисетным швом и отсечение свободной его части;
• Пластика грыжевых ворот формированием дубликатуры апоневроза в поперечном направлении по Мейо: — 1 ряд швов: вкол З—5 У-образных швов на 6—8 мм проксимально и выкол на 2—3 мм от края апоневроза, после этого — прошивание верхнего листка апоневроза (формирование дубликатуры); узлы завязываются; — 2 ряд швов: свободный край верхнего листка апоневроза фиксируется к апоневрозу дистальнее 3—5 узловыми швами;
• Фиксация кожи отпрепарованного пупка в своей самой глубокой точке ко дну раны 2-мя рядами швов;
• Подкожное дренирование, при необходимости—адаптирующие подкожные швы (часто при тонкой коже пупка невозможно), ушивание кожи внутрикожным непрерывным швом или швами по Allgower (лучше, чем шов Донати, т. к. отсутствуют входные ворота для инфекции в области пупочного кольца после прокола иглой);
• В зависимости от размеров пупка в него укладывается марлевый шарик (для хорошего придавливания краев раны) и поверх стерильная клеящаяся повязка (напр. Fixomull®).
Рис. 1. Хирургические доступы при герниопластике при пупочных грыжах.
Рис. 2. Герниопластика по Мейо
Пластика по Сапежко-Дьяконову (см. рис. 1 и 3)
· Создание дубликатуры апоневроза в вертикальном направлении.
· Разрез кожи слева от пупка или с иссечением пупка в продольном направлении;
· Выделение и обработка грыжевого мешка обычным способом;
· Освобождение апоневроза от жировой клетчатки на 2 см от грыжевых ворот;
· Рассечение грыжевого кольца по белой линии живота;
· Наложение 2—4 П-образных швов в вертикальном направлении (подобно способу Мейо);
· Подшивание свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота узловыми швами;
· Ушивание раны аналогично способу Мейо.
Рис 3. Герниопластика по Сапежко-Дьяконову
Послеоперационное лечение
• Ранняя мобилизация, вставать с постели вечером в день операции
• Удалить дренаж через 24—48 часов.
• Снять швы на 10-й день (при маленьких грыжах на 7-й день).
Реабилитация
• Щадящий режим 2 недели.
• Полная двигательная активность через 4—6 нед. (без ограничений).
Осложнения и их лечение
• При частичном некрозе пупка снять швы для разгрузки и улучшения кровоснабжения краев раны, вторичное заживление.
• Абсцесс раны вскрыть и дренировать.
Особенности
• Пупочные грыжи у новорожденных являются физиологичными.
•Оперативное лечение в возрасте до 2-х лет из-за возможного самопроизвольного излечения не производится.
• При очень больших пупочных грыжах или рецидиве, особенно у больных с ожирением, возможно полное удаление пупка, при котором опасность осложнений (напр., некроз пупка, замедленное заживление раны) значительно меньше. Важно: детальное объяснение пациенту принципа вмешательства, прежде всего - из-за неблагоприятного косметического дефекта.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Показания
• Практически любые паховые грыжи в любом возрасте.
• При большом риске - только у пациентов при невправимых грыжах, ущемлении и в периоде после ущемления.
Противопоказания
• Абсолютные: асцит (цирроз печени, карциноматоз), очень большие грыжи брюшной стенки и послеоперационные грыжи.
• Относительные: очень большие паховые грыжи при больших грыжевых воротах, выраженное ожирение, неудовлетворительное общее состояние, местные неблагоприятные кожные изменения (напр. влажная экзема в паховой области), гиперплазия предстательной железы с остаточной мочой (вначале лечение заболеваний предстательной железы).
Диагностика
• Анамнез: боли в паховой области, боли при нагрузке (прежде всего при натуживании).
• Исследование паховых областей с двух сторон (видимые выпячивания?).
• Пальпация грыжевых ворот в положении стоя при натуживании и кашле (кашлевой толчок?).
• Исключение причин, способствующих постоянному повышению внутрибрюшого давления (напр. гиперплазия предстательной железы, рак толстого кишечника, хронический бронхит).
• При необходимости — аускультация грыжи (кишечные шумы?).
• Исключение крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле, увеличений паховых лимфоузлов.
• При неясной клинической картине — диафаноскопия, УЗИ, КТ или диагностическая лапароскопия.
Рис. 4. Топография паховой области
Объяснение
· Операционная летальность до 1%, при ущемлении до 10%.
· Опасность рецидива в зависимости от метода около 1—8%.
· Послеоперационный отек яичка, повреждение элементов семенного канатика с развитием атрофии яичка.
· Послеоперационное нарушение чувствительности мошонки (половых губ) и проксимальной (медиальной) поверхности бедра.
· Синдром n. ilioinguinalis и iliohypogastricus (боли в паховой и подвздошной областях, нарушение чувствительности в паховой области, вынужденное положение ноги в положении сгибания и внутренней ротации).
· Повреждение или сдавление бедреной вены с возможным развитием тромбоза.
· Повреждение мочевого пузыря или кишечника, прежде всего при скользящей грыже.
