Диагностика и лечение циррозов печени. 3 страница

Принципы неотложной помощи больным с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита:

· Уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов или Н2-блокаторов второго-третьего поколения (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)), блокаторов протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет)), октреотида (Сандостатин).

· Борьба с отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (маннит (Маннит), фуросемид (Лазикс)).

· Предотвращение ферментной интоксикации (апротинин (Контрикал, Гордокс), октреотид (Сандостатин)).

· Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола (Перфалган УПСА), метамизола натрия (Анальгин, Баралгин М) или промедола, часто в сочетании со спазмолитическими средствами).

· Коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, растворы глюкозы низкой концентрации).

· Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними (антибактериальные средства).

 

2. Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого панкреатита

Тактика лечения при обострении хронического панкреатита основана на сочетании медикаментозного лечения и диетотерапии.

В медикаментозном лечении применяют холино- и спазмолитические препараты с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

Через 3-10 дней от начала комплексного лечения при условии соблюдения диеты и полной абстиненции у 65-70% больных уменьшается выраженность болевого и диспепсического синдромов.

Диетотерапия.

Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях хронических панкреатитов, обычно протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течении 1-3 суток, корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию.

Медикаментозное лечение.

Анальгетики и спазмолитики (купирование боли).

Холино- и спазмолитические препараты (атропин, платифиллин (Платифиллина г/т), пирензепин (Гастроцепин), дротаверин (Но-шпа), папаверин (Папаверина гидрохлорид)) применяют в средних дозах внутрь и подкожно, как правило, при болевых формах хронического панкреатита.

У трети пациентов с хроническим панкреатитом отмечается упорный болевой синдром. Им назначают парацетамол (Перфалган УПСА), метамизол натрия (Анальгин, Баралгин М). На высоте обострения вводят 2-5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1-3 раза в сутки или 2-3 мл баралгина, а также пентазоцина (Фортрала) в дозе 30 мг внутримышечно. После стихания боли больные принимают эти же препараты внутрь после еды по 2-3 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией доза должна быть уменьшена по крайней мере на 1/3.

В отдельных случаях, особенно при интенсивных болях, назначают наркотические аналгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза в сутки, обычно в течение не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол (Залдиар) по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1-2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза в сутки. Используется также бупренорфин в дозе 300 мкг в ампуле и 200 мкг в таблетке, небольшие дозы стелазина (2 мг), мелипрамина (10 мг). Мелипрамин также нежелательно применять более 3-4 дней из-за опасности привыкания.

Антациды и антисекреторные препараты

В качестве антацидов используют Алмагель, Фосфалюгель и другие жидкие щелочные смеси. При выраженном болевом синдроме широко применяют Н2-блокаторы (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)) и ингибиторы протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет) и др.).

Ферментотерапия.

В регуляции панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину. В просвете двенадцатиперстной кишки количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира - липазы не менее 20000 ЕД. Такими свойствами обладают только микросферические ферментные препараты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеазы и специальной кишечнорастворимой оболочкой (Креон 10000 и Креон 25000).

Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают Креон обычно по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства больных достаточно 20000-40000 ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу препарата увеличивают до 50000-60000 ЕД на прием пищи (Креон 25000). При тяжелой стеатореи дополнительно назначают жирорастворимые витамины (витамины A, D, E, K), а также группы B.

Прием ферментных препаратов может продолжаться годами. Во всяком случае опыт показывает, что стихание выраженного обострения хронического панкреатита занимает чаще 3-5 недель, а на полное стихание явлений обострений хронического панкреатита уходит обычно 6-12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать.

При обострениях заболевания средней тяжести внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы играет важную роль в развитии не только диспепсического, но и болевого синдрома. Это подтверждается положительным лечебным эффектом ферментных препаратов.

Антибактериальная терапия (при развитии перипанкреатита).

Нередко обострения хронического панкреатита сопровождаются развитием перипанкреатита (выявляют при выполнении УЗИ) и холангита. В этих случаях назначают антибиотики:

Ампиокс по 2-1,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или

Цефоперазон (Цефобид) по 1-2 г 2 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно или

Цефуроксим (Зинацеф) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно в течение 7-10 дней.

В амбулаторной практике применяют доксициклин (Юнидокс солютаб) по 0,1 г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или цефиксим (Супракс) по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.

При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии возникает предположение о наличии резистентности микрофлоры, нередко в частности хламидий. В этих случаях проводят лечение пефлоксацином (Абакталом) и азитромицин (Сумамед).

Антиферментная терапия.

У сравнительно немногих больных, главным образом при интерстициальном и паренхиматозном вариантах хронического панкреатита, протекающих с отеком поджелудочной железы, а также значительной и стойкой гиперамилаземией, возникают показания к антиферментной терапии. Препараты этой группы вводят капельно внутривенно: апротинин (Контрикал) 1-2 раза в сутки по 20 000 ЕД в 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7-10 дней), апротинин (Гордокс) в дозе 100 000 ЕД.

Аллергические реакции на введение этих препаратов возникают у 7-10% больных. Наиболее тяжелым осложнением является анафилактический шок. Эти отрицательные реакции существенно ограничивают возможности применения антиферментных препаратов.

Коррекция нервно-психических расстройств.

Почти у трети больных, длительно страдающих хроническим панкреатитом, развиваются нервно-психические расстройства. Причины их различны: многолетние болевые атаки болезни, хроническая "ферментная интоксикация" (повышенная концентрация ферментов в сыворотке крови), недостаточное всасывание витаминов. Этим больным показаны заместительная витаминотерапия и психотропные средства. Наиболее часто используют диазепам, медазепам, амитриптилин (Амитриптилин Никомед), сульпирид (Эглонил). В последние годы применяют также сертралин (Золофт) и адеметионин (Гептрал).

3. Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения хронического панкреатита

Поддерживающая терапия особенно важна на протяжении первых 6-12 месяцев после стихания обострения хронического панкреатита. Именно в этот период решается в значительной мере вопрос о ближайших рецидивах болезни. Важной задачей этого периода является коррекция условий жизни, которую необходимо провести больному, перенесшему выраженное обострение хронического панкреатита. Вопрос о смене характера работы стоит у лиц, постоянно контактирующих со спиртом или постоянно пребывающих в командировках. В первом случае практически невозможно добиться режима абстиненции, во втором - самых скромных диетических ограничений.

Лица, получившие в период обострения хронического панкреатита психотропные препараты, продолжают их прием в течение 1-3 мес.

Ферментотерапия.

В поддерживающую терапию входит заместительная терапия ферментными препаратами.

При правильно подобранной дозе Креона у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Креон при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы его могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.

Антисекреторные препараты.

В случае появления сильных болей показаны Н2-блокаторы (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)) и ингибиторы протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет) и др.).

Инсулинотерапия (при эндокринной недостаточности).

Для устранения эндокринной недостаточности используются дробные дозы простого инсулина, суточная потребность составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. При этом крайне опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 80 мг% (4,44 ммоль/л), так как это представляет большой риск для развития гипогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты обычно малоэффективны.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому виду лечения устанавливают достаточно осторожно. Существует несколько показаний для оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом:

· Неустранимая боль, которая не купируется при стандартной консервативной терапии, включая наркотические анальгетики.

· Псевдокисты или закупорка общего желчного протока, которые невозможно лечить эндоскопически.

· Сомнение в диагнозе хронического панкреатита (необходимо исключить рак поджелудочной железы).

· Упорная рвота и прогрессирующее похудание.

 

21. Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.

 

Рак поджелудочной железы представляет собой группу первичных злокачественных опухолей, которые локализуются в протоках и ацинусах поджелудочной железы.

К данным опухолям относятся: протоковые аденокарциномы, гигантоклеточные аденокарциномы, муцинозные аденокарциномы, муцинозные цистаденокарциномы, железисто-плоскоклеточный рак, ацинарный рак, панкреатобластомы, внутрипротоковые папиллярно-мукоидные опухоли.

ачальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) - неспецифичны. По мере прогрессирования заболевания симптоматика становится более выраженной.

Основные проявления рака поджелудочной железы

Боли в животе.

По мере роста опухоли боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области.

При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы боли регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных.

Желтуха.

Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Отмечаются также кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала.

Снижение массы тела.

Этот симптом наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы. Снижение массы тела может быть связано со стеатореей (в результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

Анорексия.

Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и примерно у 30% пациентов с локализацией опухоли в других отделах поджелудочной железы.

Тошнота и рвота.

Тошнота и рвота отмечаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% случаях - при раке хвоста и тела железы. Эти симптомы могут быть результатом сдавления двенадцатиперстной кишки и желудка опухолью.

Развитие вторичного сахарного диабета.

Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия.

Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита.

Метастазы на брюшине могут обусловливать сдавление кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости.

Заподозрить наличие рака поджелудочной железы на ранних стадиях развития затруднительно, так как клинические проявления заболевания неспецифичны. Рак поджелудочной железы трудно диагностировать на ранней стадии. Только у 30% больных диагноз устанавливается в течение 2 мес. после манифестации заболевания. Это связано с тем, что начальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия), неспецифичны. Поэтому, важнейшее значение приобретает своевременное обращение пациентов к врачам и проведение полноценного обследования.

Заподозрить рак поджелудочной железы можно при появлении желтухи и нарастании интенсивности болей в животе.

Цели диагностики

Выявить рак поджелудочной железы.

Установить его локализацию.

Выявить метастазы.

Установить стадию рака.

Установить резектабельность или нерезектабельность опухоли.

 

Методы диагностики

Сбор анамнеза

По мере прогрессирования заболевания начальные симптомы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) становятся более выраженными.

При сборе анамнеза важно оценить место и влияние на жизнь пациентов различных факторов риска.

Курение может быть причиной возникновения рака поджелудочной железы в 30% случаев.

Заболевание чаще наблюдается у людей, потребляющих пищу с высоким содержанием углеводов.

У пациентов, страдающих сахарным диабетом I или II типов в течение 5 лет и более, риск возникновения рака поджелудочной железы повышается вдвое.

Примерно у 5-10% больных возникновение рака поджелудочной железы являются результатом наследственной патологии. Так, это заболевание диагностируется у пациентов с наследственным неполипозным колоректальным раком, атаксией-телеангиэктазией, наследственным панкреатитом, семейным аденоматозным полипозом, синдромами Гарднера и Гиппеля-Ландау, с мутациями гена BRCA2.

Хронический панкреатит является фактором риска возникновения рака поджелудочной железы у 5% пациентов.

Гастрэктомия и резекция желудка, проводимые у пациентов с пептическими язвами, доброкачественными опухолями желудка, в 3-5 раз повышают риск развития рака поджелудочной железы.

 

Физикальное исследование

Боли в животе - основной симптом рака поджелудочной железы. При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных. По мере прогрессирования болезни боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области.

Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Поэтому пациенты жалуются на кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала. На коже больных можно обнаружить следы расчесов (из-за выраженного кожного зуда).

Снижение массы тела наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы.

Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и примерно у 30% пациентов с локализацией опухоли в других отделах поджелудочной железы.

Тошнота и рвота наблюдаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% - при раке хвоста и тела железы.

Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия. Однако только у 1% пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом, удается установить связь этого заболевания с раком поджелудочной железы.

В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита (у 5% больных).

При физикальном осмотре пациентов с раком поджелудочной железы можно выявить напряжение в околоэпигастральной области при пальпации.

У 50% пациентов с желтухой (при раке головки поджелудочной железы) можно выявить симптом Курвуазье (пальпируется растянутый желчный пузырь).

Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечениям из варкозно расширенных вен пищевода и желудка.

На поздней стадии болезни развивается асцит, гепатомегалия.

В ряде случаев отмечаются тромбозы глубоких вен, тромбофлебиты.

Метастазы по брюшине могут приводить к сдавлению кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости.

Почти 67% больных находятся в тяжелой депрессии.

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови

В общем анализе крови может обнаруживаться нормохромная анемия, повышение количества тромбоцитов. Наблюдается ускорение СОЭ.

 

Биохимический анализ крови

Результаты чаще всего неспецифичны.

Отмечается повышение содержания билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, АлАТ, АсАТ, что может свидетельствовать об обструкции желчных протоков или о метастазах рака в печень.

В крови больных раком поджелудочной железы со сдавлением желчного протока показатели билирубина ежедневно увеличиваются на 3 мг/дл (51,3 ммоль/л), а при тотальной обструкции протока на 12-16 мг/дл (205,2- 273,6 ммоль/л).

Могут увеличиваться показатели амилазы и липазы, панкреатической рибонуклеазы, эластазы, ингибиторов трипсина.

Можно обнаружить повышение значений С-реактивного белка.

Из-за развития синдрома мальабсорбции снижаются уровни альбумина и холестерина.

 

Определение маркеров рака поджелудочной железы

Маркер СА-19-9.

Продуцируется клетками протоков поджелудочной железы, клетками печени и желчных протоков. Обнаруживается у 5-10% здоровых людей. Обнаруживается у 75-85% больных раком поджелудочной железы. Однако он не является специфичным для этого заболевания, так как повышается при раке печени (в 67% случаев), раке желудка (в 62% случаев), раке толстой кишки (в 19% случаев).

Уровень СА-19-9 повышается по мере прогрессирования заболевания (37 Ед/мл - верхняя граница нормы). Если его показатели выше 100 Ед/мл, то это свидетельствует в пользу злокачественного процесса. Маркер превышает референсные значения при опухолях, размер которых более 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см.

Определение этого маркера имеет значение для решения вопроса о резектабельности опухоли. Менее чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9 более 300 Ед/мл имеют резектабельные опухоли.

Однако определение СА-19-9 не может служить методом скрининга, так как с помощью этого метода невозможно выявить рак поджелудочной железы на ранних стадиях.

Инструментальные методы диагностики

Трансабдоминальная ультрасонография - УЗИ брюшной полости

Позволяет исключить желчнокаменную болезнь у больных с желтухой и болевым синдромом. Примерно в 30% случаев поджелудочная железа не визуализируется (из-за асцита, метеоризма, ожирения).

УЗИ позволяет выявить расширение панкреатических протоков; сдавление общего желчного протока опухолью, метастазы рака в печень. Увеличение головки поджелудочной железы до 2,6 см, позволяет предположить рак.

Эндоскопическая ультрасонография

Позволяет выявлять карциномы поджелудочной железы в 99-100% случаев. Точность этого метода для оценки стадирования рака составляет 70-80%. Это исследование позволяет оценить состояние портальной и верхней брыжеечной вен, а также визуализировать метастазы в региональные лимфоузлы или чревный ствол.

В ходе выполнения метода можно произвести аспирационную биопсию опухоли и метастатических лимфоузлов.

Компьютерная томография (КТ)

Позволяет выявить опухолевое поражение поджелудочной железы и состояние гепатобилиарной зоны; прорастание опухолью верхнебрыжеечных сосудов, метастазы рака в печень и другие органы, расширение протока поджелудочной железы дистальнее опухоли. Кроме того, с помощью этого метода можно уточнить стадию заболевания. Визуализируются опухоли размером более 1 см.

Чувствительность метода составляет 90%; специфичность 80%.

С помощью КТ можно оценить резектабельность опухоли в 72%; нерезектабельность в 100% случаев. Если опухоль имеет размер на КТ не более 2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности, то она является резектабельной.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Позволяет выявлять опухоли размерами менее 2 см. У пациентов с желтухой используется для оценки состояния билиарного тракта и протока поджелудочной железы.

Позитронно-эмиссионная томография

Позволяет выявлять первичные опухоли и метастазы. Ложнопозитивные результаты можно получить у пациентов с панкреатитами.

Чрезпеченочная холангиоангиография

Это исследование позволяет идентифицировать опухоль и выявить компрессию верхнебрыжеечной вены или портальной вены.

Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография

Обладает высокой диагностической ценностью. Это исследование позволяет выявлять опухоли в поджелудочной железе (до 2 см) в любом ее отделе. С помощью метода можно оценить состав секрета поджелудочной железы.

Если в ходе исследования визуализируются панкреатические протоки неправильной формы, заканчивающиеся сужением, то высока вероятность протокового рака (более 90%).

Осложнения при выполнении этой процедуры наблюдаются в 5-10% случаев.

Лапароскопия

Лапароскопия позволяет выявлять небольшие метастазы рака в печень и на брюшину. Можно также получить асцитическую жидкость для последующего цитологического изучения.

Существует также метод лапароскопического ультразвукового исследования, с помощью которого можно обнаружить мелкие метастазы в печень, более точно осуществлять стадирование рака поджелудочной железы.

Аспирационная биопсия

Выполняется в ходе эндоскопической ультрасонографии в предоперационном периоде. Необходимость проведения этой процедуры дискутируется, так как высока вероятность диссеминации клеток опухоли. Если метод выполняется под контролем КТ, то удается уменьшить возможные риски.

Цитологическое изучение полученных образцов ткани позволяет диагностировать рак поджелудочной железы в 85-95% случаев. Более чем у 80% больных обнаруживаются протоковые аденокарциномы.

Цели лечения

Удаление опухоли в случае резектабельности (производится панкреатодуоденальная резекция -операция Уиппла).

Повышение процента резектабельных опухолей путем рестадирования.

Уменьшение выраженности клинических проявлений рака (купирование болевого синдрома, уменьшение выраженности желтухи, коррекция нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

Увеличение показателей выживаемости.

 

Методы лечения

Диетотерапия

У большинства пациентов с раком поджелудочной железы наблюдается анорексия. У них также развивается синдром мальабсорбции вследствие нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поэтому из пищевого рациона этих больных следует исключить продукты с высоким содержанием жира и белка. Подробнее: Лечебное питание при онкологических заболеваниях.

 

Медикаментозные методы лечения

Химиотерапия диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии

Фторурацил.

Фторурацил (FU) - синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина - урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.

Препарат применяется в разных режимах:

500 мг/м 2 в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или

500-600 мг/м 2 в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или

1000 мг/м 2 в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или

200-300 мг/м 2 в/в, инфузионно в течение месяца или

2,6 г/м 2 в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.

Митомицин С (ММС).

ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС - лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.

Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.

Ифосфамид (IFO).

Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит - 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.

Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита - дизурия, частое мочеиспускание.

Наиболее распространенные режимы (в/в):

1000 мг/м 2 5 дней подряд каждые 3 недели или

1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд каждые 3 недели или

5000 мг/м 2 1 раз в 3 недели.

Лучевая терапия

Лечение проводится дооперационно, интраоперационно, постоперационно, в комбинации с химиотерапией.

В ходе радиотерапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения.

Для паллиативных целей (контроль болевого синдрома, желтухи, профилактика кровотечений) доза облучения составляет 50 Gy. Более высокие дозы более 60 Gy назначаются больным с целью повышения показателей выживаемости.

Предоперационное облучение применяется редко.

Интраоперационное облучение может комбинироваться с наружным с целью увеличения дозы на поджелудочную железу и обеспечения лучшего локального контроля болезни. Доза интраоперационного облучения варьирует от 10 до 20 Gy; наружного - от 45 до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается у 82% больных.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при отсутствии отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабельности опухоли.

Предоперационные представления о резектабельности опухоли являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы) для исключения отдаленных метастазов. Затем выясняются возможности локальной резектабельности опухоли.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) - основной тип радикальной операции. Не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия решения об операции необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.

Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается верхнебрыжеечная вена при изолированном ее поражении опухолью, или место ее слияния с воротной веной.