2) опухолевые заболевания - с учетом вероятности наличия при ЛНГ опухоли любой локализации онкологический поиск должен быть нацелен не только на самые уязвимые "опухолевые мишени", но и на другие органы, особенно учитывая минимальные местные проявления заболевания в начальных стадиях; на опухоль могут указывать ряд неспефицических симптомов (рецидивирующая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и др. паранеопластические проявления); онкопоиск у больных с ЛНГ должен включать неинвазивные методы обследования (УЗИ, КТ, МРТ), радиоизотопное сканирование л. у., скелета, органов брюшной полости, пункционные биопсии, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров (a-фетопротеина при первичном раке печени, СА 19–9 при раке поджелудочной железы, СЕА при раке толстой кишки, PSA при раке предстательной железы и др.
3) системные заболевания – лихорадка часто предшествует суставным или системным поражениям; важно правильно оценить все симптомы, даже если они кажутся неспецифическими и связываются с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и др. могут указывать на дерматомиозит, ревматическую полимиалгию, височный артериит и др.); при высокой вероятности системного заболевания возможно пробное лечение ГКС в малых дозах (15–20 мг/сут).
4) прочие заболевания
А) тромбофлебит глубоких вен конечностей, таза, рецидивирующие ТЭЛА – в анамнезе недавние роды, костные переломы, операции, МА, СН; лихорадка купируется гепарином в течение 48-72 ч
Б) лекарственные лихорадки (АБ, цитостатики, хинидин, карбамазепин, галоперидол, ибупрофен, аллопуринол и др.) – может возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения ЛС, исчезает после отмены препарата в течение нескольких дней
77. Обязательной госпитализации подлежат больные различными инфекционными заболеваниями, за исключением тех нозологических форм, при которых допускается госпитализация на дому (корь, грипп).
Устройство и режим инфекционных больниц (отделений) должны способствовать обеспечению полной изоляции больных, являющихся источниками инфекции, и осуществлению правильной терапии; одновременно должны быть приняты все меры к тому, чтобы предупредить внутрибольничную инфекцию.
Выполнение следующих важнейших условий при госпитализации каждого инфекционного больного совершенно обязательно.
1. Правильная первичная диагностика в приемном отделении больницы при обязательном выявлении всех имевшихся контактов с другими инфекционными больными; строгая индивидуальная госпитализация в палатах (боксах) всех лиц, страдающих смешанными инфекциями и находившихся в контакте с другими острозаразными больными (например, больными корью).
2. Правильная санитарная обработка больного при поступлении в больницу или отделение.
3. Распределение больных в палатах соответственно характеру заболевания, тщательная текущая, дезинфекция.
4. Предупреждение заноса в отделение или палату других инфекций в случае необоснованного перевода больных.
5. Осуществление лечебных мероприятий.
6. Контроль за отсутствием заразительности у выписываемого из отделения выздоравливающего человека (бактериологический анализ для выявления носительства инфекции).
Порядок приема инфекционных больных
1) инфекционные больные, минуя общее приемное отделение госпиталя, направляются в приемное отделение для инфекционных больных.
Прием больных проводится индивидуально в специально выделенных изолированных смотровых боксах.
2) вход в бокс разрешается только медицинскому персоналу, непосредственно работающему в нем, и лицам, сопровождающим больного. Одновременный прием 2 (двух) и более больных в одном боксе запрещается;
3) после каждого осмотра больного кабинет и все предметы обстановки в нем подвергаются тщательной влажной дезинфекции. До окончания дезинфекции допуск в смотровой кабинет вновь прибывшего больного запрещается;
4) в приемном отделении должен находиться термостат, куда доставляются чашки Петри, жидкие питательные среды, засеянные заразным материалом в случае, если бактериологическая лаборатория не работает (вечернее, ночное время, выходные, праздничные дни);
5) санитарный транспорт, доставивший инфекционного больного и носилки после сдачи больного подвергаются обеззараживанию на "площадке дезинфекции транспорта" силами персонала приемного отделения;
6) при входе в смотровой кабинет должны быть халаты, колпаки, косынки, марлевые маски для медицинского персонала и коврик, смоченный дезинфицирующим раствором;
7) из смотрового кабинета больной направляется в санитарный пропускник для проведения санитарной об работки, после чего больные одеваются в чистое белье, пижаму, носки и тапочки и направляются в соответствующие лечебные отделения.
8) одежда, белье, обувь больных и обмундирование собирается в индивидуальные мешки и направляется для обеззараживания в дез инфекционную камеру, откуда доставляются в склад для хранения;
9) сведения о поступивших инфекционных больных дежурным медицинским персоналом сообщаются в часть и в соответствующее санитарно-эпидемиологическое учреждение для проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий по месту службы.
78. Инфекционная больница - специализированный стационар для приема, изоляции инфекционных больных и оказания им лечебно-диагностической помощи. Основной принцип работы инфекционного стационара - наличие поточно-пропускной системы.
Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по эпидемиологическим и клиническим показаниям, на нее направляют врач поликлиники, врач скорой помощи или инфекционист поликлиники. Доставка в стационар осуществляется специальной службой, реже - медицинским транспортом, который после доставки больного должен быть подвергнут дезинфекции.
Выделяют инфекционные больницы централизованного (корпус или несколько многоэтажных зданий, соединенных закрытыми переходами) и децентрализованного (из нескольких отдельных одноэтажных строений - более предпочтительна) типа. В структуре инфекционного стационара - 3 службы: лечебно-диагностическая (приемное отделение боксового типа, лечебные отделения боксового и палатного типов, отделение интенсивной терапии и реанимации и т.д.), административно-хозяйственная служба и организационно-методическая служба.
Заболевшего при его поступлении доставляют в приемный покой, который размещается в отдельном павильоне и имеет боксовую систему (отдельный вход с предбоксом для медперсонала, смотровая бокса, санитарный узел, вход для больного). Врач попадает в предбокс через специальный вход из коридора приемного отделения. Проверив, плотно ли закрыта дверь в коридор, врач надевает на халат второй халат, шапочку и заходит в смотровую бокса. Доставленный пациент попадает в смотровую бокса через специальный вход с улицы. В боксе должно быть все необходимое для осмотра больного, а все поверхности должны быть доступны легкой санитарной обработке. Желательно специализировать боксы (дли приема больных с кишечными инфекциями, для приема больных с ОРЗ и т.д.). После осмотра больного, заполнения медицинской документации проводится дезинфекция бокса.
Лечебные отделения в инфекционном стационаре должны быть боксового типа. Если в павильоне предусмотрены только палаты, они заполняются пациентами со сходными диагнозами. Если инфекционная больница находится в одном многоэтажном здании, то во избежание внутрибольничного заражения с восходящими потоками воздуха под отделение воздушно-капельных инфекций отводится верхний этаж. Каждое отделение должно иметь два пропускника - для здоровых людей и для вновь поступающих больных.
Одежду пациента после санитарной обработки отправляют на дезинфекцию, больной получает больничное белье, одежду, обувь и направляется в палату. В каждой палате регулярно проводится текущая, а после выписки больных и заключительная дезинфекция. Все поверхности и предметы в палате должны быть легко обрабатываемые. Сточные воды подвергаются централизованному хлорированию.
Медицинский персонал должен неукоснительно соблюдать ряд требований эпидрежима: весь медицинский перссонал должен иметь специальную одежду для работы в отделении; входящий в бокс к инфекционному больному обязательно надевает второй халат, маску и шапочку; в случаях особо опасных заболеваний строго выполняются соответствующие инструкции; персонал периодически обследуется на бактерионосительство и при его наличии отстраняется от работы; персонал неукоснительно соблюдает принципы личной гигиены.
Санэпидрежим в отделении кишечных инфекций построен на общих принципах инфекционного стационара.
Бокс — группа помещений, в которых палата изолирована шлюзом от коридора секции, имеет самостоятельный выход на улицу и служит для размещения больных с «особо» опасными инфекциями. Больной поступает через вход с улицы и весь период болезни проводит в боксе. Бокс состоит из: палаты, санитарного узла, включающего в себя ванную или душевую кабину, шлюза и наружного тамбура.
Полубокс — группа помещений, в которой палата при помощи шлюза изолирована от коридора секции и служит для размещения больных с «менее опасными» инфекциями. Полубокс состоит из: палаты, санитарного узла с ванной или душевой кабиной, и шлюза. Наружный тамбур не предусматривается, т. к. больной поступает в палату из коридора секции и весь период болезни проводит в палате.
Инфекционно-токсический шок - это острая недостаточность кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим расстройствам и развитию полиорганной патологии. Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне мелких сосудов: в кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии), что приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ. Под действием БАВ наступает спазм артериол и посткапиллярных венул, открытие артерио-венозных шунтов. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу, выбросу гистамина, снижению чувствительности сосудов к адреналину. Наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство. Нарушение микроциркуляции усугубляет ДВС синдром.
Патогенез ИТШ на уровне систем органов: из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу. Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности. Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность.
Клинические проявления инфекционно-токсического шока - 4 фазы (степени)
а. Ранняя фаза (1 степень)
- артериальная гипотензия может отсутствовать
- тахикардия, снижение пульсового давления
- шоковый индекс до 0,7 - 1,0
- признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль
- нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство
- со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч
б. Фаза выраженного шока (2 степень)
- критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.)
- пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения
- шоковый индекс до 1,0 - 1,4
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз
- дыхание частое
- заторможенность и апатия
в. Фаза декомпенсированного шока (3 степень)
- дальнейшее падение АД
- дальнейшее увеличение частоты пульса
- шоковый индекс около 1,5
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз
- появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха
г. Поздняя стадия шока (4 степень)
- шоковый индекс более 1,5
- общая гипотермия
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов
- усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)
При менингите в картине ИТШ преобладает геморрагический синдром.
