Как и при открытой холецистэктомии, основной способ интраоперационной диагностики холедохолитиаза при ЛХЭ — рентгенологическое исследование жёлчных путей. В эндохирургии значимость интраоперационной холангиографии возрастает из-за невозможности мануальной пальпации ВЖП. Холангиография во время ЛХЭ может быть успешно выполнена у 70 -95% пациентов (pис. 9-45).
Рис. 9-45. Интраоперационная холангиография. Холедохолитиаз. Есть
Альтернативным методом диагостики холедохолитиаза по ходу вмешательства может быть интраоперационная РХПГ. Однако, это исследование в положении больного на спине неудобно для эндоскописта, поэтому лучше выполнить его в ближайшем послеоперационном периоде, например на следующий день после операции.
Начиная с 1991 года для интраоперационной диагностики холедохолитиаза стали применять интраоперационное УЗИ. Это исследование требует специального датчика, который вводят через 10 мм троакар. Преимущество интраоперационного УЗИ — отсутствие вредного действия радиации на пациента и персонал. Главные недостатки — необходимость специального дорогостоящего оборудования и невозможность диагносцировать конкременты в терминальном отделе общего желчного протока [ 22 ].
Эффективный метод не только диагностики, но и лечения холедохолитиаза — лапароскопическая холедохоскопия.
Послеоперационная диагностика холедохолитиаза.
Частота резидуального холедохолитиаза составляет 1-2%. Клинические признаки холедохолитиаза могут проявиться на различных сроках после ЛХЭ. В раннем послеоперационном периоде, при нарушении жёлчеоттока возможно желчеистечение из ложа пузыря в брюшную полость.
Рис. 9-46. РХПГ. Резидуальный холедохолитиаз и желчеистечение.Есть рентг. и копия
На более поздних сроках превалируют симптомы жёлчной гипертензии: распирающие боли в правом подреберье; желтуха, сопровождающая приступы; холангит. Для диагностики холедохолитиаза используют РХПГ и ЧЧХГ.
· Лечебная тактика при холедохолитиазе.
1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Оптимальным способом коррекции холедохолитиаза считают дооперационную ЭПСТ с извлечением конкрементов из протоков [ 23 ].Лучше выполнять процедуру не ранее, чем за 24 часа до операции. Это снижает до минимума вероятность миграции новых конкрементов из жёлчного пузыря (Рис. 9-47.).
Рис. 9-47. ЭПСТ.из Электрохирургии........
Однако, выполнение РХПГ возможно не у всех пациентов. Противопоказаниями служат: наличие парафатериальных дивертикулов, анатомические аномалии расположения БДС. Относительное противопоказание — хронический панкреатит. Нередко после выполнения РХПГ выясняется, что произвести ЭПСТ и извлечь конкременты не представляется возможным. Основными препятствиями служат тубулярный стеноз терминальной части общего жёлчного протока и крупные (более 1 см в диаметре) конкременты. В этой ситуации, при наличии соотвествующего оборудования и опыта, показана лапароскопическая холедолитотомия или освобождение протоков чрезкожно-чрезпечёночным доступом.
К сожалению, ЭПСТ имеет свои недостатки. Анализ отдалённых результатов показал, что через 4-5 лет возрастает число больных с атрофией слизистой оболочки желудка, уменьшается диаметр папиллотомного отверстия. Явления холангита отмечены не только у больных с рестенозом большого дуоденального сосочка, но и при полном рассечении сфинктера Одди вследствие развития дуодено-билиарного рефлюкса [ 24 ].
Лапароскопическая холедохотолитотомия.
Для выполнения этого приема необходимы:
а) операционный холедохоскоп с набором инструментов для извлечения камней
б) дренажи для лапароскопического дренирования жёлчных путей
в) специалист, владеющий техникой эндохирургического шва
Оперативная техника.
Существует два варианта эксплорации и ревизии холедоха — через пузырный проток или путем холедохотомии. Преимущество доступа через пузырный проток — в сохранении целостности общего жёлчного протока. Однако этот способ требует применения баллонной дилятации пузырного протока для введения инструментов. Второе преимущество — отсутствие необходимости в ушивании холедохотомического отверстия (pис. 9-48). После эксплорации холедоха конкременты извлекают с помощью корзинки Дормиа или катетера Фолея.
Рис. 9-48. Лапароскопическая холедохолитотомия через пузырный проток. а) Баллонная дилятация пузырного протока, в) Извлечение конкрементов через пузырный проток с помощью корзинки Дормиа.Есть рисунок.
Рис. 9-49. Лапароскопическая холедохолитотомия путём холедохотомии. A-õîëåäîõîòîìèÿ, Â-ââåäåíèå õîëåäîõîñêîïà, Ñ è D -извлечение конкремента корзинкой Дормиа, I-контрольная холедохоскопия, F-установка Т-образного дренажа, G-ушивание холедохотомического отверстия.Есть Фото ВСЕ
Процесс контролируют либо рентгенологически, либо визуально через гибкий холедохоскоп. В некоторых случаях возможно “проталкивание” конкрементов в двенадцатиперстную кишку. Завершают операцию дренированием общего жёлчного протока через пузырный проток или через холедохотомическое отверстие по Керу. Герметичность проверяют введением физиологического расвора и контрольной холангиографией. Подпечёночное пространство дренируют отдельной трубкой.
Основное преимущество лапароскопической холедохолитотомии перед РХПГ и ЭПСТ — сохранение сфинктерного аппарата БДС.
Для снижения травматичности процедуры предложено интраоперационное применение экстракорпоральной литотрипсии с целью измельчения конкрементов перед экстракцией [ 25,26 ].
При отсутствии контроля за полнотой лапароскопической холедохолитотомии возможно эндохирургическое наложение холедоходуоденоанастомоза (ХДА)
