ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОНИЕЙ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. СИНДРОМЫ
Отеки — характерная жалоба при заболеваниях почек.
Патогенез почечных отеков:
1) Гипопротеинемический механизм: повышение проницаемости капилляров и базальной мембраны из-за аутоиммунных процессов, повышения активности гиалуронидазы и др. протеолитических ферментов → деполимеризация эндотелия и базальной мембраны → протеинурия → гипопротеинемия → снижение онкотического давления плазмы → выход жидкости в ткани.
2) Натрийемический механизм: снижение объема крови при переходе части плазмы из кровяного русла в ткани приводит к раздражению волюмрецепторов правого предсердия и общей сонной артерии → выброс альдостерона → задержка натрия и воды → раздражение осморецепторов → выброс АДГ → усиление реабсорбции воды почечными канальцами → выход жидкости из сосудистого русла в ткани.
3) Олигоанурический механизм.
Особенности отёков: характерна быстрая динамика, локализация на лице, отёки отмечаются утром (отеки мягкие, и даже легкое давление пальцем ведет к образованию хорошо выраженной ямки), характерна положительная волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Наблюдаются при остром гломерулонефрите, хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме, амилоидозе, острой почечной недостаточности, хронической почечной недостаточности.
Расстройства мочеотделения.
Полиурия — стойкое увеличение количества выделяемой мочи более 2000 мл/сут. Причиной полиурии является понижение способности почек концентрировать мочу (компенсаторная полиурия при хроническом нефрите), при этом полиурия является иногда единственным проявлением хронической почечной недостаточности. Полиурия может быть и при внепочечных заболеваниях: сахарный диабет, несахарное мочеизнурение и др.
Олигурия — стойкое уменьшение количества выделяемой мочи менее 500 мл/сут. Резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут.) называется анурией. Олигурия и анурия развиваются как при заболеваниях почек (при остром их воспалении, при мочекаменной болезни и др.), так и в связи с внепочечными заболеваниями (аденома предстательной железы и др.).
Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) - симптом раздражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит).
Затрудненное и частое, болезненное мочеиспускание. Связано с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), прохождением по мочеточнику конкрементов. Рецидивирующая дизурия - характерный симптом туберкулеза почки.
Никтурия — преимущественное выделение мочи ночью. В норме отношение объёма ночной мочи к дневной 1:3. При никтурии оно может быть обратным. Для никтурии почечного происхождения (при хронических нефритах, нефросклерозе) характерно ее сочетание с полиурией. Никтурия сердечного происхождения сопровождается в течении дня олигурией.
Изменение цвета мочи — чаще всего обусловлено макрогематурией. Макрогематурия, возникающая вслед за почечной коликой, наблюдается обычно при нефролитиазе. Безболевая, внезапно развивающаяся, обильная, иногда со сгустками крови макрогематурия требует исключения опухоли почек. При остром гломерулонефрите моча имеет цвет мясных помоев за счет макрогематурии. При полиурии моча светлая соломенно-желтая, при олигурии — темно-коричневая Моча может быть мутной при содержании в ней гноя — пиурия (воспаление почечных лоханок, мочевого пузыря).
Лихорадка у больных с заболеваниями почек может быть связана как с самим почечным процессом, так и служить проявлением заболевания, в рамках которого имеется поражение почек. Лихорадка больных с почечной патологией может быть признаком инфекционного процесса (например, лихорадка с частым ознобом и профузным потом при остром пиелонефрите, апостематозном нефрите), опухоли, лекарственных осложнений, нефротического криза при нефротическом синдроме. Длительная субфебрильная температура наблюдается при туберкулезе почек.
Боли в поясничной области возникают при обструкции мочеточников (конкрементом, сгустками крови, некротическими массами), при растяжении почечной капсулы (воспалительный процесс с отеком почечной ткани, подкапсульная гематома), а также при острой анемии почечной ткани. Сильные приступообразные боли в пояснице с типичной иррадиацией вниз — почечная колика, бывают при нефролитиазе, инфаркте почки, паранефрите. Возникновение болей в пояснице в момент мочеиспускания - признак пузырно-мочеточникового рефлюкса. Постоянные тупые боли в поясничной области часто наблюдаются при опухоли почки, обострении хронического пиелонефрита
Диспепсические явления — тошнота, рвота, диарея характерны для хронической почечной недостаточности.
Геморрагические проявления — кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии - частые проявления хронической почечной недостаточности.
Повышение АД. Характерно повышение преимущественно диастолического артериального давления, рефрактерного к умеренной гипотензивной терапии. Повышение артериального давления в ряде случаев сопровождается головной болью, сердцебиением с болью в области сердца, одышкой.
Жалобы общего характера — слабость, снижение трудоспособности, похудание, раздраженность, снижение аппетита.
Особенности анамнеза: связь с инфекцией, расстройства зрения и слуха в прошлом, наличие хронических или острых заболеваний почек. Интоксикации, прием ядов, переливание иногруппной крови.
Характер течения, рецидивы, эффективность проводимого лечения, причина последней госпитализации.
Методика объективного исследования мочевыделительной системы представлена в учебном фильме кафедры по адресу: http://www.ulsu.ru/com/chairs/pii/stud/Uchebnie_filmi/
Осмотр.
Положение больного: пассивное (уремическая кома), вынужденное (паранефрит – характерно положение на боку с приведенной к животу ногой на стороне поражения, при почечной колике больной мечется). В случае сильного переполнения и перерастяжения мочевого пузыря мочой, можно видеть более или менее значительное увеличение нижней части живота в форме продолговатой округлой опухоли, напоминающей беременную матку.
При осмотре больного с патологией мочевыделительной системы можно обнаружить facies nefritica и выраженные отёки (анасарка). Для нефрологических больных характерны бледность кожных покровов, расчесы, специфический запах аммиака изо рта и от кожи больного. При паранефрите возможно обнаружение припухлости поясничной области на стороне поражения.
Стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения.
Пальпация.
Чаще всего почки прощупываются при их увеличении вследствие какого-то заболевания (опухоль, поликистоз и др.) или же при их опущении (нефроптозе).
Правила: пальпация почек бимануальная (двумя руками). Почки пальпируют в положении больного на спине и вертикальном положении. Больной лежит на спине со слегка согнутыми ногами, мышцы расслаблены. Врач - справа от больного, лицом к нему.
Методика пальпации в горизонтальном положении (по Образцову-Стражеско)
1-й момент: ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами накладывают на поясничную область справа, ниже 12 ребра. Правая рука врача с сомкнутыми и слегка согнутыми пальцами устанавливается под реберной дугой кнаружи от прямой мышцы живота.
2-й момент: на вдохе правой рукой образуют кожную складку вверх.
3-й момент: на выдохе правая рука погружается в брюшную полость, сближаясь с левой рукой. Левая рука, оказывая давление на поясничную область, приподнимает почку, лежащую на поясничной области, к правой руке.
4-й момент - собственно пальпация: больной делает вдох, почка, опускаясь вниз, проходит под пальцами правой руки (если она опущена или увеличена). Врач, соприкасаясь с почкой, придавливает ее к задней брюшной стенке - левой руке. Больной делает выдох, при этом правая рука скользит по поверхности почки, которая возвращается в исходное положение.
Методика пальпации в вертикальном положении (по С. П. Боткину): больной стоит к врачу боком со слегка наклоненным вперед туловищем. Руки больного сложены на груди. Врач сидит на стуле перед больным. Исследование почек в вертикальном положении проводится так же, как и в положении на спине.
Пальпация в положении больного стоя и проведение УЗИ позволяют установить опущение почки (нефроптоз). Различают три степени нефроптоза: I степень (пальпируется нижний полюс почки), II степень (пальпируется вся почка), III степень (почка свободно смещается во всех направлениях). Определяют форму, величину, поверхность, болезненность.
Определение симптома поколачивания по методике Пастернацкого и перкуссия мочевого пузыря.
Врач кладет левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие несильные удары. Симптом Пастернацкого определяют обычно в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки. Интерпретация исследования при появлении у больного болевых ощущений: отрицательный, слабоположительный, положительный и резкоположительный. Причины: мочекаменная болезнь, почечная колика, острый пиелонефрит, паранефрит, а также заболевания внепочечного происхождения: при остеохондрозе позвоночника с выраженным корешковым синдромом, заболеваниях ребер, поясничных мышц, а иногда и при заболеваниях органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).
Метод перкуссии применяют и для определения положения верхней границы мочевого пузыря. При этом, расположив палец-плессиметр горизонтально, перкуссию ведут по средней линии в направлении сверху вниз, начиная приблизительно от уровня пупка. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторпо в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой. Выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в см.
