Основные понятия и положения темы.
Единой общепринятой диеты для больных оперированных на желудочно-кишечном тракте просто не существует. Поэтому существует лечебное питание после операции резекции желудка, после резекции кишечника, операция на желчевыводящей системе, но это специальные вопросы, с которыми вы будите знакомиться и изучать специально при изучении хирургических болезней.
Сейчас при изучении вопросов ухода за больными этой категории необходимо подчеркнуть общие вопросы. При составлении лечебных диет необходимо исходить из общих потребностей больного организма, метаболической реакции его на операционную травму, учитывать локальные изменения в самой ране.
Причиной пониженного питания этих больных бывает плохая усвояемость питательных веществ, в результате заболевания желудочно-кишечного тракта, интоксикации организма, усиленным распадом тканей в условиях заболевания операции и наркоза.
Наибольшее внимание в ближайшем послеоперационном периоде необходимо уделять вниманию обеспечению организма больного белками, витаминами, натрием, кальцием, калием, углеводами, жирами. Уровень общего белка в крови 50 ммоль/л является угрожающим и требует срочных мер по его восполношению желудочно-кишечного тракта больным в первые 2-3 суток назначается голод. Питание больного осуществляется парентирально (в\в, ректально и т. д.)
Лучший путь компенсации питательных веществ в организме в/венный путь. Парентирально вводят больному белковые гидрализаты, физраствор, глюкозу, жировые эмульсии, сухую и свежезамороженную плазму. По мере возможности белковая парентеральная составляющая составляет и постепенно увеличивается по 120-140 г в сутки. В вену нужно вводить достаточное количество жидкости (40мл/кг веса больного) и все необходимые компоненты, обеспечивающие поддержание на определенном достаточном уровне белкого, электролитного, углеводного, водного баланса организма.
После операций на пищеводе, желудке, толстом кишечнике, первые 2-4 дня после операции больные через рот не получают никакой пищи, не разрешается прием жидкостей из-за опасности развития осложнений со стороны швов, а далее, постепенно начинают нагружать желудочно-кишечный тракт: дают пить жидкости, бульон, кефир, затем сухари из белого хлеба, омлет, в бульон добавляют прокрученное мясо и т. д.
Больным после резекции желудка (удаление части желудка) ограничивают цельное молоко, сахар, мед, варенье, хлеб.
После операций на толстой кишке больные первые двое суток находятся на парэнтеральном питании, т. е. через рот ничего не получают. С 3-х суток разрешается пить небольшими порциями воду, несладкий чай, кефир, с 4-х суток - слизистые супы из круп с добавлением яично-молочной смеси, сливочного масла, мясные и рыбные паровые суфле, омлеты, сухари из белого хлеба, с 5-6 суток -фрикадельки из нежирного мяса, птицы. С 7-го дня - диета расширяется.
Тем больным, которые не могут самостоятельно глотать пищу (бессознательное состояние, нарушения, затруднения проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта), Кормление производится через желудочный зонд. Стерильный желудочный зонд вводится в желудок через нос или рот. Для введения пищи используется шприц Жане, который соединяют с наружным концом зонда, небольшими порциями вводят жидкую теплую пищу (сливки, бульон, чай, кисель, яйца, слизистые супы, белковый энпит и др.). После кормления зонд обычно удаляют, либо, если он проведен через нос, его можно оставить для последующих кормлений.
При наличии у больного гастростомы (свища желудка), наложенной при раке пищевода, рубцовом сужении пищевода, питание пациента производится через свищ желудка. В свищ вводится прокипяченный толстый желудочный зонд, на наружный конец которого надевают стеклянную воронку. В воронку наливают теплую жидкую пищу, ее поднимают вверх и пища самотеком вводится в желудок. Эту процедуру делают вначале медперсонал, а затем - больной после соответствующего обучения его. Пищу вводят небольшими порциями вначале до 6 раз в день, а затем постепенно количество вводимой пищи увеличивают, а количество кормлений сокращают до 4 раз в день. Следят за тем, чтобы пища не загрязняла края свища, зонд фиксируют к коже полоской липкого пластыря. После кормления кожу вокруг свища обрабатывают шариком, смоченным этиловым спиртом, затем -смазывают цинковой пастой и накладывают асептическую повязку.
У больных с непродолжающимся желудочно-кишечным кровотечением пищевой режим определяется врачом с учетом причины и длительности кровотечения. Пища должна быть механически и химически щадящей, легко перевариваемой, калорийной, богатой витаминами в охлажденном виде: сливочное масло, яйца всмятку, молоко, сливки, картофельное и овощное пюре, протертые каши, белый хлеб без корки, мясные кнели, фруктовые и овощные соки. Количество кормлений 4-5 раз в день. Через 7 дней диета может расшириться.
Питательные вещества для кормления больных могут вводиться больному в виде клизм. Нужно помнить, что в прямой кишке хорошо всасываются водно-электролитные растворы; аминокислоты, лекарственные препараты. Прямую кишку предварительно освобождают от кала при помощи очистительной клизмы, затем медленно вводят при помощи клизмы подогретый до 38°С раствор Рингера, 5% раствор глюкозы 0,85% раствор хлорида натрия, аминопептида не блее 1 л в сутки.
Когда питание больного через рот невозможно в течение определенного времени, вынужденно используют искусственное питания, минуя пищеварительный тракт. Наиболее разработано и широко применяется парэнтеральное питание, как правило, внутривенное введение питательных средств. Парэнтеральное питание бывает полным, частичным. Возможно питание смешанное, когда недостаточное питание через рот дополняется парэнтеральным. Для парэнтерального питания используются жировые эмульсии (липофундин, интралипид), которые наиболее энергоемки, канцентрированные растворы глюкозы - 10-50%, препараты гидролиза белков: полиамин, ольвезин, аминопептид и др., 0,85% раствор хлорида натрия. Растворы вводят в подогретом виде до температуры тела с небольшой скоростью вначале до 20 капель в минуту, при хорошей переносимости скорость введения растворов может быть увеличена до 40 капель в минуту. При более быстром введении этих растворов возможны осложнения. При применении парэнтерального питания могут быть аллергические реакции, воспаление стенки вены, в которую вводятся растворы, попадание микроорганизмов в кровь больного.
В вену моно вводить достаточное количество жидкости (40мл/кг веса больного) и все необходимые компоненты, обеспечивающие поддержание белкового, углеводного, водно-электролитного балансов. Как правило, кормление начинают со вторых суток после операции, когда начинает восстанавливаться перистальтика. Назначают вначале стол «0», а затем диета расширяется, но сохраняется химически и физически щадящей. Прием пищи разрешают только после полного восстановления сознания и возникновения перистальтики. При восстановлении работы кишечника, но не ранее чем через 24 часа, с разрешения лечащего врача, можно начинать пить минеральную воду (любую) без газа или клюквенный сок без сахара, но не более 1 литра в сутки. Через 36 – 48 часов после операции, при отсутствии противопоказаний, с разрешения лечащего врача можно пить несладкий кисель из сухофруктов, несладкий некрепкий чай, нежирный кефир в объеме 1 – 1,5 литра в течении суток: по 100 – 150 мл на один прием через каждые три часа. С 3-х – 5-х суток диета расширяется. Разрешаются несладкие натуральные соки: тыквенный, свекольный, шиповника, фруктовое желе, картофельное пюре, чай с сахаром. Обычно назначается диета № 1. Объем жидкости составляет 1,5 – 2 литра в течение суток. Прием пищи, жидкости дробный 6-8 раз в сутки, но не более 200 мл за прием. Кроме того добавляются протертые супы на слабом мясном бульоне или на воде с добавлением сливочного масла или сметаны, белковый омлет, отварная рыба. На 5-е сутки добавляется 100 г. сухарей, вчерашнего белого хлеба или галетного печенья. С 6-х – 7-х суток разрешаются протертые каши: гречневая, овсяная, пшеничная, сваренные на воде пополам с молоком, несладкий творог отварное, перекрученное через мясорубку мясо: говядина, телятина, курятина, крольчатина, отварная рыба, белковый омлет, овощное пюре, кисло – молочные продукты. С 8-х суток и до 1,5 месяцев с момента операции назначается щадящая диета, т.е. все блюда готовятся на пару или в отварном виде: отварная рыба, отварное мясо, паровые котлеты, фрикадельки, тефтели, вегетарианские супы, картофельное пюре, творожные паровые пудинги, молочные протертые каши, фруктовые кисели, соки, тушенные овощи.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
1. Работа в хирургическом отделении и операционном блоке.
5.4. Итоговый контроль знаний:
· ответы на вопросы по теме занятия;
· решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.
Домашнее задание для уяснения темы занятия.
Контрольные вопросы
1. Классификация диет.
2. Диета при кровотечении ЖКТ
3. Виды кормления больных.
Тестовые задания.
1. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) обеспечивает щажение органов пищеварения
2) увеличивает метеоризм
3) одноразовое питание
4) сухоядение
5) используется после операций на сосудах
2. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) увеличивает метеоризм
2) предупреждает метеоризм
3) одноразовое питание
4) сухоядение
5) используется после операций на сосудах
3. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) увеличивает метеоризм
2) одноразовое питание
3) шестиразовое питание
4) сухоядение
5) используется после операций на сосудах
4. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) увеличивает метеоризм
2) одноразовое питание
3) сухоядение
4) включает жидкую и желеобразную пищу
5) используется после операций на сосудах
5. Гигиеническое содержание нулевой диеты
1) увеличивает метеоризм
2) одноразовое питание
3) сухоядение
4) используется после операций на сосудах
5) используется после операций на желудке и кишечнике
6. Диета N1 назначается после операций
1) на желудке
2) на сердце
3) на желчном пузыре
4) на сосудах
5) по поводу паховой грыжи
7. Диета N1 назначается после операций
1) на сосудах
2) на сердце
3) на желчном пузыре
4) на пищеводе
5) по поводу паховой грыжи
8. Особенности диеты N1
1) механически, химически и термически щадит желудок
2) увеличение содержания углеводов
3) блюда в холодном виде
4) сдобная выпечка
5) копченые продукты
9. Особенности диеты N1
1) увеличение содержания углеводов
2) блюда в протертом виде, сваренные на воде или пару
3) блюда в холодном виде
4) сдобная выпечка
5) копченые продукты
10. Особенности диеты N1
1) увеличение содержания углеводов
2) сдобная выпечка
3) блюда в холодном виде
4) хлеб вчерашней выпечки
5) копченые продукты
Ответы на вопросы: 1-1 2-2 3-3 4-4 5-5 6-1 7-4 8-1 9-2 10- 4
Ситуационные задачи.
Задача 1
Больному 35 лет, проведена операция резекция желудка по Бильрот I по поводу язвенной болезни. На 3 сутки у больного боли в животе уменьшились, появилась перистальтика, стали отходить газы.
1. Какой стол вы назначите больному?
2. Показания для назначение данного стола.
3. Какие противопоказания имеются?
4. Рекомендованные блюда?
5. Какие продукты, блюда следует исключить?
Задача 2
При осмотре больного 38 лет после постановки диагноза, сахарный диабет 1 типа врач назначил 9 стол.
1. Показания для диеты?
2. Противопоказания для диеты?
3. Какие продукты не входят в диету?
4. Какие продукты входят в диету?
5. Что будет если медсестра перепутает стол с 15?
Задача 3
Больной А., 50 лет находится на лечении в хирургическом отделении с клиникой острого холецистита. На 3 сутки боли в правом подреберье уменьшились, температура нормализовалась. Перистальтика определяется, газы отходят.
1. Какой лечебный стол вы рекомендуете?
2. Показания для назначения этой диеты.
3. Рекомендованные блюда.
4. От каких продуктов следует отказаться?
Задача 4
Больному после операции на ЖКТ по вырезанию аппендицита назначили «0» диету.
1. Особенности «0» диеты?
2. Каким образом определяется функция ЖКТ?
3. Каким должен быть объем пищи?
Задача 5
После операции, у больного случилось осложнение, и врач назначил ему энтеральное питание.
1. Что такое энтеральное питание?
2. Какие смеси есть?
3. Показания?
4. Противопоказания?
5. Преимущества этого питания?
