При трансабдоминальном* амниоцентезе сначала делается УЗИ, чтобы определить взаиморасположение ребёнка, плаценты, петель пуповины и места наибольшего «кармана» с амниотической жидкостью. Живот накрывают стерильной тканью, выбирают место амниоцентеза, в которое будет сделан предварительно обезболивающий укол местной анестезии (0,25% раствор новокаина), а потом введена амниоцентезная игла.
Амниотическая жидкость с помощью шприца вытягивается через эту иглу. Может потребоваться несколько попыток, чтобы получить достаточно жидкости. Иногда врач не может продолжать процедуру для получения необходимого количества жидкости, поскольку начинаются схватки. Не следует делать вывод, что начался выкидыш. Если женщина лежит спокойно 15 минут, эти схватки должны остановиться. В этом случае женщину отправляют домой и просят вернуться через две недели. Каждая дополнительная неделя много значит, когда речь идёт об аборте или выкидыше. Кроме того, очень важно понять, что повторение процедуры амниоцентеза, равно как и повторное введение иглы во время одной и той же процедуры, умножает весь вышеописанный риск.
Кроме того, существуют более редкие виды амниоцентеза: трансвагинальный (через своды влагалища) и трансцервикальный (через шейку матки).
Амниоцентез также может проводиться на поздних сроках беременности для оценки зрелости лёгких плода, при подозрении на скрытую внутриутробную инфекцию, гемолитическую болезнь плода, хроническую гипоксию плода, при перенашивании беременности.
В этих случаях необходимо тщательно взвешивать степень риска возможных осложнений амниоцентеза с пользой от диагностических данных, полученных с его помощью, и стараться Максимально использовать другие Диагностические средства.
В своей книге «Роды после тридцати»* Шейпа Китсинджер приводит много писем матерей с рассказами. Одна американская мама написала следующее об амниоцентезе: «Мне ужасно не нравилось ощущение иглы, входящей внутрь, чтобы забрать жидкость. Врач сделал две попытки, чтобы взять жидкость, и всё же не смог ничего получить,— сказала Анжела.— Я должна была вернуться через две недели. Я решила отказаться. Этот случай вызвал во мне огромное желание защищать своего ребёнка. Иголка в моём животе ощущалась очень угрожающе».
Игла часто оставляет болезненные кровоподтёки, особенно если она вводится повторно.
Как уже отмечалось, примерно в 5% случаев культуру не удаётся вырастить после того, что описывается женщинами как «кошмарное» двух-трёхнедельное ожидание (часть женщин, бросивших курить в начальной стадии беременности, вновь начинают курить в ожидании результатов амниоцентеза) и тест либо делается снова, либо, если срок беременности больше 20 недель, врачи могут решить пропустить процедуру, и женщина всё равно остаётся в неведении. В случае получения нежелательного результата такой поздний аборт чрезвычайно рискован. Кроме того, как показывает опыт, поздний аборт может особенно тяжело отразиться на взаимоотношениях между мужем и женой.
Ш. Китсинджер передаёт нам рассказ женщины, которая перенесла поздний аборт после того, как амниоцентез показал, что у её ребёнка синдром Дауна. «Муж не хотел, чтобы произошла ещё одна катастрофа, и в течение трёх месяцев сделал вазэктомию (иссечение семявыводящего протока). Он был совершенно не способен понять моё желание иметь ещё одну беременность, которая могла бы привести ещё к одному аборту и ещё большему горю. Мы искали выход в искусственном оплодотворении, но муж пошёл на попятный. Так мы и остаёмся в безысходном противостоянии и пытаемся забыть, что я на него в обиде».
Ещё одна мама после прерывания беременности писала: «Примерно через неделю после аборта я поняла, что муж страдает без моей поддержки. Я фактически забыла, что после потери ребёнка страдала не я одна».
Женщины, пережившие аборт после амниоцентеза, долго не могут преодолеть состояние глубокого горя. Как правило, им это удаётся только после повторной беременности и рождения ребёнка.
Нужно помнить, что амниоцентез не исключает каких-либо нарушений в развитии ребёнка. Тест просто даёт информацию о человеке, который уже живёт в животе матери и уже таков, каков он есть. Даже после печального результата мать всё равно должна окончательно решить: принять ли ей этого человека с его ненормальностью или лишить его жизни.
Многие достижения медицинской технологии могут быть использованы мудро. Если в истории семьи уже есть случаи генетических отклонений и у матери слишком высокий или низкий АФП (а-фетопротеин), то результат амниоцентеза может снять чрезмерный страх родить больного ребёнка и уменьшить излишнее напряжение у матери. Но даже в этом случае, несмотря на явное медицинское показание, у женщины есть другой путь. Она может настроить себя так, чтобы с любовью принять того ребёнка, которого посылает ей Бог.
Нужно сказать о том, что ребёнок с синдромом Дауна далеко не всегда становится несчастьем для своей семьи. Хотя эти дети в действительности требуют огромной заботы, но есть матери, которые заявляют, что ребёнок-даун — радость их жизни.* Также хорошо помнить, что существуют не только мамы, любящие своих детей-даунов, но и семейные пары, которые таких детей усыновляют.
Если Вы в группе риска, то должны хорошо подумать, взвесить все шансы «за» и «против», оценить возможную опасность того и другого и принять решение, как Вам поступить. Какое бы решение Вы не приняли, это должно быть Ваше решение, а не решение врача.
Тест на а-фетопротеин
(сывороточный эмбриональный глобулин)
АФП — это вещество, которое синтезировано печенью ребёнка. Оно передаётся в амниотическую жидкость и оттуда в кровь матери. Уровень удваивается каждые пять недель во время второго триместра беременности. Не существует уровня, который чётко определяет патологию ребёнка, и АФП-концентрация непрерывно растёт, достигая максимума примерно в 30 недель. С шестнадцатой до восемнадцатой недели разрыв между нормальным и высоким (при дефектах развития нерв-
ной трубки) или низким (при синдроме дауна) уровнем АФП особенно велик, поэтому это наилучшее время для его измерения. Точное знание срока беременности очень важно, потому что более высокий уровень может означать, что просто Вы на более позднем сроке. Уровень также может быть высок, если Вы носите более одного ребёнка.
Прежде чем решаться на амниоцен-тез, следует обязательно пройти тест на АФП и другие специфические гормоны (неконъюгированный эстриол, хорионический гонадропин). Если уровень АФП нормален, то нет никакого смысла делать амниотическое обследование. В некоторых клиниках этот анализ широко практикуется, Вы можете этого не знать, но следует спросить об этом. Помните! Уровень АФП может быть высоким или низким и без какой-либо явной причины (без патологии плода).
ГДЕ РОЖАТЬ?
Рассмотрение вопроса «Где рожать?» и оценка сегодняшней ситуации в российских роддомах, конечно, отражает наше субъективное мнение. Для того чтобы Вам было легче принять соответствующее самостоятельное решение, в конце раздела помещён примерный список вопросов, с ответами, полученными в различных роддомах России и Америки.
Для российской семьи вопрос: «Где рожать?» — очень непростой. Читая модные журналы, многие женщины уже поняли, что на Западе клиническое родовспоможение более развито и выбор более широк. Не секрет, что русским роддомам ещё далеко даже до традиционных западных клиник. Центры активных родов, где поощряют и поддерживают выбор женщины рожать естественно, на Западе уже широко распространены, а в России пока отсутствуют. В тех странах, где домашние роды признаны и общеприняты, например, в Голландии и Швейцарии, недалеко от дома рожающей женщины на всякий случай дежурит машина скорой помощи, оснащённая всем необходимым оборудованием.
Как убеждённые сторонницы естественных родов как наиболее безопасного и лучшего способа, мы будем обсуждать место родов не только сточки зрения риска, но и возможности рожать естественно. На первый взгляд выбор, стоящий перед российской женщиной, может казаться очень тёмным. Но не падайте духом. Для здоровых мам, желающих рожать естественно, в картине больше света, чем кажется. Во-первых, сегодня в России начинают появляться роддома, в которых принимают роды, подчиняясь основным рекомендациям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). И хотя таких роддомов всё ещё мало, но их станет больше, как только Вы будете их разыскивать и требовать соблюдения рекомендаций ВОЗ в каждом родильном доме (см. Главу 4 «Беременность. Третий триместр»).
Во-вторых, каждая будущая мама должна знать, что в России очень развито движение альтернативных (домашних) родов. Во многом это является реакцией на жесткость роддомовской действительности. Врачи-акушеры, многие из которых просто разочаровались, работая в роддомах, ведут частную практику и готовы принимать роды дома. В России искусство гуманного акушерства в целом привито на мировом уровне, а в отдельных направлениях, например таких как роды в воду, Россия много дала мировому движению. Вы можете разыскать квалифицированных акушеров через оргазнизации, ведущие занятия для беременных и подготовку к естественным родам. В России пока отсутствуют цивилизованные законы, охраняющие право (женщины на такие роды, но Вы и Ваше еще нерождённое дитя не можете ждать, пока столоначальники выдадут им официальные разрешения.
Роды в роддоме
Академик РАМН * профессор В.А.Таболин говорит: «Родить не главное, выходить — вот что важно». Академик Баранов недавно в своём выступлении привёл статистику: «в Москве всего 18% детей рождаются здоровыми, остальным нужна наша помощь. Сразу же. А как это сделать, если у нас 36 роддомов и только в шести из них есть реанимация? Хорошо, если женщина попадёт в эту шестёрку, а если нет» **
В настоящее время акушеры говорят о том, что процент здоровых новорожденных ещё более сократился. По разным источникам их число составляет всего 1%-5%.
Если Вы идёте традиционным путём современных женщин, эти проценты — ваша вероятность родить здорового или больного ребёнка. «Родить не главное»,— сказал академик, но ведь 100% роддомовских детей рождаются традиционным образом, т. е. под воздействием огромного числа различных медицинских препаратов, включая обезболивающие, успокоительные и стимулирующие. Выглядела бы эта статистика иначе в отсутствие таких лекарств? Да, 95% детей, которые рождаются без любого вида наркотиков, делают первый вдох самостоятельно. Но такие роды — это совсем другая история.
Возможно, Вы спросите: а если эти больные новорожденные малыши были больны ещё до начала родов? Мы можем поспорить, но наверняка у тех (95%) детей, которые после естественных родов дышат самостоятельно и не нуждаются в реанимации, более подготовленные к родам мамы ***. Но вернёмся к родам в роддоме.
Так что же, в роддоме нельзя рожать естественно? По идее — можно. Отказаться от медицинских препаратов и стимуляции во время родов — это не только Ваше законное право, но и право, гарантированное Конституцией Российской Федерации («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», статьи 30 и 33: «Отказ от медицинского вмешательства» и «Согласие на медицинское вмешательство»). Но даже для женщины, настроенной на естественные роды, само нахождение рядом с ней мощных средств медицинской «помощи» увеличивает вероятность того, что эти средства будут использованы. Первое же вмешательство, которое будет сделано, включает эффект домино. Например, введение успокоительных средств требует стимуляции периферическим окситоцином, который, в свою очередь, вызывает потребность в обезболивании, что угнетает потуги и слишком часто ведёт к применению акушерских щипцов или к кесареву сечению.
Социальная адаптация
Традиционные роды, казалось бы, самый социально приемлемый путь, требующий наименьшего беспокойства. Вам кажется, что если Вы будете делать «как все», то получите большую поддержку. К сожалению, она часто исходит от подруг по несчастью. Однако Вы можете найти гораздо более сильную положительную поддержку на уроках подготовки к естественным родам, и это будет для Вас более значимо, чем мнение Вашего окружения на работе или в быту. Как это ни странно, но большая часть этого окружения исчезнет сразу же после Ваших родов. Тех, кто сейчас даёт Вам советы и берётся определять Вашу судьбу, Вы не найдёте днём с огнём. А далее, где бы Вы ни рожали, Вы окажетесь принятой в круг молодых матерей.
В группе по подготовке к естественным родам Вы поймёте, что не противостоите общественному мнению, а представляете другую его часть, т. к. только в Москве за год дома рождаются тысячи детей. После родов Вы также не останетесь в одиночестве, а сможете посещать занятия для молодых мам с детьми, где на Вас не будут смотреть как на «белую ворону» только потому, что у Вас другой взгляд на роды и Ваш ребёнок родился дома.
Ответственность
Иногда традиционный путь привлекает тем, что специалисты в белых халатах и резиновых перчатках берут на себя все проблемы Ваших родов и ответственность за их исход. Но это мираж. Даже если что-то завершится не так, то ни роддом, ни конкретный врач и медсестра, если они выполняли инструкции, не отвечают за последствия, а просто Ваш случай попадает в медицинскую статистику. Вас привлекает их профессионализм, они знают, что делают, и уверенно делают то, что знают. Но для них это рутинный повседневный труд: с помощью химических препаратов и хирургических инструментов «рожать» за тех, кто сам не может или не хочет. И они удаляют у Вас ребёнка как некую опухоль, пока Вы лежите пассивной неподвижной пациенткой. Это снятие ответственности заканчивается, когда Вам возвращают одежду и ребёнка. И все проблемы Вашего ребёнка также возвращаются к Вам на всю жизнь.
Стерильность
Может быть, роддом привлекает своей стерильностью? Должна ли быть стерильность при родах? Длящаяся десятилетия борьба за стерильность в больницах и роддомах привела к тому, что болезнетворные микроорганизмы выработали множество полирезистентных штаммов. Это такие разновидности, которые устойчивы против любых дезинфицирующих средств и медицинских препаратов.
Взять, например, стафилококк. Человеческий организм легко справляется с обычным природным стафилококком без посторонней помощи. Небольшие раны, полученные в естественных условиях, заживают за несколько дней. Если же стафилококковая инфекция получена в больнице или в роддоме, то она может стать смертельно опасной. Ни иммунитет, ни медицинские препараты её подолгу не могут одолеть.
К сожалению, у стафилококка ещё около четырёхсот других полирезистентных штаммов, которые живут только в больницах и роддомах. Им просто необходимо наличие «стерильности».
В домашних условиях встречается всего шесть разновидностей болезнетворных микроорганизмов. К тому же это свои, «родные» микробы, против которых у всех нас есть иммунитет. Вместе с первым глотком молозива ребёнок получит дополнительные антитела (а они уже циркулируют в его крови, полученные внутриутробно) против всех знакомых маме форм микроорганизмов, но не против роддомовской «компании».
Вот что говорит М. Оден по этому поводу:
«Что бы я изменил в Ваших больницах, так это жизнь матери и ребёнка в первый час после его рождения. Ваши врачи должны избавиться от страха перед микробами и научиться делать различие между привычными и непривычными бактериями. Давайте вспомним, что у новорождённого ребёнка нет бактерий, и в течение первых часов после рождения его слизистые оболочки заселяются миллиардами различных бактерий. В крови новорождённого ребёнка присутствуют те же антитела, что и в крови его матери. Другими словами, бактерии, носителем которых является мать ребёнка, будут привычными для него, в то время как бактерии, носителями которых являются другие люди, потенциально опасны для него Привычные бактерии займут «свободную территорию» слизистых ребёнка в том случае, если ребёнок будет находиться в первый час после рождения в непосредственной близости от матери. Ранний и неограниченный контакт матери и ребёнка необходим и для того, чтобы ребёнок мог получать молозиво, столь драгоценное для его здоровья» *.
Сегодня в России смертность среди матерей от инфекции стоит на 4 месте после смертности:
• от наркоза,
• от кровотечений,
• от гестозов.
Поверьте, домашняя чистота гораздо надёжнее больничной стерильности!
Стоимость
Конечно, хорошо, что роды в роддоме пока бесплатные...
Платные роды?
Во всех роддомах России, в отличие от западных родильных центров, сама практика родовспоможения остаётся традиционной: с обезболиванием, стимуляцией и прочими рутинными процедурами. Пока ещё сам подход к родам, роженице и ребёнку при платных и бесплатных родах в России один и тот же. Но всё-таки...
Платные роды обладают рядом преимуществ перед бесплатными.
Поскольку платный роддом зависит от оплаты услуг клиентами, то у Вас больше шансов быть услышанной. Если Вы приготовили свой родовой план (см. Главу 4 «Беременность. Третий триместр») и желаете рожать естественно, можете заранее разыскать такой роддом, где медперсонал с вниманием отнесётся к Вашим пожеланиям. При платных родах создаются лучшие условия", более просторные палаты с меньшим количеством «соседей», ребёнка чаще оставляют рядом с матерью. Вы также смеете надеяться, что нетрезвая акушерка в Вашу бригаду не попадёт. Возможно, больше дополнительных бытовых удобств — наличие холодильника и телевизора.
Выбирая платные роды, поинтересуйтесь, какая в роддоме система оплаты. Если применение обезболивания, стимуляции, щипцов, операции кесарева сечения и других процедур оплачивается дополнительно, то врачам становится выгодно их использовать. Высококлассная медицинская аппаратура, технология и препараты — это большой бизнес. Не вводите врачей в искушение применить эти дорогие процедуры к Вам. Лучше поищите роддом, где дорого ценятся естественные роды. Разыскивайте роддом, который реагирует на растущее число семейных пар, заинтересованных в натуральных родах, и высоко ценит свою репутацию. В роддомах «Больница улыбается ребёнку» у Вас больше возможностей для естественных родов, чем при любых платных родах, поскольку они подчиняются рекомендациям ВОЗ.
Если Вы узнали, что интересующий Вас роддом с платными родами практикует роды в воду (а их пока очень мало в России), то Ваши шансы рожать по своему родовому плану в таком роддоме достаточно высоки. Дело в том, что роды в воду просто не допускают применения обезболивания и стимуляции. Их успех целиком зависит от естественной активности матери и ребёнка.
Однако будьте готовы к тому, что в процессе родов и после них врачи могут изменить составленный Вами план родов по медицинским показаниям или другим причинами**. (Обязательно обговорите те моменты, которые Вы бы не хотели менять ни в коем случае, например, позднее отрезание пуповины и раннее прикладывание к груди.)
Семейное событие
Могут ли роддомовские роды стать семейным событием? Главный акушер Москвы в своё время сказал:
«Ну, у нас есть родильные дома, в которых принимают роды в присутствии мужа. Такие родильные дома у нас есть. Мы пробовали мужчин пускать в родильный дом после родов жены. Закончилось это очень грустно. Приходили пьяные мужья, приходили люди, которые на стенах начинали писать всякие слова. В один родильный дом пришёл муж и привёл с собой собаку. И мы вынуждены были этот приход.... Не мы, а станция санэпид-надзора, они нам запретили это делать. Но в тех случаях, когда есть возможность это сделать, главные врачи разрешают приход мужей. Или есть комнаты, куда женщина может опуститься и муж с ней может там поговорить, встретиться»* (комната свиданий, как в тюрьме — А. А.).
И приходится мужьям дожидаться торжественного вручения ребёнка медсестрой в обмен на коробку конфет или известный конвертик. К сожалению, на сегодняшний день даже в роддомах «Больница улыбается ребёнку» папе не разрешается присутствовать на родах. Но в некоторых роддомах за отдельную плату папа всё-таки может остаться со своей женой и быть для неё поддержкой.
Дорогой мужчина! Если бы Вы получили письменное разрешение присутствовать на собственной свадьбе, то, наверное, сочли бы это глупой шуткой. Если бы Вам попытались запретить присутствие при зачатии Вашего ребёнка, то, наверное, в прошлые времена Вы вызвали бы этого человека на дуэль. Так почему же Вы так легко переносите, когда какой-то столоначальник не допускает Вас к рождению Вашего малыша?**
