Теперь я хотел бы подойти к расстройствам личности, в которых переживания тяжёлой постоянной агрессии являются важным этиологическим фактором. Речь здесь идет, прежде всего, о пограничных расстройствах личности в узком смысле, а также об антисоциальном расстройстве личности и некоторых других формах тяжёлых личностных расстройств. Тремя решающими этиологическими факторами являются (Kroll J. PTSD/Borderlines in Therapy: Finding the Balance. NY, 1993):
· физическое истязание
· сексуальное изнасилование
· присутствие при совершении физического или сексуального насилия.
Даже если данные о частоте жестоких физических наказаний в Соединённых Штатах не внушают к себе доверия, мы можем исходить из того, что примерно 30% детей постоянно подвергаются жестоким физическим наказаниям. Намного точнее наши клинические знания о сексуальном изнасиловании. Но имеющиеся статистические данные и тут не отличаются точностью, частота приводимых цифр, касающихся изнасилования, лежит между 10 и 80%. Высокие цифры явно говорят о сильно заидеологизированной платформе их авторов, в то время как представители более критической и скептической позиции останавливаются на частоте, равной 20-30%. По-видимому, где-то тут и лежит истина. Лично меня потрясли данные Michael Stone (Psychotherapy of borderline patients in light of long-term follow-up. “Bull Menninger Clin”, 1987, 231-47; The Fate of Borderline Patients. NY, 1990), которые он получил уже давно, обследовав 500 пограничных пациентов в рамках проекта Колумбийского института – и всё это до того, как мы стали догадываться о том, что изнасилование является столь важным этиологическим фактором. Michael Stone удалось доказать, что 20-30% пациентов из этих 500 пограничных случаев пережили тяжёлое изнасилование (сравните с частотой в 10% среди обычного населения). За последнее время появилось много других исследований по этой проблеме. Думаю, что лучшие статистические данные собраны рабочей группой под руководством Joel Paris (Borderline Personality Disorder. Washington, 1993; …, Psychological risk factors for borderline personality disorder in female patients. “Compr. Psychiatry”, 1994, 301-05); подход этой группы отличается совершенной нейтральностью и очень ясно показывает, что у пациентов с пограничными расстройствами личности изнасилование встречается гораздо чаще, чем при всех других личностных расстройствах. А с другой стороны было доказано, что у 80% персон, переживших сексуальное насилие, мы не находим никаких признаков посттравматических расстройств, что говорит о том, что не у всех персон, подвергнувшихся физическому или сексуальному насилию, формируется посттравматическое расстройство.
Теперь я хотел бы более подробно поговорить о психопатологии воздействия постоянной агрессии у пациентов с расстройствами личности. К важнейшим элементам тут относится преобладание агрессивных интернализованных отношений с объектами, которые препятствуют происходящему в норме слиянию заидеализированных и преследующих интернализованных отношений с объектами и потому вызывающих диффузию идентичности, фундаментальный синдром тяжёлого расстройства личности, характеризующегося тем, что у пациента отсутствует способность создавать целостный образ себя и наиболее значимых людей в своей жизни. А отсюда уже неспособность понимать себя в своих глубинах, открывать и осуществлять всё то, чего хочешь добиться в жизни. Потому таким персонам столь тяжело даётся умение вчувствоваться в другого человека, находить партнёра по жизни и умело обходиться с проблемами, встречающимися в межличностных и парных отношениях, в сексуальных контактах, на работе и в профессиональной карьере.
