Лечение
1. Цель лечения:
- восстановление менструальной функции;
- восстановление репродуктивной функции (при возможности).
2. Методы лечения:
- назначение эстраген-гестогенных препаратов на 4-6 месяцев с содержанием эстрагена не менее 0,03 мкг с последующей стимуляцией овуляции кломифеном.
Эффективность лечения синдрома резистентных яичников представляет большие трудности, поскольку патогенез этого заболевание не изучен.
Назначение эстроген-гестагенных препаратов с заместительной целью до 40-45 лет (возраст предполагаемой менопаузы).
При всех формах яичниковой аменореи в репродуктивном возрасте проводится заместительная гормональная терапия половыми стероидами (эстрогенами и прогестероном). Терапия стероидными гормонами продолжается до 40-45 лет (возраст физиологической менопаузы). В случае синдрома резистентных яичников после курса лечения эстроген-гестагенными препаратами возможна попытка стимуляции овуляции.
12. «Дисгенезия гонад», патогенез, формы, диагностика, лечебная тактика
Причины
Дисгенезия гонад – это генетическая аномалия, обусловленная неправильным набором половых хромосом, при котором не происходит правильного развития ткани яичника. Хромосомные дефекты при дисгенезии гонад носят количественный характер, при этом возможно изменение количества половых хромосом во всех клетках (45Х0, 47ХХХ, 47 ХХY), так, возможно и мозаичное изменение количества хромосом, когда разные клетки несут разный набор полового хроматина (45Х0/46ХХ/47ХХХ и т.д.).
В клинической практике чаще всего встречаются четыре основных формы дисгенезии гонад:
1. Типичная (синдром Шерешевского-Тернера).
2. Стертая.
3. Чистая.
4. Смешанная.
Клиника и диагностика
1. Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера) характеризуется кариотипом 45 Х0.
При рождении дети имеют массу тела 2600-2800 г., со своеобразными отеками рук и ног. В дальнейшем у девочек отсутствуют признаки полового созревания и появляется характерный фенотип: рост до 150 см, короткая шея, кожные складки на шее, готическое небо, низко расположенные уши, многочисленные пегментные пятна на коже, косоглазие, неправильный прикус, возможно наличие аномалий развития почек и сердечно-сосудистой системы. Наружные и внутренние половые органы гипопластичны, выражен половой инфантилизм.
По данным УЗИ гонады представлены тяжистыми образованиями. При гистологическом исследовании тяжей обнаруживаются клетки стромы, фолликулярный аппарат отсутствует. В буккальных мазках половой хроматин отсутствует. В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен.
2. Стертая форма дисгенезии гонад характеризуется наличием мозаичного набора хромосом, наиболее часто из которого встречается 45Х0/46ХХ. Тяжесть состояния зависит от соотношения нормального и аберрантного количества клонов. Чем выше процент аберрантных клонов 45Х0, тем больше фенотип пациентки похож на синдром Шерешевского-Тернера.
У больных реже наблюдается низкий рост, возможно спонтанное, но недостаточное развитие вторичных половых признаков при отсутствии менструаций (у 20 % больных возможно наступление менархе, однако менструации в течение 10 лет становятся скудными и наступает вторичная аменорея). Наружные и половые органы этих пациенток гипопластичны.
По данным УЗИ гонады резко уменьшены в размерах. При гистологическом исследовании тяжей обнаруживаются клетки стромы, единичные примордиальные фолликулы. В буккальных мазках количество полового хроматина уменьшено. В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен.
3. Чистая форма дисгенезии гонад характеризуется кариотипом 46ХХ или 46ХY (синдром Свайера). Причины, ведущие к возникновению чистой дисгенезии гонад, остаются неясны, возможно участие инфекционных и токсических факторов в нарушении миграции или разрушении клеток фолликулярного аппарата в период эмбриогенеза. Ряд авторов относят этот вариант дисгенезии гонад к моногенным мутациям.
Соматических уродств нет. Рост больных нормальный или высокий, длина рук и ног превышает возрастную норму на 5-7 см. Наружные и внутренние половые органы гипопластичны. Костный возраст моложе календарного на 2-4 года.
По данным УЗИ гонады представлены тяжистыми образованиями, матка гипопластичная. При гистологическом исследовании тяжей обнаруживаются клетки стромы, фолликулярный аппарат отсутствует или обнаруживаются единичные дегенерирующие фолликулы без половых клеток. В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен. Необходимо отметить, что при синдроме Свайера в области гонад часто развиваются гормонально активные опухоли, поэтому при кариотипе 46ХУ дисгенезированные гонады надо обязательно удалять.
4. Смешанная форма дисгенезии гонад характеризуется мозаичным набором хромосом 45Х0/46ХУ.
Для больных характерен нормальный рост, интерсексуальное телосложение и признаки вирилизации наружных половых органов (незначительное увеличение клитора, редко персистенция урогенитального синуса). У пациенток наблюдаются те же соматические аномалии, что и при синдроме Шерешевского-Тернера. Внутренние половые органы у них гипопластичны.
По данным УЗИ матка резко уменьшена в размерах, гонады в виде тяжей. Во время диагностической лапароскопии обнаруживается недоразвитая матка с маточными трубами. Одна гонада может быть представлена соединительнотканным тяжем (дисгенезированный яичник), другая – гонада с морфоструктурными элементами яичка, располагается эта гонада на месте яичника или в паховом канале. При гистологическом исследовании тяжей обнаруживаются клетки стромы, а в другом – клетки Лейдига и Сертоли и недифференцированные гоноциты. В буккальных мазках количество полового хроматина уменьшено. В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен, тестостерона повышен. Особенностью смешанной формы дисгенезии гонад является то, что во всех случаях к 20-25 годам в области гонад формируются гонадобластомы. При возникновении этих опухолей происходит маскулинизация пациенток (оволосение и телосложение по мужскому типу). В связи с высоким риском возникновения злокачественных образований при смешанной форме дисгенезии гонад их обязательно надо удалять в возрасте 11-13 лет.
Диагностика
1. Определение кариотипа и полового хроматина.
2. УЗИ органов малого таза.
3. Определение уровня гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона.
4. Лапароскопия с биопсией фрагментов гонад.
5. Микроскопическое исследование биоптатов гонад.
Лечение:
Цель лечения:
- устранение низкорослости;
- формирование фенотипа по женскому типу, формирование вторичных половых признаков;
- обеспечение пропорционального соматического развития;
- уменьшение полового инфантилизма;
- восстановление нервно- психического равновесия;
- заместительная гормональная терапия.
1. Лечение синдрома Свайера (46ХУ) и смешанной (45Х0/46ХУ) формы дисгенезии гонад необходимо начинать с их удаления.
2. Терапию половыми стероидами начинают с 14-15 лет (костный возраст не менее 12 лет). Начальная доза этенилэстрадиола составляет ¼ от среднетерапевтической (5 мкг/сут. в течение 21 дня) для исключения раннего окостенения зон эпифизарного роста костей. При высоком росте больной и открытых зонах роста костей лечение проводят повышенными дозами эстрагенов. Через 6 месяцев, начиная с 12 по 21-й день, добавляют прогестерон до получения менструальной реакции. В дальнейшем дозу этенилэстрадиола постепенно увеличивают до 20 мкг/сут., под контролем роста больной. Терапия стероидными гормонами продолжается до 40-45 лет (возраст физиологической менопаузы).
3. При необходимости увеличения роста девочкам назначается соматропин по 0,4 МЕ/ (кг в сутки) подкожно на ночь каждые 3-6 месяцев, под контролем роста (2 см в год) до костного возраста 14 лет.
Заместительная гормональная терапия необходима не только для формирования вторичных половых признаков и менструальной функции, она является профилактикой атеросклероза и остеопороза, развивающихся на фоне выраженной гипоэстрогении.
