Помехи и неудачи на пути построения терапевтических отношений в зависимости от типичных синдромов

Надменность, излишнее любопытство и псевдотупость

Важнейшей предпосылкой успешного лечения является знание типичных синдромов, в которых проявляется эта диадная установка. Возможно, наиболее тяжёлым синдромом, который мы знаем, является синдром надменности, описанный Бион (Bion W.R. On arrogance. 1957). Речь идёт о пациентах с тяжёлыми расстройствами личности, проявляющими по отношению к терапевту чрезмерную агрессивную заносчивость и излишне живо интересующихся его частной жизнью. И в тоже время они не видят своих проблем, складывается даже впечатление о псевдоглупости самих по себе очень умных пациентов. За время лечения им ни разу не удаётся понять даже самое простое из того, что говорит им психотерапевт. Эти три симптома: надменность, любопытство и псевдотупость в принципе нацелены на то, чтобы воспрепятствовать любой форме общения ради того, чтобы не увидеть существования у самого себя ненависти, то есть ненависть здесь отреагирывается без возможности её воспринять в качестве своего аффекта. В лечении это ставит перед психотерапевтами трудную психологическую задачу.

Абсолютная расщеплённость

Вторым часто наблюдающимся симптомом является абсолютное расщепление между заидеализироованным защитником и садистическим палачом, преследующим по параноидному типу. Возможно, наиболее тяжёлую форму мы встречаем среди пациентов, чувствующих преследование со стороны терапевта, и потому по какой-либо причине начинающих распускать слухи о нём, возбуждать против него дела в суде, чтобы после всего этого отыскать для себя нового психотерапевта, которого будут идеализировать и ожидать от него помощи в борьбе с прежним психотерапевтом. Если исход этого судилища благополучно заканчивается для пациентов, и они достаточно расправились с прежним психотерапевтом, то тогда такие пациенты начинают новый процесс уже против второго терапевта, отыскивая ещё раз нового психотерапевта, который будет идеализироваться в качестве компенсации за «несовершенство» второго. Мы знаем несколько подобных случаев, каждый из которых свидетельствует о нестабильности заидеализированных и преследующих образов объектов, а одновременно и о существовании у пациента хронического расщепления.

Трансформация жертвы в палача

Третьим синдромом, который тоже появляется очень часто, является трансформация жертвы в палача.

Наиболее тяжёлым из известных нам случаев является пациентка с антисоциальной структурой личности, которая после того, как была изнасилована отцом, стала страдать от последствий пережитого инцеста, проявляющихся в форме тяжёлой депрессии и попыток самоубийства. Но своих психотерапевтов она пыталась соблазнять. С угрозой на возможность суицида она вызывала их на дом, чтобы принимать их в неглиже, давая понять, что только он, молодой психиатр, ещё находящийся на обучении и сам страдающий от тяжёлых нарцистичных проблем, именно он и может её спасти. Пациентка вела дневник, в котором с малейшими деталями описывала половые акты с лечившими её мужчинами-психотерапевтами, и до того как покончить с жизнью, она передала его своей подруге-лесбиянке. Та возбудила судебный процесс против психотерапевтов и против нашего госпиталя.

Здесь мы видим, что даже на краю смерти пациентка может продолжать одновременно пребывать в ролях жертвы и палача. Трагический случай, хотя он и вряд ли может претендовать на особую исключительность или необычность. Здесь мы видим несколько менее выраженную остроту проблем, чем в случае пациентки, пришедшей без трусов и впавшей в ярость, когда я в качестве терапевта отказался вступить с ней в сексуальные отношения.

Диссоциации

В качестве другой частой ситуации, вызывающей проблемы, следует назвать диссоциации, тяжёлые примитивные расщепления, которые к сожалению иногда недооцениваются или даже одобряются психотерапевтами. Диссоциативные тенденции можно нередко встретить у пограничных пациентов. Они могут являться следствием сексуального развращения, хотя возможно появление диссоциаций и в качестве самостоятельных феноменов.

Одна моя пациентка неожиданно стала диссоциировать прямо на сеансе. Пациентка смотрела на потолок с небольшим страхом и восхищением. Она не говорила со мной. И только через 5-15 минут я стал обнаруживать проявления её обычной разумной Самости. При попытке обратить внимание пациентки на появившееся у неё диссоциативное состояние, она стала утверждать, что ничего подобного не заметила, возможно, я попутал её с другой и стала по-дружески смеяться надо мной. Было совершенно ясно, что между прежним диссоциативным состоянием и нормальным самочувствием пациентки существовало абсолютное расщепление. На любую мою попытку обратить внимание на диссоциативное состояние пациентка тотчас отвечала мощной яростью и недоверием. А это значит, что пациентка с огромным недоверием реагировала на любую мою попытку сблизить её с пережитым ею диссоциативным состоянием.

Для этих пациентов будет типичным то, что они пытаются не замечать подобные диссоциативные состояния, используя для этого расщепление. Любая попытка устранить расщепление и истолковать причины сохранения расщепления приводят в переносе к параноидной установке пациента, и тогда психотерапевт тотчас становится палачом, а пациент – жертвой, то есть, попытка навести мосты над расщеплением приводит к реактивации примитивных диадных отношений, которые я уже описывал.