3. УЗИ, Ущемленная паховая грыжа, водянка яичка, паховый лимфаденит, киста семенного канатика.
Ущемленная паховая грыжа
5. Этиология: у мальчиков чаще связаны с процессом опускания яичка. Врожденные – бывают косыми, Прямые - проходят ч\з дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольща, у детей бывает исключением из правил.
Класс-я: Паховые и пахово-мошоночные. Ущем-е, не ущем-е.
6. А. В первые часы у мальчиков можно консервативноь- атропин 0,1%, тримеперидин 1% 0,1 мл на год жизни, теплая ванна 15 мин. Укладка с приподнятым тазом. Нет эффекта 2 часа операция.
Б. Запрещается вправление. Экстренная операция.
7. Наблюдение уролога
Задача №147
Девочка Н., 10 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области, внезапно возникшие 4 часа назад, иррадиирующие в правую паховую область и внутреннюю поверхность правого бедра. При усилении боли дважды отмечалась рвота.
Задача №147
Мочекаменная болезнь
1.Основные симптомы, выделить ведущий. - внезапно возникшие, приступообразные боли в правой поясничной области, иррадиирующие в правую паховую область и внутреннюю поверхность правого бедра, протеинурия, микрогематурия.
2. Предварительные диагнозы - аппендицит, мочекаменная болезнь камень тазового отдела правого мочеточника, желчекаменная болезнь, обострение гастродуоденита.
3. Дополнительные методы исследования - ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, обзорная рентгенография органов брюшной полости.
4. Обоснование и определение клинического диагноза.
- приступообразные боли в правой поясничной области, иррадиирующие в правую паховую область и внутреннюю поверхность правого бедра, протеинурия, микрогематурия, наличие расширения полостей почки на УЗИ, наличие тени конкремента на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – мочекаменная болезнь.
Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения диагноза- экскреторная урография.
5.Этиология и патогенез.
- нарушение обмена аминокислоты – пурина проводит к повышению концентрации в моче мочевой кислоты и образованию уратных конкрементов,
- нарушение обмена щавелевой кислоты приводит к повышению ее концентрации в моче и образованию оксалатных конкрементов.
Классификация основного заболевания и осложнений.
- по характеру конкремента: оксалатные, уратные, фосфатные, смешанные.
- по локализации: почки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры, множественные.
- по наличию воспалительного процесса: осложненные и неосложненные.
*Признаки наиболее важные для установления диагноза.- болевой синдром, микрогематурия, наличие расширения полостей почки на УЗИ, наличие конкремента на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.
*Функциональные методы исследования, ультразвуковое сканирование и их информативность. - при ультразвуковом сканировании органов брюшной полости и збрюшинного пространства можно выявить расширение полостей почки, мочеточника. Конкремент визуализируется только в полости почки и мочевого пузыря, в мочеточнике конкремент визуализировать удается не всегда.
*Особенности проведения экскреторной урографии у детей. - необходима подготовка к исследованию: десенсибилизирующая терапия, диета, очистительная клизма., - контраст (омнипак) вводится внутривенно из расчета 1 мл на кг массы ребенка, - снимки на 6 и 12 минутах.
*Признаки обструкции мочевых путей. - приступообразные боли в правой поясничной области, иррадиирующие в правую паховую область и внутреннюю поверхность правого бедра, протеинурия, микрогематурия, расширение полостей почки, мочеточника при ультразвуковом сканировании органов брюшной полости и забрюшинного пространства, на экскреторной урографии.
6. Алгоритм лечения. - оперативное лечение для восстановления пассажа мочи, в дальнейшем коррекция диеты, витаминотерапия, лекарственное лечение, фитотерапия для снижения риска рецидива образования конкремента.
Показания и противопоказания к оперативному лечению. - оперативное лечение по срочным показаниям при наличии обструкции мочевых путей в связи с высоким риском развития острого гнойного пилонефрита.
Принципы и этапы оперативного лечения.- удаление конкремента.
7. Диспансеризация, реабилитация, санаторное лечение. - ребенок нуждается в постоянном наблюдении уролога, назначаются мембраностабилизаторы, диета. Санаторное лечение в условиях Янган-Тау, Железноводска. исходы- в половине случаев выявляется рецидив камнеобразования
Задача №148
Мальчик С., 9 лет, доставлен в приемное отделение хирургического стационара через 4 часа после падения на спину. Жалобы на боль в спине и животе.
Задача №148
Закрытая травма поясничной области, разрыв левой почки, гематурия
1.Основные симптомы, выделить ведущий -болевой синдром, микрогематурия, припухлость и болезненность при пальпации области почки.
2.Предварительные диагнозы -травматическое повреждение почек, печени, селезенки
3. Дополнительные методы исследования -ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, экскреторная урография.
4.Обоснование и определение клинического диагноза. -факт травмы, болевой синдром, напряжение мышц живота, микрогематурия, наличие признаков повреждения почки на УЗИ, снижение ее функции на экскреторной урографии.
Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения диагноза -контроль анализов крови и мочи, артериального давления
5. Этиология и патогенез.
-более частое повреждение почек у детей связано с относительно большими размерами почек, слабым развитием околопочечной клетчатки и почечной фасции, неполным окостенением нижних ребер.
Классификация основного заболевания и осложнений. -по степени повреждения почки: ушиб почки, подкапсульная гематома, разрыв почки, разрыв почки с повреждением полостей почки, размозжение почки, отрыв почечной ножки.
Признаки наиболее важные для установления диагноза. -факт травмы, болевой синдром, напряжение мышц живота, микрогематурия
Функциональные методы исследования, ультразвуковое сканирование и их информативность.-ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет не только установить факт травматического повреждения почки, но и выбрать правильную тактику дальнейшего ведения больного.
Особенности проведения экскреторной урографии при травматическом повреждении органов забрюшинного пространства. -подготовка к исследованию: десенсибилизирующая терапия. -контраст (омнипак) вводится внутривенно из расчета 1 мл на кг массы ребенка -снимки на 6 и 12 минутах, обязательно проводятся «поздние» снимки через 30, 60 минут.
6.Алгоритм лечения.
а. -постельный режим, антибактериальная терапия, наблюдение в динамике, при наличии разрыва – оперативное лечение.
.б. -Показания и противопоказания к оперативному лечению. -при наличии подкапсульной гематомы незначительных размеров, при сохранной функции почки на экскреторной урограмме, возможно наблюдение в динамике, -при повреждении капсулы почки с образованием гематомы в околопочечном пространстве – оперативное лечение.
Основные принципы оперативного лечения. -ревизия и эвакуация гематомы, остановка кровотечения, восстановление целостности капсулы почки, дренирование околопочечного пространства.
Особенности послеоперационного лечения при операциях на почке
-постельный режим 2-3 нед., препараты улучшающие почечный кровоток
7. Диспансеризация, реабилитация, санаторное лечение, исходы.-ребенок нуждается в постоянном наблюдении уролога для коррекции посттравматического пиелонефрита.
Задача №149
Ребенок 7 лет пожаловался на боли в левой половине мошонки
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, бледные. Дыхание в легких проводится с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, АД 100/60 мм рт ст.
Задача №149
Перекрут гидатид левого яичка
1. Болевой, с-м отечной мошонки
2. Травма яичка, перекрут яичка, перекрут придатка яичка, некроз гидатиды, орхоэпидидимит
3. Диафаноскопия, диагно-я пункция, Травма яичка, перекрут яичка, перекрут придатка яичка, некроз гидатиды, орхоэпидидимит
4. Перекрут гидатид левого яичка
5. Класс-я: с некрозом, без некроза
6. Срочная операция. После рассечения оболочек уточняют дз. Некротизиро-ю гидатиду удаляют после перевязки ножки. Антбиотикотерапия.
7. наблюдение урологом, педатром
Задача №150
Больной А., 6 лет, обратился в приемное отделение ЦРБ с жалобами на боль в области правого локтевого сустава, ограничение движений.
Травму получил за 1 час до поступления - при прыжке упал на вытянутую руку, почувствовал резкую боль, не смог двигать рукой. Дома наложена импровизированная шина.
Задача №150
Чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков
1. Травматологический синдром.
2. Ушиб, вывих, перелом в области дистального метафиза. Ушиб в области локтевого сустава. Вывих костей предплечья чрезмыщелковый перелом.
3. Рентгенография области локтевого сустава.
4. Закрытый чрезмышелковый разгибательный перелом правой плечевой кости со смещением отломков.
5. Этиология – ведущее значение имеет энергия травмы, если повреждение перелом возникает при незначительном воздействии, больше данных за патологический перелом.
При переломе патогенез –это биомеханизм повреждения, т.е. взаимодействие внешних и внутренних мышечных сил приводящих к характерному смещению отломков.
Переломы плечевой кости в зависимости от локализации различают в области проксимального или дистального эпиметафиза – около – или внутрисуставные и диафизарные. Типичные осложнением является повреждения лучевого и реже – локтевого нерва.
Для диагностики и репозиции около- и внутрисуставных переломов важное значение имеет определение опознавательных точек (ориентиров)- не менее 5. (2 надмыщелка, треугольник Гютера, признак Маркса, головчатое возвышение, головка)
Транспортная иммобилизация.Принципы диагностики:- внешний осмотр,- пальпация,- исследование движений, - рентгенологическое исследование.
Алгоритм чтения рентгенограммы:
а) что изображено
б) качество снимка–четкость структурных элементов кости–зоны роста, метафиза, диафиза
в) соотношение осевых линий сочленованных костей головчатое возвышение – лучевая кость, блок - локтевая кость
г) признаки перелома:
д) нарушение целостности костной ткани,
е) зона просветления или уплотнения между фрагментами,
ж) виды смещений (по длине, ширине, под углом, ротационное),
з) признаки опухоли – наличие патологической зоны просветления утолщения кости, периостальной реакции, неоднородность метафизарной сетчаткой – структуры кости.
6. Принципы:
- восстановить анатомические соотношения между фрагментами,
- удержать отломки (стабилизация),
- добиться консолидации.
В условиях ЦРБ применяются консервативные методы лечения – около и внутрисуставные переломы требуют одномоментной закрытой репозиции под общим обезболиванием. При отсутствии специалиста - травматолога ребенок направляется в РДКБ. В специализированном центре возможно консервативное или оперативное лечение.
Осложнения - повреждение нервов, ишемическая контрактура.
7. Общий срок иммобилизации 4 нед По снятии гипса рентген контроль.После леч направленное на восстановление движений в суставе.
Задача №151
Девочка Н., 6 лет, поступила с жалобами на повышение температуры тела до 38,5оС, приступообразные боли в животе и левой поясничной области.
Больна около 3-х дней, сначала появились боли в животе и поясничной области, через 2 дня повысилась температура тела.
Задача №151
Гидронефроз слева
1. Основные симптомы, выделить ведущий: боли в животе, повышение температуры тела, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, бактериурия, наличие на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости гомогенного затемнения в левом подреберье, наличие пальпируемого образования брюшной полости.
2. Предварительные диагнозы: опухоль брюшной полости, забрюшинного пространства, гидронефроз, осложненный обострением хронического пиелонефрита, возможно с развитием пионефроза.
3. дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, экскреторная урография.
4. Обоснование и определение клинического диагноза.
на основании данных объективного обследования – боли в животе, повышение температуры тела, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, бактериурия, наличие на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости гомогенного затемнения в левом подреберье, наличие пальпируемого образования брюшной полости, данных инструментального обследования – на УЗИ: расширение и деформация полостей левой почки, на обзорной рентгенограмме – гомогенное затемнение в левом подреберье, на экскреторной урограмме – деформация и расширение полостей левой почки, можно поставить диагноз гидронефроз слева.
Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения -лабораторные исследования включают общие анализы крови и мочи, определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке, микционнаяя цистография.
5. Этиология и патогенез.
причины обструкции лоханочно-мочеточинкового сегмента: фиксированный перегиб (высокое отхождение мочеточника), добавочный нижнеполярный сосуд, стриктура лоханочно-мочеточинкового сегмента.
Классификация основного заболевания и осложнений.
по причинам: фиксированный перегиб (высокое отхождение мочеточника), добавочный нижнеполярный сосуд, стриктура лоханочно-мочеточинкового сегмента.
Признаки наиболее важные для установления диагноза -повышение температуры тела, ускорение СОЭ, лейкоцитурия, бактериурия, функциональные методы исследования, ультразвуковое сканирование и их информативность.ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет с большой степенью вероятности установить диагноз.
Особенности проведения экскреторной урографии у детей. -необходима подготовка к исследованию: десенсибилизирующая терапия, диета, очистительная клизма., контраст (омнипак) вводится внутривенно из расчета 1 мл на кг массы ребенка, снимки на 6 и 12 минутах.,
Особенности проведения микционной цистографии у детей. -мочевой пузырь заполняется раствором контрастного вещества (76% урографин) и фурацилина 1:10 в объеме физиололгической емкости мочевого пузыря или до появления 1 позыва на мочеиспускание, снимки: с тугим наполнением мочевого пузыря, в момент мочечиспускания.
Показания для проведения компьютерной томографии. -для проведения дифференциального диагноза между гидронефрозом и опухолью почки возможно проведение компьютерной томографии, также компьютерная томография показана при наличии противопоказаний для проведения экскреторной урографии.
6. Алгоритм лечения.
стентирование для восстановления пассажа мочи, противовоспалительная терапия, оперативное лечение.
Показания и противопоказания к оперативному лечению: -наличие обструкции является показанием для оперативного лечения., -принципы и этапы оперативного лечения., -оперативное лечение направлено на восстановление пассажа мочи. У детей до года возможно стентирование мочеточника, у детей старшего возраста стентирование мочеточника проводится для уточнения диагноза.
7. Диспансеризация, реабилитация, санаторное лечение, исходы. ребенок нуждается в постоянном наблюдении уролога. Санаторное лечение в условиях Янган-Тау, Железноводска.
Задача №153
Владимир Н., 1 г. 2 мес., доставлен машиной скорой помощи с жалобами на беспокойство, боль при опоре на правую ногу. Заболел внезапно около 3 часов тому назад. Факт травмы не отмечен, так как ребенок играл со старшим братом 5 лет в другой комнате.
Задача №153
Закрытый травматический перелом диафиза правой бедренной кости
1. Травматологический, воспалительный.
2. Ушиб, перелом, остеомиелит, патологический перелом (опухоль), вывих в тазобедренном суставе, артрит.
3. Рентгенография.
4. Признаки воспаления -боль при пальпации, уплотнение мягких тканей (инфильтрат?), боль при осевой нагрузке. Признаки перелома – локальная боль, наличие деформации в области бедренной кости, боль при осевой нагрузке. Больше данных за перелом, т.к. выявлена деформация самой кости, что указывает на перелом.
Рентгенография бедренной кости и тазобедренного сустава, ОА крови.
Опозн. Точки Тазобедренного сустава - крыло подвздошной кости, передне-верхняя и переднее-нижняя ости, лонная кость, симфиз головка бедра, большой вертел, седалищный бугор. Коленный сустав - мыщелки бедра, мыщелки большеберцовой кости, головка м/б кости, надколенник, щель коленного сустава, бугристость б/б кости.
Принципы диагностики переломов: - внешние, видимые признаки, - пальпаторные признаки, исследование движений, рентгенография.
Алгоритм чтения рентгенограммы: - что изображено, - качество снимке (контуры мягких тканей + структура метафиза, диафиза, зоны роста), - признаки вывиха - совпадение осевых линий сочленованных костей, - признаки перелома, - признаки опухоли, - признаки остеомиелите.
6. Основные задачи при лечении перелома: - восстановить правильные анатомические соотношения между отломками (одномоментная или постепенная репозиция), - у держать отломки (стабилизация), - добиться консолидации.
Сроки иммобилизации определяются в общем случае по правилу «4+2»:
за перелом - 4 недели,
локализация 2 кости + 2 недели,
опорная кость + 2 недели,
возраст до 7 лет + 1-2 недели,
старше 7 лет + 1-2 недели.
7. Диспансеризация при переломах кости при отсутствии анатомических или функциональных нарушений – 1 год в остальных случаях индивидуально. Реабилитация - ЛГ, массаж, физиолечение санаторий детский «Красноусольский».
Задача №155
Больной Н. 10 лет, обратился в приемное отделение ЦРБ с жалобами на боль в левом плечевом суставе, слабость. Травму получил за 24 часа до поступления - упал с дерева с высоты 1,5 м., ударился левой половиной туловища и левым плечом.
Задача №155
Закрытый перелом хирургической шейки правого плечевой кости
1. Травматологический, воспалительный, онкологический.
2. Ушиб, перелом чрезмыщелковый, патологический перелом, вывих костей предплечья, остеомиелит.
3. Рентгенография, УЗИ.
4. Закрытый травматический перелом хирургической шейки левой плечевой кости.
Принципы диагностики складываются из выявления жалоб, анамнеза признаков повреждения на основании внешнего осмотра, пальпаторного исследования, определения функции сустава. Ошибки диагностики возможны в связи с ограниченностью анатомических и клинических данных. При отсутствии объективных рентгенологических признаках нарушения целостности костной ткани имеет место диагностика перелома и недостаточное выявление признаков остеомиелита.
Алгоритм чтения рентгенограммы: - что изображено, - качество снимке (контуры мягких тканей + структура метафиза, диафиза, зоны роста), - признаки вывиха - совпадение осевых линий сочленованных костей, - признаки перелома, - признаки опухоли, - признаки остеомиелите.
Рентгенография плечевого сустава и плечевой кости в 2 проекциях, общие анализы крови и мочи.
Биомеханизм повреждения – падение на приведенную или отведенную руку (по рентгенограмме).
Ориентиры плечевого сустава: ость лопатки, ключица, акромион, отросток головки плечевой кости, щель сустава, хирургическая шейка плечевой кости.
Из нейтрального положения в плечевом сустава возможно разгибание – сгибание 45 (0) 90, отведение – приведение 90 (0) 90, ротация наружная –внутренняя 80 (0) 90. При переломе хирургической шейки плеча, характерно ограничение движений из-за боли, для травматологического вывиха кроме того свойственно пружинящее сопротивление движениям.
6. Доврачебная и первая врачебная помощь – транспортировка пострадавшего в ЦРБ.
Основные задачи при лечении перелома: - восстановить правильные анатомические соотношения между отломками (одномоментная или постепенная репозиция), - у держать отломки (стабилизация), - добиться консолидации.Осложнения – повреждения лучевого и реже локтевого нервов - выявляют по двигательным и чувствительным нарушениям пальцев кисти. В первые и последующие 5-7 дней важно контролировать нарастание отека в области локтевого сустава – возможно развитие контрактуры Фолькмана.
Сроки иммобилизации определяются правилу 4 +2: метафизарный перелом 4 недели, опорная кость +2 недели и т.д.
7. Диспансеризация – 1 год при полном восстановлении анатомии и функции. Санаторно-курортное лечение - в детском специализированном санатории «Красноусольский».
Задача №156
В поликлинику на прием к детскому хирургу обратились родители с мальчиком М., 1 мес. Жалобы на наличие порочного положения обеих стоп. Деформация стоп обнаружена при рождении. В родильном доме педиатр рекомендовал проводить дома массаж и обратиться к детскому хирургу или ортопеду.
Задача №156
Двусторонняя врожденная косолапость тяжелой степени
1. Стопы ребенка находятся в положении подошвенного сгибания – эквинус и приведения – варус. Сочетание этих порочных положений определяется как эквино-варусная деформация, т.е. косолапость.
2. Врожденные деформации стоп необходимо дифференцировать с функциональными установками стопы, при функциональных отклонениях стопа легко выводится из подошвенного сгибания в тыльное, из приведения – в положение крайнего отведения.
3. Дополнительные исследования откладывают до более старшего возраста., но с первых дней начинают раннее консервативное лечение у новорожденных при деформациях стопы специальные методы исследования откладываются до 2-3 мес.
4. Косолапость типичная, нейрогенная, на почве системного заболевания, костная Сохранение подвижности и возможность частичной коррекции сращений. Отсутствие вялых и спастических парезов (рефлексы лишь оживлены, но типичную форму деформации по степени возможной коррекции определяют степень тяжести деформации: стопа выводится до нейтрально-нулевого положения – легкая степень, выводится частично – средней тяжести, стопа ригидная, не выводится – тяжелой степени.
По показаниям – электронейромиография, МРТ спинного мозга для выявления или исключения миелодисплазии.
5. Факторы эндогенные и экзогенные, роль наследственных факторов в пределах 3 поколений выявляется в 10-15% наблюдений. Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов возникает порок закладки.
Определяют степень тяжести деформации: стопа выводится до нейтрально-нулевого положения – легкая степень, выводится частично – средней тяжести, стопа ригидная, не выводится – тяжелой степени.
В возрасте 3 мес. Перед плановыми прививками проводят обследование для исключения аномалии развития и приобретенных заболеваний – невролог, окулист, УЗИ органов и систем, общие анализы. У детей с малыми аномалиями или типичными синдромами такое обследование должно быть особенно пристальным.
При обследовании стопы пальпируют лодыжки, щель голеностопного сустава, головку таранной кости, бугорок ладьевидный, ахилловосухожилие, пяточный бугор.
В норме в голеностопном суставе из нейтрального положения возможно разгибание – сгибание 40 (0) 30, отведение – приведение 10 (0) 45.
Наряду с врожденной косолапостью наблюдаются - стопа-качалка, приведенная стопа.
6. Консервативное лечение заключается в поэтапной коррекции до 3-4 мес. Далее уточняется прогноз и возможность консервативного исправления или показания к операции.
Показания к операции – отсутствие эффекта от консервативного лечения к 6 мес.
После операции в течение 6 мес. Ребенок ходит в гипсовой повязке для предупреждения рецидива, затем до 5-6 лет пользуется ортопедической обувью.
7. Диспансерное наблюдение до 15 -18 лет. Реабилитация - ЛГ + массаж, тепловые процедуры, ортопедическая обувь до 5 лет, далее по показаниям санаторий «Красноусольский». Исходы удовлетворительные и хорошие – 95%.
Задача №158
Ребенок Алла, 1 мес. Родители обратились на прием к детскому хирургу поликлиники по направлению педиатра центральной районной больницы с жалобами на ограничение движений в тазобедренных суставах.
Задача №158
Дисплазия тазобедренных суставов, двусторонний врожденный вывих бедер
1. Дисплазии тазобедренных суставов, гипертензионный, контрактуры тазобедренных суставов. Ведущий синдром – дисплазии тазобедренных суставов.
2. Диагнозы - врожденных вывих тазобедренных суставов, остеомиелит, перинатальная энцефалопатия.
3. УЗИ, осмотр детского хирурга, невролога, рентгенография тазобедренных суставов по показаниям после 3 мес. ОАК, ОАМ.
4. Прежде всего исключить или подтвердить наличие острого гематогенного остеомиелита. В приведенном примере наиболее вероятна локальная или атипичная форма заболевания. Оживление СХ рефлексов характерно для последствий гипоксического поражения ЦНС. По имеющимся признакам - нарушенная ротация бедра, смещение вертела выше большого вертела свидетельствует о вывихе или подвывихе правого бедра. Симптом Маркса – это симптом щелчка – вправления и вывихивания.
5. Причиной дисплазии и врожденного вывиха бедра являются экзогенные и эндогенные факторы, приводящие к пороку (задержке) развития сустава или всей системе соединительных ткани.
Классификация – предвывих, подвывих и вывих. Частота дисплазии или предвывиха 10 на 1000 новорожденных, явного вывиха 1-2 на 1000.
Ориентиры - гребни подвздошных костей переднее верхняя ость, лобковая кость, симфиз, бедренная артерия, головка бедра, седалищный бугор, линия Розер- Неллтона. Объем движений разгибание 20 (0) 135, отведение – приведение 45 (0) 45, наружная- внутренняя ротация 45(0) 45 ограничение отведения и внутренней ротации в тазобедренном суставе является ранним признаком воспалительного, дегенеративного или опухолевого процесса в суставе.
Ранняя диагностика многих заболеваний у детей до 3 мес. может быть обеспечена лишь осмотром специалистов – ортопеда, хирурга, невролога, окулиста, малоинвазивными исследованиями УЗИ, нейросонографии и др. Таким образом заболевание в этом возрасте протекает безсимтомно.
6. Профилактика и лечение в роддоме - широкое пеленание, далее подушка Фрейка или другие отводящие бедра шины, после 6 мес. – закрытое вправление под наркозом или операция. 11нет эффекта от консер леч, дети старше 2 лет.
Причины поздней диагностики отсутствие жалоб, отсутствие видимых признаков патологии, несовершенство системы профилактических осмотров.
Осложнении - рефлюксация, артроз.
7. Диспансеризация до 18 лет, санаторное лечение в «Красноусольский».
Задача №159
Больной Н., 12 лет, доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 мин после транспортной травмы - сбит автомобилем, сразу же потерял сознание.
Задача №159
Черепно-мозговая травма тяжелой степени, ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепная гематома справа?
1.Синдромы - угнетения сознания, асфиксии.
2. Диагнозы: тяжелая черепно-мозговая травма, травма органов грудной клетки (пневмоторакс), травма живота (внутреннее кровотечение), переломы костей конечностей.
3. Исследования: рентгенография, краниография, ОАК, ОАМ.
4. Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма, ушиб мозга тяжелой степени, эпидуральная гематома теменно-височной области справа.
Эхо-энцефалография, КТ, МРТ, М- эхо более чем на 2 мм свидетельствует о смещении срединных структур.
5. Этиология и патогенез. В патогенезе тяжелой ЧМТ ведущее значение придается: миквородинамическим, микроциркуляторным и тканевыми нарушениям с развитием гипоксии и отека мозга; формированию внутричерепных нарастающих гематом с дислокацией мозга; первичным и вторичным стволовым нарушениям с развитием бульбарного синдрома.
Классификация ЧМТ: легкая и тяжелая – это сотрясение мозга, все остальное тяжелая или средняя тяжелая ЧМТ, она делится на открытую и закрытую, проникающую и непроникающую. По степени ушиба мозга – ушиб мозга легкой, средней и тяжелой степени.
Нарушении сознания по шкале Глазго по трем критериям – открывание глаз, словесный контакт, выполнение команд, сознание ясное 15 баллов, кома 6 и менее по Коновалову: ясное - угнетенное - умеренное - глубокое - кома. По степени угнетения сознание уже при осмотре ориентировочно определяют степень тяжести ушиба мозга.
Патогенез симптомов. Шумное дыхание вызвано обтурацей верхних дыхательных путей – срочно освободить, очистить ротоглотку. Вторая причина – развитие бульбарного синдрома – необходима интубация и перевод на ИВЛ.
Признаки нарастающей внутричерепной гематомы – нарастание признаков угнетения сознания, усиление спастического нареза, смещение, альтернирующий синдром (расширению зрачка слева, спастический гемипарез справа).
ЭХО-ЭГ проводится по показаниям как можно чаще для выявления признаков смещения срединных структур мозга.
6. В ЦРБ определяют степень ушиба мозга, наличие и характер перелома костей черепа, осмотр невролога, ЭХО-ЭГ, перевод на ИВЛ по показаниям. Далее консультация по РКЦ.
Прогноз всегда положителен, чем кажется при поступлении.
7. Диспансерное наблюдение до 18 лет.
Задача №160
В приемное отделение районной больницы машиной скорой помощи доставлен мальчик С. 4 лет с жалобами на беспокойство, боль. Из анамнеза известно, что за 20 минут до поступления ребенок опрокинул на себя ведро с горячей водой, стоявшей на газовой плите. Врач скорой помощи закутал ребенка в простыню, ввел внутримышечно 0,4 раствор промедола 1 %.
Задача №160
Термический ожог кожи груди живота 2-3 степени до 40%, ожоговый шок
1. Шок ожоговый, угнетенное сознание.
2. Термический ожог, сочетанная травма ожог, черепно-мозговая травма.
3. ОАК, ОАМ, определение площади ожога - 36%.
4. Факт ожоговой травмы, явные признаки – гиперемия, пузыри с прозрачными содержимым. Индекс Франка -18, отек кожи, желто-бурый цвет, структура нижних конечностей 18 х 2 = 36%, индекс Франка 36 х 3 =108.
Диагноз: ожог 54% горячей водой груди,живота и нижних конечностей (бедер и голеней. Ожоговый шок тяжелой степени.
5. Этиология и патогенез. В патогенезе ожогового шока. Болевая импульсация с места ожога приводит к сосудистому спазму нарушению гемодинамики, гиповолемии, с другой стороны -к возбужденного УНС – снижение ударного объема, а затем и ОЦК - ишемические поражения органов и систем - шок.
Степень угнетения сознания по шкале Глазго отражает гипоксию тканей и степень тяжести ожогового шока.
Площадь поверхностного ожога составляет по правилу ладони - 1%, или девяток - 9% - 18, глубоких -3 6.
Степень тяжести ожога - расчет 18 х 1 + 36 х 3 = 128. Шок 1 степени развивается при индексе от 30- 70 ед. Шок 2 ст. от Н до 130 ед., крайне тяжелый > 130 ед.
Стадии ожоговой болезни – шок, токсемия, септикотоксемия, эпителизация.
6. а. Первая врачебная и доврачебная помощь:
- вынести из очага, потушить огонь, охладить зону ожога водой,
- госпитализация в хирургическое отделение при глубоком ожоге 5% или 10% общей площади, в реанимационное отделение при индексе Франка > 30.
Объем инфузионной терапии по формуле Бакстера
V = M x S% x K, где V – объем инфузии, M – масса тела, s% - площадь ожога, K- коэффициент 2 или 3 в зависимости от тяжести ожога.
Критерии эффективности инфузионной терапии - нормализация частоты пульса, АД (не менее 95%), ЦВД - 25-50 мм в ст., диурез более 15-25 мм в 1 час.
б. Местное лечение 1 стадия - воспаление - подавление инфекции в ране, активация отторжения дренирования. 2-3 стадия - защита от инфекции, активизация процессов репаражение и регенерации.(леч под повязкой,открытый способ, коагулирующий метод)
7. Проф-ка контрактур: правильная фиксация конечности, ранняя ЛФК. Белковое питание:
Задача №163
Больной И., 1 г.3 мес. поступил в РДКБ в очень тяжелом состоянии, обусловленное нарушением гемодинамики и водно-электролитным обменом.
Задача №163
Кишечная инфекция, реанимационные синдромы: гиповолемия, дегидратация, эндотоксикоз
1. Гиповолемия, острая дыхательная недостаточность по шунто-диффузионному типу («шоковое легкое»), гипотоническая дегидратация, эндотоксикоз.
2,7. Катетеризация подключичной вены, предоперационная подготовка.ИТ в объеме дефицита жидкости, рассчитываемый по формулам Зейферта или Рачева. Наркоз интубационный с ИВЛ. Нормализация волемических нарушений, инотропная поддержка миокарда, оптимизация транспорта кислорода (повышение оксигенации и сердечного выброса), нутритивная поддержка. Неправильно поставлен диагноз, не проводилась инфузионная терапия. Расчет дефицита калия по формуле (Кнорм – К бол) · 0,2 · m. Расчет дефицита натрия по формуле (Na норм – Na бол) · 0,2 · m. Переливание 4% раствора соды и нормализация реологии крови растворами гидроксиэтилкрахмала (6% р-р инфукола или волювена). Расчет физиологической потребности, дефицита жидкости и пат., потерь. Инфукол, трисоль, глюкоза и потом соотношение глюкозы и солевых растворов 1: 1.ИТ, ИВЛ, антибактериальная.. Требуется. Оксигенотерапия, ультразвуковые ингаляции. Нутритивная поддержка в виде парентерального питания со 2-х суток и до 4-х с последующим переход на смешанное питание и энтеральное питание.
3,6. Кишечная инфекция, реанимационные синдромы: гиповолемия, дегидратация, эндотоксикоз
УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной полости, эхокардиография с целью определения СВ.
4. Септический шок. (Разлитой аппендикулярный перитонит-нет). ОКИ
8. педиатор, инфекционист.
Задача №166
Больной С., 7 лет, доставлен в РДКБ по линии санавиации с жалобами на повышение температуры, боль в левом бедре, одышку, слабость. При поступлении состояние крайне тяжелое, сознание сопорозное, кожные покровы бледные, температура тела - 39 °С.
Задача №166
Острый гематогенный остеомиелит, реанимационные синдромы: гиповолемия, гипоксия, нарушение водно-электролитного обмена.
1. Гиповолемия, острая дыхательная недостаточность по шунто-диффузионному типу («шоковое легкое»), гипотоническая дегидратация, эндотоксикоз. Синдром нарушения сознания.
2,7. Эстренная госпитализация в реани-е отделение. Катетеризация подключичной вены, перевод на ИВЛ, предоперационная подготовка. Нормализация волемических нарушений, инотропная поддержка миокарда, оптимизация транспорта кислорода (повышение оксигенации и сердечного выброса), нутритивная поддержка. Переливание 4% раствора соды и нормализация реологии крови растворами гидроксиэтилкрахмала (6% р-р инфукола или волювена). Дофамин 5 мкг/кг/мин. Инфукол, трисоль, глюкоза и потом соотношение глюкозы и солевых растворов 1:1.
ИТ, ИВЛ, антибактериальная.. ИВЛ с ПДКВ +6 см вод., ст.
Нутритивная поддержка в виде парентерального питания со 2-х суток и до 4-х с последующим переход на смешанное питание и энтеральное питание. Плазмаферез, гемофильтрация.
Хирургия- остеоперфорация, промывание костно-мозгового канала, раствором нитрофурала с а\б.
3,6. Острый гематогенный остеомиелит, токсическая форма. Реанимационные синдромы: гиповолемия, гипоксемия, нарушение водно-электролитного обмена.
5. Анемия. Ацидоз. Снижение калия и натрия.
8. 1 раз в 2 мес. В течении полугода контрольные осмотры с рентгеном. СанКурлечение. ЛФК.
Задача №167
Больной 6 лет, поступил в РДКБ с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту, отсутствие стула.
Общее состояние тяжелое. Из анамнеза известно, что три года назад была операция аппендэктомия. Заболел 2 дня назад
Задача №167
Кишечная непроходимость, реанимационные синдромы: гиповолемия, нарушение водно-электролитного обмена
1. Болевой, эндогенной интоксикации, дегидратация, СН,
2,7. Эстренная госпитализация в реани-е отделение. Катетеризация подключичной вены, предоперационная подготовка. Нормализация волемических нарушений, инотропная поддержка миокарда, оптимизация транспорта кислорода (повышение оксигенации и сердечного выброса), нутритивная поддержка. крови растворами гидроксиэтилкрахмала (6% р-р инфукола или волювена). Дофамин 5 мкг/кг/мин. Инфукол, трисоль, глюкоза и потом соотношение глюкозы и солевых растворов 1:1., антибактериальная.. Опорожнение желудка с зондом и промывание. Диагностиеская лапароскопия
3.6. Кишечная непроходимость, реанимационные синдромы: гиповолемия, нарушение водно-электролитного обмена
4. ОКИ,
5. В рентгене будет множественные гориз-е уровни жидкости и газовые пузырьки в умеренно растянутых петлях кишечника.
8. Санкурлечение Красноусольский.
Задача №168
Больной К., 1 год, поступает в отделение интенсивной терапии РДКБ в очень тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что заболел двое суток назад: повысилась температура тела, лающий кашель, охриплость голоса, беспокойство.
Задача №168
Стенозирующий ларинготрахеит, реанимационные синдромы: острая дыхательная недостаточность, гипоксемия
1. Острая дыхательная недостаточность по обструктивному типу, респираторный ацидоз.
2. Госпитализация в РАО, прямая ларингоскопия и интубация трахеи с ИВЛ.
3. Стенозирующий ларинготрахеит. В анамнезе инфекция дых-х путей, нарушения дыхания, лабораторные данные.
4. инородное тело. Грипп, парагрипп, РС-вирус, коклюш.
5. Ацидоз
6. Стенозирующий ларинготрахеит, реанимационные синдромы: острая дыхательная недостаточность, гипоксемия
7. прямая ларингоскопия и интубация трахеи с ИВЛ, Фибробронхоскопия, санация через интубационную трубку.
Расчет физиологической потребности и переливание не более 70%. Улучшение реологии крови, детоксикация, повышение ОЦК. Инфукол, глюкоза 10%, «Лактасоль». Инфузионная терапия, нутритивная поддержка в виде энтерального питания, антибактериальная терапия, продленная интубация не более 8 дней, контрольная ларингоскопия через 48 часов при неэффективности трахеостомия.
Задача №170
Мальчик 2 лет, доставлен в приемное отделение детской больницы через сутки от начала заболевания с подозрением на острый аппендицит. Заболевание началось остро с повышением температуры тела до 38,6°С, насморка, кашля.
Задача №170
Острый аппендицит, пневмония
1. Болевой, катаральный, гипертермический, абдоминальный.
2. Нижнедолевая пневмания, острый аппендицит, дивертикулит, обтурационная непроходимость.
3. УЗИ и R ОБП, ОАК, ОАМ, БХ. КЩС. С ОКИ и Мезоденит.
4. Острый аппендицит, пневмония
5. Аппендицит – деструктивные изменения в аппендиксе. Формы: катаральный, флегманозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный, хронический;
6. Инфузионная терапия, а\б терапия, Ректальное пальцевое исследование может выявить болезненность, инфильтрат. Сроная операция, при отсутствии условий - направить в РДКБ.
А. Подготовка 2-4 часа, зондирование желудка, инфузионная терапия, снижение температуры, кислород и др.
Б. При аппендиците эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, аппендэктомия.
7. Наблюдение хирурга, пофилактика спаечной болезни.
Задача № 171
Ребенок 5 лет жалобы родителей на одышку, учащение дыхания, рвоту, нарушение зрения. Со слов родителей не исключается, что ребенок выпил из бутылки жидкость не уточненного характера около 2 часов тому назад.
Задача № 171
Отравление. Реанимационные синдромы: гипоксия, цианоз, кома
Эстренная госпитализация в реани-е отделение. Катетеризация подключичной вены, предоперационная подготовка. Интубация трахеи. Нормализация волемических нарушений, инотропная поддержка миокарда, оптимизация транспорта кислорода (повышение оксигенации и сердечного выброса), нутритивная поддержка. крови растворами гидроксиэтилкрахмала (6% р-р инфукола или волювена). Дофамин 5 мкг/кг/мин. Инфукол, трисоль, глюкоза и потом соотношение глюкозы и солевых растворов 1:1., антибактериальная.. Предварительное введение атропина. Опорожнение желудка с зондом и промывание 1 л на год жизни, до чистых промывных водах. После введение энтеросорбента: лигнин гидролизный 1 ч.л. на год жизни. При судорогах – в\м седуксен 0,5 мг\кг. Гемодиализ. Диагностиеская лапароскопия.
Уточнить характер жидкости. Если раствор неприжигающего действия – промывание желудка, если прижигающего действия – фиксировать больного, введение жидкости.
Задача № 172
Мальчик 10 лет извлечен из реки через 3-5 мин. с момента утопления состояние тяжелое, сознание угнетено
Задача № 172
Утопление, асфиксия.
1.Эстренная госпитализация в реани-е отделение. Сердечно-легочная реанимация. Катетеризация подключичной вены, предоперационная подготовка. Нормализация волемических нарушений, инотропная поддержка миокарда, оптимизация транспорта кислорода (повышение оксигенации и сердечного выброса), нутритивная поддержка. крови растворами гидроксиэтилкрахмала (6% р-р инфукола или волювена). Дофамин 5 мкг/кг/мин. Электролитные растворы, плазмозаменители, старше года – солевые, до 5 лет – сочетание солевых + 5 % глюкоза. Инфукол, трисоль, глюкоза и потом соотношение глюкозы и солевых растворов 1:1.
2. Утопление – обтурация легочных путей. Развивается цитотоксический отек мозга и ВЧГ, усугубляющая ишемию ЦНС. Отеку мозга способствует также всасывание из желудка заглоченной воды.
Утопление в пресной воде – гемолиз, полнокровие
Утопление в морской воде – отек легких, сгущение крови, без гемолиза.
Сухое утопление(рефлекторное) – происходит в холодной воде, спазм голосовых щелей, гиперкапния, фибрилляция желудочков, либо рефлекторная остановка сердца. В легких нет воды.
Мокрое утопление – истинное утопление.
3. Неотложка:
- оказание помощи на месте, которая в тяжелых случаях сводится к СЛР по поводу асфиксии.. При отсутсвии нарушения сознания дать горячее питье. Тепло укутать. Приостановки дыхания – очистить ротовую полость от песка и грунта, удалить остатки воды путем поворачивании его на бок, либо, опустить лицо вниз и ударить между лопатками. в\м ввести атропин 0,01 мг\кг. Ввести зонд в желудок, начать оксигенотерапию. При остановки сердца – ИВЛ, при этом голова ребенка повернута на бок, чтобы при выдохе изо рта выливалась вода.
- в условиях приемного покоя. Нейролептики, в\в седксен, интубаия трахеи, при отеке мозга – лазикс 2 мг\кг. Допамин микроструйно 3-8 мкг\кг\мин.
