| 1. ГК короткого действия | А. дексаметазон |
| 2. ГК средней продолжительности действия | Б. метипред |
| 3. ГК длительного действия | В. гидрокортизон |
Комбинации ответов: 1-В; 2-Б; 3-А.
ТЕСТЫ
1. ГК в лечении ревматоидного артрита должны применяться:
а) у всех больных
б) при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови
в) при отсутствии эффекта от НПВП
г) при высокой активности ревматоидного процесса
2. При пероральном длительном лечении ГК поддерживающая суточная доза преднизолона не должна превышать:
а) 5 мг
б) 7,5 мг
в) 10 мг
г) 15 мг
д) 20 мг
3. Высокие дозы ГК внутрь следует применять при РА:
а) с активностью III степени
б) с активностью I степени
в) с моно- или олигоартритом
г) в начальной стадии заболевания без системных проявлений
4. Из перечисленных ГК вызывает при длительном применении миалгии и выраженную амиотрофию:
а) гидрокортизон
б) преднизон
в) преднизолон
г) триамцинолон
д) метилпреднизолон
5. Противовоспалительное действие ГК не связано:
а) с уменьшением повышенной проницаемости капилляров
б) с предотвращением влияния медиаторов воспаления
в) с предотвращением накопления в очагах воспаления моноцитов
г) с подавлением активности фибробластов
д) с угнетением активности фосфолипазы
е) с угнетением активности циклооксигеназы
6. Иммуносупрессивный эффект ГК реализуется путем:
а) литического действия на Т- и В-лимфоциты, моноциты
б) уменьшения количества циркулирующих лимфоцитов
в) стимуляции Т-киллеров
7. В отношении фармакокинетики ГК верно все перечисленное, за исключением:
а) связывания с транскортином в плазме крови
б) связывания с альбумином плазмы крови
в) метаболизации в печени
г) выведения с мочой
д) выведения с калом
8. Риск возникновения побочных эффектов ГК увеличивается при сочетанном их применении со всеми препаратами, кроме:
а) фенобарбитала
б) ацетилсалициловой кислоты
в) гипотиазида
г) цитостатиков
д) рифампицина
9. Эффективность ГК повышается:
а) при приеме внутрь ударных доз
(соответствующих 80-100 мг преднизолона в сутки)
б) при внутривенном введении по 1000 мг в сутки метилпреднизолона в течение трех дней (пульс-терапия)
в) при однократном утреннем приеме внутрь суточной дозы преднизолона
г) во всех перечисленных случаях
10. При ревматических заболеваниях в случае необходимости длительного приема поддерживающей дозы ГК целесообразно ис пользовать:
а) дексаметазон
б) триамцинолон
в) преднизолон
г) бетаметазон
11. Оптимальной суточной дозой преднизолона при СКВ II степени активности является:
а) 20-40 мг
б) 40-80 мг
в) 80-100 мг
г) 10-20 мг
12. При острой ревматической лихорадке ГК рекомендуется применять в следующих случаях, за исключением:
а) при тяжелом кардите
б) при активности III степени
в) при активности I степени
13. Противопоказанием к применению ГК при РА является:
а) III степень активности процесса
б) неэффективность базисной терапии заболевания
в) системные проявления заболевания
г) амилоидоз почек
14. Адекватной суточной дозой преднизолона при остром течении дерматомиозита III степени активности является:
а) 7,5-10 мг
б) 15-25 мг
в) 30-40 мг
г) 40-60 мг
д) 80-100 мг
15. Все перечисленные положения, касающиеся внутрисуставного введения ГК, верны, кроме одного:
а) могут вызывать стероидную артропатию
б) может вызывать гнойный артрит
в) целесообразно применять при моно-и олигоартрите
г) кеналог следует вводить 1 раз в месяц
16. Для проведения пульс-терапии ГК при ревматических заболеваниях применяется:
а) гидрокортизон
б) преднизолон
в) дексаметазон
г) метилпреднизолон
д) триамцинолон
17. Пульс-терапия ГК не проводится:
а) при системной красной волчанке
б) при ревматиодном артрите
в) при болезни Шегрена
г) при ревматической полимиалгии
18. Противопоказанием к проведению пульс-терапии при СКВ является:
а) высокая активность заболевания
б) прогрессирующий люпус-нефрит
в) цереброваскулит
г) гемолитический криз
д) ХПН III
19. При пульс-терапии ревматических заболеваний используются
следующие методы:
а) только ударные дозы ГК
б) только ударные дозы цитостатиков - циклофосфана или метотрексата
в) ударные дозы ГК и ударные дозы цитостатиков
(циклофосфана или метотрексата) с предварительным проведением плазмафереза или гемосорбции
г) все перечисленные
20. Показанием к отмене ГК является развитие:
а) язвы желудка
б) отеков (задержка в организме натрия и жидкости)
в) синдрома Иценко - Кушинга
г) гипертрихоза
21. Пульс-терапию метилпреднизолоном прерывают при появлении:
а) артралгии
б) гиперемии лица
в) анафилактической реакции
г) изменений вкусовых ощущений
22. В целях устранения выраженной нейтропении при синдроме Фелти
наиболее целесообразно применять ГК:
а) в малых дозах внутрь
б) в средних дозах внутрь
в) в больших дозах внутрь
г) в виде пульс-терапии большими дозами метилпреднизолона
23. Введение ГК внутрь суставов рекомендуется преимущественно:
а) при одновременном приеме внутрь
больших доз ГК
б) при моно- или олигоартрите
с выраженным экссудативным компонентом
в) при множественном поражении суставов
с выраженными экссудативными явлениями
г) при артралгиях без экссудативных изменений в суставе
24. Осложнениями глюкокортикостероидной терапии, опасными для жизни, являются:
1) острое желудочно-кишечное кровотечение
2) остеопороз
3) амилоидоз
4) катаракта
5) задержка натрия и воды
а) верно 1, 2
б) верно 2, 3
в) верно 3, 4
г) верно 5
д) верно 1, 3
Ответы:
| 1-г | 5 - г | 9 - б | 13 - г | 17 – г | 21 - в | |
| 2-в | 6 – в | 10 – в | 14 – д | 18 - д | 22-г | |
| 3-а | 7 – д | 11 – а | 15 – г | 19 - г | 23-б | |
| 4- г | 8 - а | 12- в | 16 - г | 20 -а | 24-д |
Ситуационные задачи
Задача №1
Больная С., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в грудной клетке слева, эритематозные высыпания на лице в области спинки носа и скуловых дуг, боли и припухлость мелких суставов кистей, боли в локтевых суставах, головные боли, бессонницу, снижение памяти, похудание (на 14 кг за 2 года), алопецию, лихорадку до 37,6°С.
Из анамнеза: заболела 2 года назад, когда появились боли и припухлость суставов кистей, повышение температуры тела до 38°С. Через 2 мес. появилась эритема на коже лица, боли в грудной клетке слева, а через 6 мес. - эритематозные высыпания на лице, алопеция, прогрессирующее похудание, субфебрильная температура постоянного характера, белок в моче. Полгода тому назад - острый психоз, купированный большими дозами стероидов. Последнее ухудшение наступило после пребывания на солнце.
Объективно: эритематозные высыпания в области спинки носа и скуловых дуг. Припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Отеки голеней. Сердце - границы в норме, ритм правильный, ЧСС=74 в мин., АД 110/70 мм рт ст. В легких слева в нижних отделах шум трения плевры. Печень: 9х8х6 см.
Лабораторно: Ан. крови: Нв - 82 г/л, Эр - 3,6х1012, Л - 2,7х109, тромб. 130х109, СОЭ - 42 мм/час.
Общий белок 54 г/л, альбумин - 37%, глобулин - 63%.
LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80. Мочевина - 6,7 ммоль/л, креатинин - 0,097 ммоль/л, холестерин - 9,1 ммоль/л.
Ан. мочи: уд. вес 1007, белок 3,6 г/л, Эр - 15-20, Л - 5-6, цилиндры геалиновые - 3-5.
Выделите основные синдромы.
1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.
2. Назначьте индивидуальную терапию.
Решение:
Синдромы:
3) поражение кожи («бабочка», фотосенсебилизация)
4) суставной по типу артрита (боли, припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов)
5) системных проявлений (похудание, лихорадка, алопеция)
6) нефротический (протеинурия 3,6 г/л, гипопротеинемия – 54 г/л, альбумин - 37%, холестерин - 9,1 ммоль/л, отеки)
7) мочевой (гематурия, цилиндрурия)
8) поражение плевры (шум трения плевры, боли в грудной клетке при дыхании)
9) поражение ЦНС (психоз в анамнезе, головные боли, бессонницу, снижение памяти)
10) панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
11) иммуновоспалительный (СОЭ - 42 мм/час, LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80)
Клинический диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени. «Бабочка», фотосенсебилизацция, полиартрит, похудание, лихорадка, алопеция, сухой плеврит слева, панцитопения, энцефалопатия, гломерулонефрит с нефротическим синдромом. ДН 0. ХПН 0.
Лечение: высокая степень активности СКВ, нефротический синдром, цитопенический синдром, поражение ЦНС являются показанием к проведению пульс-терапии мега дозами метипреда (1000 мг в/в капельно в течение 3-х дней), а наличие у больной волчаночного нефрита и поражение ЦНС говорит в пользу выбора синхронной программной интенсивной терапии (комбинация плазмафереза, пульс-терапии метипредом и циклофосфаном). Механизм действия СИТ связан со стимуляцией пролиферации лимфоцитов, индуцированной удалением аутоантител с помощью плазмафереза и последующим подавлением стимулированного клона ударными дозами циклофосфана. На первом этапе проводят 2-4 сеанса СИТ с интервалами в 2-3 дня, в дальнейшем ежемесячно проводится 1 процедура плазмафереза с синхронной инфузией 1 г метипреда и 1 г циклофосфана в течение 6-12 месяцев. Такой метод лечения позволяет увеличить 10-летнюю выживаемость больных волчаночным нефритом до 75%, по сравнению с 40% при применении стандартной пульс-терапии.
Задача №2
Больная В., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе.
Больна РА в течение 4-х лет, когда впервые появились боли и припухлость мелких суставов кистей и стоп, утренняя скованность в этих суставах до обеда, общая слабость, повышение температуры тела до 37,8-38°С. В качестве базисной терапии все эти годы получает метотрексат в дозе 10 мг в неделю и диклофенак натрия 100 мг/сутки.
Объективно отмечается припухлость и болезненность при пальпации правого лучезапястного сустава, ограничение подвижности в нем.
Рентгенография кистей рук: резко выраженный остеопороз, сужение суставной щели в обоих лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставах, видны единичные краевые эрозии.
Общ. ан. крови: Нв - 120 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Л - 10х109/л; СОЭ - 28 мм/час. СРБ – 5,2 мг/л, РФ=230 ЕД/мл.
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте клинический диагноз согласно существующей классификации.
3. Назначьте индивидуальную терапию.
Решение:
Синдромы:
1) суставной по типу артрита (боли, припухлость правого лучезапястного сустава, остеопороз, сужение суставной щели, эрозии)
2) иммуновоспалительный (повышение СОЭ, СРБ, РФ=230 ЕД/мл.)
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность I степени, II стадия, ФНС II.
Лечение: наличие активности заболевания свидетельствует, скорее всего, о недостаточной эффективности проводимой базисной терапии. Поэтому недельную дозу метотрексата необходимо повысить до 12,5 мг, а для купирования активного синовита в правом лучезапястном суставе ввести однократно внутрисуставно 0,5 мл дипроспана.
Задача №3
Больная Ж., 75 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и слабость в мышцах плечевого и тазового пояса, общую слабость, повышение температуры тела до 38,4°С.
Из анамнеза. Заболела остро месяц назад после ОРВИ повысилась температура тела до 38 - 38,5°С, появились боли и слабость в проксимальных мышцах рук и ног.
Объективно: не может самостоятельно садиться, поднять руки.
Анализ крови: Л - 8,6х1012 /л, СОЭ 46 мм/ч.
АСТ 22; АЛТ 25 МЕ/л (в N до 40). КФК 80 МЕ (в N до 110).
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Назначьте индивидуальную терапию.
Решение:
Синдромы:
1) мышечный (миалгии, слабость в мышцах плечевого и тазового пояса)
2) воспалительный (лихорадка, повышение СОЭ)
Клинический диагноз: Ревматическая полимиалгия.
Лечение: преднизолон 20 мг/сутки до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Затем постепенное снижение дозы по 2,5-1,25 мг в неделю.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Глюкокортикостероиды обладают разносторонним действием на организм человека, многие элементы которого до конца не выяснены. Мощный противовоспалительный эффект позволяет использовать их при широком круге заболеваний, в том числе и в наиболее тяжелых клинических ситуациях. Однако, несмотря на высокую клиническую эффективность, применение глюкокортикостероидов ассоциируется с широким спектром тяжелых побочных эффектов, что существенно ограничивает их использование в клинической практике. В настоящем пособии обобщены результаты целого ряда клинических исследований эффективности и безопасности глюкокортикостероидов при различных видах патологии, которые во многом способствовали уточнению показаний к их применению при некоторых заболеваниях. В пособии подробно изложены вопросы клинической фармакологии глюкокортикостероидов. Приведены современные представления о механизме их действия, основных клинических эффектах, фармакокинетике. С современных позиций рассматриваются общие принципы применения глюкокортикоидных препаратов, а также особенности их назначения в ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии. Особое внимание уделено методам предупреждения побочных реакций. Специальные разделы посвящены широко распространенному в настоящее время местному применению глюкокортикоидов – ингаляционнму и внутрисуставному введению.
Мы надеемся, что настоящее методическое пособие поможет ориентироваться в клинической фармакологии глюкокортикостероидов, рационально подбирать препараты больным и контролировать их эффективность и безопасность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Москва. Издательство «Литтерра». 2003.
2. Косарев В.В., Лотков В.С., Куклин А.С. Ингаляционные кортикостероиды в терапии бронхиальной астмы. Терапевтический архив; 2000; 8:59-61.
3. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Москва. Издательство «Литтерра». 2003.
4. Соловьев С.К. Интенсивная терапия ревматических заболеваний. Русский медицинский журнал. 2004; 20: 1164-1167.
5. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. Под редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004. 61 с.
