Основные понятия и положения темы.
Различные заболевания почек и мочевыводящих путей (пороки развития, воспалительные процессы, опухоли и др.) часто встречаются в клинической практике, нередко наблюдаются вторичные поражения почек при различных заболеваниях внутренних органов (при гипертонической болезни, сахарном диабете, системной красной волчанке). В диагностике заболеваний используются разнообразные лабораторные и инструментальные методы исследования. Рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография почек, томография, экскреторная урография, ангиография, компьютерная томография. Для диагностики урологических заболеваний используют эндоскопические методы исследования (цистоскопии, хромоцистоскопию и др.).
Диурез и его нарушения, взятие мочи для лабораторных исследований
Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Количество мочи, выделяемой человеком в течение суток, колеблется в пределах от 1 л до 1800 мл, однако может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от физиологических условий или наличия тех или иных заболеваний. Уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки (олигурия) отмечается у больных с сердечной недостаточностью при нарастании отеков, остром воспалении клубочков почек (остром гломерулонефрите), отравлении нейротоксичными ядами. Полное прекращение поступления мочи называете анурией, что встречается при шоке, тяжелой травме, отравлении солями тяжелых металлов, нарушении оттока мочи из почечных лоханок и мочеточников (вследствие сдавления мочеточников опухолью или обтурации их просвета камнем). От анурии необходим отличать ишурию — задержку мочи, обусловленную невозможностью опорожнить мочевой пузырь. Увеличение суточного диуреза называется полиурией (бывает при приеме большого количества жидкости, лечении мочегонными препаратами, сахарном и несахарном диабете). Болезненные учащенные и затрудненные мочеиспускания объединяются названием дизурические расстройства.
К нарушениям диуреза относится и недержание мочи, которое может быть выражено в течение всего дня или же только ночью (энурез). В нормальных условиях 60-80% суточного количества мочи выделяется днем, с 8 до 20 ч. При некоторых заболеваниях (хронической сердечной недостаточности), за счет улучшения функции почек и сердца при горизонтальном положении больного большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы (никтурия). Большую роль в распознавании нефрологических и урологических заболеваний играет исследование мочи. Для общего анализа мочи используют утреннюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу в количестве 100—200 мл, собранную в чистую и сухую посуду, относят в лабораторию (на посуде делают наклейку с фамилией и инициалами больного). При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, удельный вес. При химическом исследовании мочи определяют наличие в ней белка (его появление в моче носит название протеинурии), сахара (глюкозурия), кетоновых тел (кетонурия), билирубина и уробилина (билирубинурия и уробилинурия).
Кроме химического исследования, при общем анализе мочи проводят микроскопию осадка для обнаружения эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителиальных клеток, кристаллов солей. Появление в моче эритроцитов называется гематурией, обнаружение лейкоцитов в моче — лейкоцитурией, нахождение в моче цилиндров (гиалиновых, восковидных, зернистых), а также клеток почечного эпителия указывает обычно на поражение клубочков и канальцев почек. Количественное определение ферментных элементов в моче исследуют по Аддису — Каковскому и Нечипоренко — Амбюрте.
При исследовании мочи по методу Аддиса — Каковского мочу собирают утром за 10 ч (больной мочится последний раз накануне вечером), причем у женщин для сбора мочи используют катетер. Из общего количества берут порцию и центрифугируют. Форменные Элементы осадка подсчитывают под микроскопом. Нормальное содержание форменных элементов в моче по Аддису — Каковскому—эритроцитов до — 1 млн, лейкоцитов до — 2 млн, цилиндров до 20 тыс. Метод Нечипоренко применяют в настоящее время значительно чаще, чем метод Аддиса-Каковского. При исследовании по методу Нечипоренко берут среднюю порцию мочи, в дальнейшем производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи. Нормальное их содержание при этом методе: эритроцитов—до 1 тыс., лейкоцитов-до 4 тыс., цилиндров — до 220 единиц.
При заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционной природы проводят бактериологическое исследование мочи, позволяющее не только выделить возбудителя заболевания, но и подобрать эффективно действующий на него антибиотик. Для этого 10 мл мочи, взятой катетером, собирают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию, где производя посев на специальные питательные среды в чашки Петри.
Важное место в исследовании контрационной функции почек занимает проба Зимницкого. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду. Причем раздельно учитывают дневной (с 6 до 18 ч и ночной (с 18 до 6 ч) диурез. В каждой порции определяют объем и с помощью урометра относительную плотность мочи. При снижении контрационной функции почек плотность мочи снижается и отмечается монотонная относительная плотность мочи (1,007-1,012).
Исследование почек
При рентгенологическом исследовании почек применяют чаш всего обзорную рентгенографию почек и мочевых путей и внутривенную урографию, при которой контрастный препарат, выделяющийся почками, вводят внутривенно.
Подготовка к обследованию: в течение 3 дней перед обследованием больной соблюдает бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой. Вечером накануне и утром в день исследования ставят очистительную клизму.
Ультразвуковое исследование почек не требует какой-либо специальной подготовки. Однако эхографический осмотр предстательной железы возможен лишь при наполненном мочевом пузыре, для этого больной выпивает 400-500 мл воды за 1-2 ч до исследования. При проведении цистоскопии также нет необходимости предварительной специальной подготовке больных. Помимо диагностических целей, цистоскопию применяют для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, дробления камней. Задержка мочи
Задержка мочи (анурия) заключается в невозможности опорожнить мочевой пузырь и встречается при аденоме предстательной железы, в послеродовом периоде, после хирургической операции, при нарушении нервной регуляции функций мочевого пузыря вследствие заболеваний или повреждений нервной системы.
Острая задержка мочи сопровождается сильными болями в надлобковой области с частыми безуспешными позывами к мочеиспусканию, беспокойным состоянием больного. Неотложная помощь при задержке мочи заключается в выведении мочи из мочевого пузыря методами рефлекторного воздействия (шум льющейся воды из крана, орошение половых органов теплой водой, применение грелки на надлобковую область), подкожного введения 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина. Если данные мероприятия оказываются неэффективными, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря у женщин производится с помощью резинового катетера, у мужчин — резинового или металлического катетера с соблюдением правил асептики и антисептики. Если невозможно катетеризировать мочевой пузырь (повреждена уретра, сдавлена аденомой или опухолью предстательной железы), прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цистостомии) с введением цистостомической трубки.
Недержание мочи
Недержание мочи встречается при повреждении или нарушении тонуса сфинктера мочевого пузыря, пороках развития мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, заболеваниях нервной системы. Уход за больными с недержанием мочи сводится к использованию мочеприемников, в т.ч. и мягких полиэтиленовых для постоянного ношения, тщательном уходе за кожными покровами особенно промежности, регулярной смене нательного и постельного белья. Лечение (лекарственные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, оперативное вмешательство) определяется характером заболевания, вызвавшего недержание мочи, с целью симптоматического лечения применяется вдыхание порошка адиурекрина (препарат, полученный из задней доли гипофиза), способствующего уменьшению диуреза и дающего однократный эффект в течение 6-8 ч.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
1. Работа в хирургическом отделении.
5.4. Итоговый контроль знаний:
· ответы на вопросы по теме занятия;
· решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Домашнее задание для уяснения темы занятия.
Контрольные вопросы.
1.Что представляет собой мягкий катетер?
2.Что представляет собой твердый катетер?
3.Как дезинфицируются катетеры?
4.Как проводится подготовка к катетеризации?
5.Как проводится процедура катетеризации у женщин
Тестовые задания.
1. На общий анализ направляется
1) суточная мокрота
2) мокрота, собранная в течение 3 сут методом флотации
3) свежая утренняя мокрота, собранная в чистую плевательницу
4) свежая утренняя мокрота, собранная в чашку Петри с питательной средой
5) вечерняя мокрота
2. Частота пульса у здоровых людей в покое составляет
1) 50-80 в минуту
2) 60-80 в минуту
3) 80-100 в минуту
4) 40-60 в минуту
5) 100-120 в минуту
3. процедуру промывания желудка сифонным методом повторяют
1) 3 раза
2) До окончания приготовленной для процедуры воды
3) До чистой воды
4) 10 раз
5) 5 раз
4. во время введения толстого желудочного зонда появляется кашель, необходимо
1) зонд продолжают продвигать глубже
2) зонд извлекают
3) больного просят сделать глубокий вдох
4) подают в зонд кислородную смесь
5) больного просят задержать дыхание
5. при промывании желудка вводят желудочный зонд На глубину
1) На глубину 25 см
2) На глубину, равную расстоянию от кончика носа до пупка пациента
3) На глубину 40 см
4) На максимально возможную глубину
5) На глубину 60 см
6. для кишечного кровотечения характерно
1) Частая рвота с прожилками неизменённой крови
2) Рвота кофейной гущей
3) Дёгтеобразный стул
4) Редкий пульс
5) Артериальная гипертензия
7. температура Воды при проведении очистительной клизмы при атоническом запоре
1) Горячая
2) Прохладная
3) Температуры тела
4) По желанию больного
5) Ледяная
8. для исследования по методу Нечипоренко используют мочу
1) Собранную в середине мочеиспускания
2) Собранную в течение суток в отдельные баночки каждые 3 ч
3) Собранную однократно за 3 ч
4) 1/50 часть общего количества мочи, собранной за сутки
5) Собранную в начале мочеиспускания
9. по методу Каковского-Аддиса для исследования используют мочу
1) Полученную при катетеризации среднюю порцию мочи
2) Собранную в течение 10 ч (с 8 ч утра до 6 ч вечера)
3) Полученную в середине мочеиспускания
4) Собранную в течение суток
5) Полученную в конце мочеиспускания
10. о снижении концентрационной функции почек результаты пробы Зимницкого свидетельствуют
1) Преобладание дневного диуреза над ночным
2) Объём суточной мочи 1000—2000 мл
3) Большой размах показателей относительной плотности мочи в отдельных порциях
4) Монотонно низкая относительная плотность мочи во всехпорциях
5) Высокая относительная плотность мочи
Ситуационные задачи.
Задача 1
У больного М., 45 лет, перенесшего операцию на предстательной железе, в послеоперационном периоде наблюдается выделение мочи, имеющей интенсивно-красный цвет, содержащей сгустки крови, что сочетается с падением артериального давления, учащением пульса, бледностью кожных покровов. В первые часы и дни после операции больного беспокоят болезненные ложные позывы на мочеиспускание вследствие самой операции и раздражения стенки пузыря дренажной трубкой.
Вопросы:
1. Какие кровоостанавливающие медикаментозные средства следует использовать при выделении мочи, имеющей интенсивно-красный цвет?
2. Что следует делать, если кровоостанавливающие медикаментозные средства не смогли остановить кровотечение?
3. Что может произойти, если больной при болезненных ложных позывах на мочеиспускание начнет тужиться и пытаться мочиться?
4. Через какое время после операции следует удалить дренаж?
5. К чему могут привести выполнения клизм, введения газоотводных трубок и прочие ректальные процедур?
Задача 2
У пациентки Т., 30 лет, после проведения аборта возникли осложнения со стороны операционной раны: это кровотечения и гематомы. Появилась выраженная бледность кожи и слизистых, одышка, обморочное состояние, пульс становится частым, нитевидным, понижается артериальное давление, появляются выделения из влагалища. После аборта в первом триместре пациентка жаловалась на болезненность молочных желез и выделения из них.
Вопросы:
1. Что следует сделать сразу после аборта?
2. Общее наблюдение медсестры за состоянием пациентки.
3. Какие препараты используют для остановки кровотечения?
4. На протяжении какого времени следует избегать тяжелой физической работы и не поднимать тяжести?
5. Как облегчить состояние женщины при болезненности молочных желез и выделениях из них?
Задача 3
Пациентка К., 25 лет, перенесла операцию по удалению кисты яичника. Появилась выраженная бледность кожи и слизистых, одышка, обморочное состояние, пульс становится частым, нитевидным, понижается артериальное давление, появляются выделения из влагалища.
Вопросы:
1. Общее наблюдение медсестры за состоянием пациентки.
2. В течении какого времени нужно избегать физических нагрузок?
3. Что нужно делать, чтобы препятствовать образованию тромбов у пациентки после операции по удалению кисты яичника?
4. Как мыть область разреза?
5. Какие обезболивающие принимать при легкой боли?
Задача 4
Пациент Д., 6 лет, перенес операцию по опусканию яичек. Его мучила длительная и обильная рвота, задержка газов, пониженное давление.
Вопросы:
1. Какой препарат следует вводить при болях у ребенка?
2. Чем насыщать ослабленный организм?
3. Как избавиться от пролежней?
4. Что следует делать при рвоте?
5. Что делать при низком давлении?
Задача 5
Пациент О., 45 лет, перенес операцию на мочеточнике. Его мучила длительная и обильная рвота, задержка газов, пониженное давление.
Вопросы:
1. Что следует делать при рвоте?
2. Что делать при низком давлении?
3. Как избавиться от пролежней?
4. Чем насыщать ослабленный организм?
5. Какие обезболивающие принимать при легкой боли?
