Основы законодательства об охране здоровья граждан

Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для морального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к дисциплинарной или уголовной ответственности.

В ноябре 1991 года высший законодательный орган страны принял постановление о «Декларации прав и свобод человека и гражданина». Сущность этого постановления сводилась к принятию Декларации и приведению российского законодательства в соответствие с ее положениями. Декларация стала одним из основных элементов Конституции Российской Федерации 1993 года и составила основное содержание ее II главы (ст. 17-64). Здесь заложен ряд кардинальных положений: — равенство всех граждан перед законом и судом; — право на жизнь; — охрана достоинства личности государством; — право на личную неприкосновенность, личную и семейную тайну, защиту чести и достоинства; — запрещение распространения информации о частной жизни человека; — право на частную собственность; —- защита государством материнства, детства и семьи; — гарантии социального обеспечения по возрасту, болезни и инвалидности; — право на охрану здоровья и медицинскую помощь; — право на благоприятную окружающую среду; — государственная защита прав и свобод человека, гарантии их служебной защиты и право на возмещение причиненного вреда.

Декларация прав и свобод человека и ее регламентация в Конституции Российской Федерации не исчерпываются приведенными нормами. Однако последние приведены здесь постольку, поскольку они прямо или опосредованно касаются здоровья граждан и нашли свое развитие в других законодательных актах.

К сожалению, не все медики достаточно глубоко осознают необходимость строгой юридической регламентации деятельности врача. Так известный хирург академик Н. М. Амосов пишет: «Нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не могут ее заменить». Между тем, это эффектное выражение не может считаться правильным, так как в нем противопоставляются тесно связанные друг с другом морально-этическая и правовая стороны деятельности врача. Вполне справедливо прокомментировал заявление академика Н. М. Амосова профессор юридического факультета Санкт-Петербургского Университета М. Д. Шаргородский: "Конечно, никакие юридические законы не могут заменить совести врача, но и совесть не может заменить юридических законов по той простой причине, что совесть не у всех имеется».

Раздел XII основ касается ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В нем рассматриваются основания для возмещения вреда, порядок возмещения затрат за оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья, а также право граждан на обжалование действий, ущемляющих их права в области охраны здоровья.

Частные вопросы этих положений детализируются в других законодательных нормах (в уголовном, гражданско-правовом законодательстве и др.).

Надо заметить, что общие положения законодательства о здравоохранении развиваются и детализируются ведомственными документами, определяющими порядок решения частных вопросов здравоохранения. В этой связи вполне естественной является необходимость точного выполнения положений, записанных в таких ведомственных документах, как приказы, распоряжения, инструкции, правила, методические письма и т.д.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ

Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения — широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Уголовная ответственность врача наступает за совершение преступления, предусмотренного Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ).

УК РФ дает такое понятие преступления:

«Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания». При этом общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным законом. К числу таких объектов относится здоровье человека. Поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будет такое деяние (как активное действие, так и бездействие), которое причиняет вред здоровью граждан или создает возможность его причинения.

Не является преступлением действие (бездействие), хотя и формально «содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным Кодексом, но в силу малозначительности не обладающее общественной опасностью», то есть не причинившее вреда здоровью и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству.

Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления, которое может быть совершено умышленно или по неосторожности.

Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом.

О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки.

Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.

Примером умышленного совершения преступления может быть следующий случай из судебной практики.

В онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован рак пищевода. Там же больная была признана неоперабельпой. Родственники обратились за помощью к хирургу X. — заведующему отделением районной больницы, который согласился прооперировать больную за определенное денежное вознаграждение. Больная была госпитализирована и ей была произведена операция: одномоментная резекция средней и частично нижней трети пищевода со сшиванием «конец в конец» центральной и периферической культей резецированного пищевода. На 2-й день после операции произошло расхождение шва, на 3-й день развился гнойный медиастинит, на 6-е сутки наступила смерть. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен, и что при двухмоментной, двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы: а) «Как Вы расценивали прогноз?» — «Пессимистично»; б) «Была ли по Вашему мнению больная операбельной» — «Нет»; «Сократила ли операция жизнь больной?» — «В какой-то мере да, хотя она и была обречена»; г) «Почему Вы не использовали другие, более щадящие способы операции?» — «Больная все равно была обречена»; д) «Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать?» — «Родственники настаивали, да и были предложены деньги».

Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов врача, он вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результате проведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд признал действия хирурга как убийство, совершенное с косвенным умыслом.

Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие} виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но легкомысленно, без достаточных к тому оснований рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо, хотя и не предвидело возможность наступления таких последствий, однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Примером преступного легкомыслия может быть следующий случай. В стационар поступил больной с неосложпенным закрытым переломом бедра. Дежурный молодой хирург решил выполнить самостоятельно и единолично металлоостеосннтез. Во время операции развилось сильное кровотечение и операционный шок. Больной погиб. Показаний к металлоостеосинтезу не было. Хирург легкомысленно рассчитывал на то, что никаких интраоперационных осложнений не наступит и он благополучно выполнит операцию.

Преступная небрежность определяется как непредвидение наступления вредных последствий, хотя виновное лицо могло и должно было предвидеть их наступление. На практике преступная небрежность нередко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая врачебный диплом, молодой специалист не только получает право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность — уметь это делать. Не умеешь врачевать, заранее заяви о своей несостоятельности, откажись от врачебного диплома и не подвергай опасности самое ценное и самое хрупкое — здоровье и жизнь человека!

Не считается преступлением «случай» (невиновное причинение вреда, «казус», «несчастный случай в медицине»). Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо (например медицинский работник) не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

II р и мер. Прежде чем ввести больному антибиотик, врач справился у больного, как он переносит лекарства и не было ли у него, в частности, необычных реакции на введение антибиотиков. Получив отрицательный ответ, врач тем не менее выполнил необходимые пробы для определения повышенной чувствительности больного к антибиотикам. Пробы дали отрицательный результат. Однако при введении антибиотиков у больного развился тяжелый анафилактический шок, из которого больной был с трудом выведен. Здесь вины врача нет. Он сделал все, что было необходимо. Наступивших последствий предвидеть не мог. С юридической точки зрения происшедшее должно быть расценено как невиновное причинение вреда, так как отсутствует какая-либо форма вины.

Время от времени в медицинской литературе появляются сообщения, в которых предпринимаются попытки систематизировать профессиональные правонарушения медицинских работников. Авторы этих публикаций полемизируют друг с другом, приводят «убедительные», по их мнению, аргументы и обоснования в защиту своей точки зрения. К сожалению, эти попытки несостоятельны, так как являются выходом за пределы медицинских знаний и вторжением в компетенцию юриспруденции. Впрочем особой необходимости специально «создавать» классификацию профессиональных преступлений медицинских работников нет, так как они уже систематизированы российским уголовным законодательством. Основные из них: а) преступления против жизни и здоровья; б) преступления против здоровья населения и общественной нравственности; в) экологические преступления; г) преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Классификация профессиональных преступлений медицинских работников представлена в таблице 8. Все статьи приведены по действующему Уголовному Кодексу Российской Федерации (УК РФ), принятому 24 мая 1996 года.

Как классифицируются дефекты профессиональной медицинской деятельности? ОТВЕТ: 1. Умышленные профессиональные преступления медицинских работников. В соответствии со ст. 25 УК РФ и рядом статей, изложенных в Особенной части УК. 2. Неосторожные действия. В соответствии со ст. 26 УК РФ, совершенные по легкомыслию, самонадеянности или небрежности. 3. Врачебные (медицинские) ошибки: а) в диагностике; б) в лечении; в) в организации здравоохранения; г) в нарушении этики и деонтологии. 4. Несчастные случаи.

В каких статьях УК затрагиваются вопросы ответственности медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья и причинение вреда здоровью? ОТВЕТ: В статьях У К РФ: ст. 100. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра; ст. 101. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре; ст. 120. Принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации; ст. 122. Заражение ВИЧ-инфекцисй (п. 4 — вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей); ст. 123. Незаконное производство аборта; ст. 124. Неоказание помощи больному; ст. 125. Оставление в опасности; ст. 128. Незаконное помещение в психиатрический стационар; ст. 153. Подмена ребенка; ст. 155. Разглашение тайны усыновления (удочерения); ст. 228. Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических или психотропных веществ; ст. 229. Хищение либо вымогательство наркотических, либо психотропных веществ; ст. 233. Незаконная выдача либо подделка рецептов, дающих право на получение наркотических средств, либо психотропных веществ; cm. 234. Незаконный оборот сильнодействующих либо ядовитых веществ в целях сбыта; ст. 236. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил; ст. 237. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей; ст. 248. Нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами. Кроме того, ряд статей может касаться врачей, как и других специалистов. Например, ст. 109 — Причинение смерти по неосторожности, ст. 118 — Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровья по неосторожности; ст. 292 — Служебный подлог; ст. 299 — Халатность.

ПРЕСТУПЛЕНИЯ ПРОТИВ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ

При выполнении своих профессиональных обязанностей медицинский работник может совершить умышленное (как правило, с косвенным умыслом) или неосторожное действие либо бездействие, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность наступает за убийство (ст. 105), причинение смерти по неосторожности (ст. 109), причинение умышленного (ст.ст. 111,112, 115) или по неосторожности (ст. 118) вреда здоровью.

На операцию с диагнозом аппендицита поступил подросток 12 лет. Во время наркоза он перестал дышать. Мероприятия по оживлению успеха не принесли. Оказалось, что вместо баллона с кислородом к аппарату был подключен баллон с углекислотой. Причиной смерти явилось отравление углекислым газом. Действия врача, дававшего наркоз, квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

Медицинская сестра должна была ввести больной внутривенно раствор брома. Взяв из медицинского шкафа, с того места, где обычно стоял бром, склянку с бесцветной жидкостью и, не обратив внимания на этикетку, сестра сделала инъекцию. У больной сразу же после инъекции начались судороги. Несмотря на принятые меры, больная через час погибла. Оказалось, что вместо брома сестра ввела 10 мл дикаина. Ее действия также были квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

Перед операцией аборта вместо новокаина врач ввел местно нашатырный спирт. Последствием явился некроз влагалища, части прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточника. Принятыми мерами жизнь больной была спасена, однако женщина оказалась инвалидом 1 группы. Врач был осужден за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Ответственность за преступления против жизни и здоровья может наступить в результате незаконного применения методов профилактики, диагностики, лечения, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Порядок применения этих методов, средств и исследовании установлен ст. 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Основы), в соответствии с которым возможно применение только разрешенных методов, средств и исследований. Закон допускает исключение, согласно которому не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении (в установленном порядке) методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в целях излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, а для лиц моложе 15 лет — письменного согласия их законных представителей.

Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования, как и любая другая наука. Однако специфика медицинского эксперимента состоит в том, что он не всегда может быть завершен в искусственных условиях и требует окончательной проверки лишь на организме человека, что связано с риском наступления вредных последствий. В таких случаях медицинское действие, предпринятое в порядке новаторства, с юридической точки зрения должно удовлетворять двум обязательным условиям:

1) оно должно быть осуществлено в интересах излечения больного, 2) новаторские средства и методы должны пройти необходимую предварительную проверку на животных. Такая проверка считается достаточной, если доказана возможность получения положительных результатов, что само по себе не исключает определенную степень риска. Риск во многом связан с состоянием здоровья конкретного пациента: чем тяжелее и опаснее состояние больного, не поддающееся лечению общепринятыми средствами, тем шире может быть диапазон оправданного риска; чем меньше опасности таит болезнь, тем большую вероятность благоприятного исхода должна показать апробация нового средства или метода на животных.

Понятие «риска» («врачебного риска», «риска в медицине») четко определяется УК РФ. В ст. 41 говорится: «I. Не является преступлением причинение вреда... при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. 2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда... 3. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей...».

Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одного из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии последствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную ответственность. Приводим четыре обязательных условия обоснованного риска: 1) наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например излечения больного, облегчения его страданий;

2) полезная цель не может быть достигнута нерискованными действиями, например консервативные методы лечения исчерпаны — необходима хирургическая операция; 3) наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно, например неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными; 4) пациент должен быть согласен на применение рискованных медицинских действий. Согласие должно носить продуманный характер, то есть после предоставления больному полной информации как о состоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемого медицинского вмешательства.

Закон предусматривает ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122). В отношении медицинского работника может быть возбуждено уголовное дело, если вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей произошло заражение ВИЧ-инфекцией. Примером может служить уголовное дело в отношении врачей г. Элисты, действия которых привели к заражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей. В отношении заражения венерической болезнью закон прямо не указывает на возможность привлечения к уголовной ответственности медицинских работников. Однако поскольку заражение венерической болезнью приносит несомненный вред здоровью человека, медицинский работник, допустивший заражение пациента венерической болезнью, может быть привлечен к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью.

Ст. 123 У К РФ предусматривает незаконное производство аборта. По закону выполнение аборта разрешается только лицу, имеющему высшее медицинское образование соответствующего профиля — акушеру, гинекологу. Производство аборта лицом, не имеющим такого образования, считается незаконным.

Ст. 36 Основ уточняет ряд положений, касающихся законного производства аборта. В ней записано, что право самостоятельно решать вопрос о материнстве принадлежит исключительно женщине. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, а по социальным показаниям (невозможность содержать будущего ребенка из-за отсутствия материальных средств у одинокой безработной, отсутствие жилья у одинокой беженки, беременность несовершеннолетней и т. и.) — до 22 недель. При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний определяется Министерством здравоохранения РФ, а социальных — Правительством РФ. Закон уточняет, что аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку, то есть акушерами или гинекологами, либо врачами, прошедшими соответствующую специализацию.

Повышенную уголовную ответственность несут лица, ранее судимые за незаконное производство аборта.

Наибольшее наказание может понести лицо, которое произвело незаконный аборт, повлекший по неосторожности смерть потерпевшей или тяжкий вред ее здоровью: инвалидность, неизлечимую болезнь, бесплодие и др.

Уголовная ответственность в таких случаях наступает только тогда, когда установлена прямая причинная связь между действиями лица, производившего аборт, и наступившими тяжкими последствиями.

Если смерть женщины наступила после того, как врач произвел аборт в антисанитарных условиях или в обстановке, не гарантирующей ликвидации тяжких последствий, его действия могут рассматриваться не только по ст. 123, но и по п.2. ст. 105 как «убийство, то есть прижизненное причинение смерти другому человеку, в том числе женщине, заведомо для виновных находящейся в состоянии беременности». Такое преступление может быть совершено только с косвенным умыслом в отношении смерти беременной женщины, так как врач, хотя и не желал наступления опасных последствий своих действий, но должен был предвидеть возможность опасных последствий и сознательно допускал возможность их наступления.

Действия врача, сделавшего аборт в ненадлежащих условиях (даже в случае наступления тяжких последствий), будут уголовно ненаказуемы, если он действовал в условиях крайней необходимости, то есть если он проводил операцию по жизненным показаниям. Это положение касается любых операций, проводимых во имя спасения больного или пострадавшего, находящегося в критическом состоянии.

Юридическое понятие «крайняя необходимость» составляет одну из форм обстоятельств, исключающих преступный характер деяния. Определение этого понятия дается в ст. 39 УК РФ: «I) Не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам в условиях крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности..., если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости. 2) Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред. равный или более значительный, чем вред предотвращенный».

Таким образом, понятие «крайняя необходимость» включает в себя два определяющих положения: а) невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда, б) причиненный вред должен быть меньшим, чем вред предотвращенный, причем имеется в виду не столько количественная, сколько качественная характеристика вреда (в качественном отношении активные действия врача, производящего операцию но жизненным показаниям, направлены на спасение больного, находящегося в критическом состоянии, то есть па предотвращение «абсолютного» вреда — смерти).

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью либо смерть больного, наказывается по ст. 124 УК РФ. Эта статья предусматривает ответственность не только врачей, но и других медицинских работников, например среднего медицинского персонала, что соответствует ст. 20 Основ.

Неоказание помощи больному может выразиться в том, что медицинский работник в конкретных условиях не выполняет действий, направленных на спасение жизни, излечение или облегчение страданий. Оказание медицинской помощи может выразиться как в действиях прямого медицинского характера (остановка кровотечения, трахеостомия, внутривенная инъекция лекарственного препарата и т. п.), так и опосредованного (доставка в лечебное учреждение, вызов специализированной медицинской бригады и др.).

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки всех обстоятельств дела. Законом предусматриваются следующие уважительные причины: а) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания); б) занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента; в) отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному; в последнем случае суд при определении вины всегда ставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возможность оказания эффективной медицинской помощи, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогу суд определяет опытным путем.

Пример. В приемное отделение нейрохирургического стационара мать принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врач отделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу. Мать доставила ребенка в больницу без признаков жизни. Смерть наступила от аспирации инородного тела. Врач нейрохирургического стационара был осужден за неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности смерть.

Медицинские работники медико-социальных учреждений (домов престарелых, «Хосписов», домов ребенка и т. п.) могут быть привлечены к уголовной ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этих учреждениях (ст. 125 УК РФ). Речь идет об оставлении без помощи лиц, находящихся в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенных возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или беспомощности. Ответственность наступает в том случае, если виновный был обязан оказывать помощь, имел возможность ее оказывать, однако своим бездействием поставил пострадавшего или беспомощного человека в опасное для жизни или здоровья состояние.

ПРЕСТУПЛЕНИЯ ПРОТИВ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

К уголовным преступлениям, включенным в эту группу, относят ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотическими веществами и психотропными средствами, незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью, сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей, надругательство над телами умерших.

Незаконное распространение наркотических и психотропных веществ — острая социальная проблема. Несмотря на принятые международные и российские меры контроля и борьбы ("Единая конвенция о наркотических веществах", 1961; "Венская конвенция о психотропных веществах", 1971; Постановление ВС РФ "О концепции государственной политики по контролю за наркотиками в РФ" от 22.07.1993 № 5494-1 и др.), в одних странах употребление наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других — прогрессирующе возрастает.

В соответствии со ст. 228, 229, 233 УК РФ незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность. Незаконным считается нарушение специальных правил н инструкций по производству, изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продаже, распределению, перевозке, пересылке, приобретению, использованию, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных веществ, а также по порядку эксплуатации инструментов и оборудования, используемых при изготовлении наркотических средств и психотропных веществ. В целях охраны жизни и здоровья людей закон предусматривает производство таких средств и веществ только по специальному разрешению для удовлетворения научных и медицинских потребностей.

Незаконные действия с наркотическими веществами представляют высокую степень общественной опасности, способны причинить тяжкий, а нередко и непоправимый ущерб здоровью человека. Следовательно, установление уголовной ответственности за действия, способствующие распространению наркомании, обусловлено в первую очередь их высокой общественной опасностью. В то же время борьба с незаконным изготовлением, распространением наркотиков и психотропных веществ необходима не только потому, что такие действия могут причинить значительный вред здоровью человека, но и в связи с тем, что такие противоправные действия ведут к совершению других, более тяжких преступлений. К ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и работники государственных учреждений. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим и психотропным средствам.

Под наркотическими закон понимает вещества, которые либо оказывают одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо способны в ряде случаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо могут вызвать тяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими веществами, изготовление и сбыт которых преследуется по закону, являются опиум, морфин, пантопон, героин, гашиш, анаша и др.

Психотропными являются вещества, которые оказывают действие на центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при применении их длительное время в повышенных дозировках.

Для наступления уголовной ответственности не имеют значения сроки хранения наркотических или психотропных средств, способы их изготовления, приобретения, перевозки, а также формы сбыта: продажа, обмен, дарение, дача взаймы и др. Наказание усиливается за незаконные действия с наркотическими и психотропными веществами в крупных размерах. «Крупный размер» наркотического вещества устанавливается в каждом случае отдельно с учетом массы, степени агрессивности и его стоимости.

Необходимо знать, что лицами, которым наркотические вещества вверены в связи с их служебными обязанностями, являются медицинские работники, сотрудники аптек, медицинских складов и баз. где хранятся эти вещества.

Ст. 235 УК РФ предусматривает ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. Незаконным считается занятие этими видами деятельности без лицензии при наличии последствий в виде неосторожного причинения вреда здоровью или смерти.

Порядок обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения определяется специальным законом от 19 апреля 1991г.

Под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения закон понимает такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние на организм человека факторов окружающей среды и имеются благоприятные условия его жизнедеятельности.

Для достижения санитарно-эпидемиологического благополучия создаются санитарные правила. Они представляют собой нормативные акты, устанавливающие критерии безопасности и (или) безвредности влияния на человека факторов среды его обитания, а также — санитарные и гигиенические требования к обеспечению благоприятных условий жизнедеятельности людей. Санитарные правила обязательны для всех государственных органов, общественных объединений, предприятий (независимо от ведомственной подчиненности), всех должностных лиц и отдельных граждан.

По закону граждане России имеют право на благоприятную среду обитания (окружающую природную среду, условия труда, проживания, быта, отдыха, воспитания и обучения, питание, потребляемую или используемую продукцию). При этом имеется в виду, что среда обитания не должна оказывать вредное влияние не только на ныне живущее население, но и на здоровье будущих поколений.

Если условия среды обитания нарушены и причиняют вред здоровью в результате массовых инфекционных или неинфекционных заболеваний, отравлений, профессиональных заболеваний, то граждане имеют право на возмещение ущерба здоровью в полном объеме. Для воспрепятствования попадания в неблагоприятные условия среды обитания закон предоставляет гражданам право на своевременное получение от предприятий и организаций (в пределах их компетенции) полных и достоверных сведений: а) о состоянии среды обитания и здоровья населения, эпидемической обстановке, действующих санитарных правилах; б) о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах; в) о качестве выпускаемых товаров, в том числе пищевых продуктов и питьевой воды.

Наделяя граждан указанным правом, закон обязывает их заботиться о состоянии собственного здоровья, здоровье и гигиеническом воспитании своих детей, соблюдать действующие санитарные правила и требования государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Закон устанавливает ряд общих требований по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения: 1) при планировании и застройке населенных пунктов должны создаваться условия для предупреждения и ликвидации вредного влияния факторов окружающей среды; 2) любой вид продукции народного хозяйства (на всех этапах производства, транспортировки, хранения и применения), должен отвечать действующим санитарным правилам; 3) новые технологии, материалы, вещества и изделия допускаются к применению лишь после разрешения государственной санитарно-эпидемиологической службы; 4) санитарным правилам и международным требованиям безопасности должна соответствовать любая продукция, закупаемая за рубежом; 5) качество питьевой воды и атмосферного воздуха должны соответствовать санитарным нормам, а количество воды должно быть достаточным не только для физиологических, но и для хозяйственных потребностей человека; 6) в соответствии с санитарными нормами должны осуществляться захоронение, переработка, обезвреживание и утилизация производственных бытовых отходов; 7) требованиям санитарных правил должны соответствовать жилищные условия, обстановка производственной зоны, условия работы с радиоактивными веществами, другими источниками ионизирующего или неионизирующего излучения — шумом, вибрацией, электромагнитными полями радиочастот, ультразвуком и др.; 8) обеспечение профилактических медицинских осмотров системой обязательного медицинского страхования; 9) выполнение комплекса мер по предупреждению и ликвидации инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений; 10) проведение специальных экспертиз и консультаций по вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Важным разделом закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» являются положения об ответственности за нарушения его требований. Здесь прежде всего дается понятие санитарного правонарушения, под которым признается посягающее на права граждан и интересы общества противоправное, виновное (умышленное или неосторожное) деяние (действие или бездействие), связанное с несоблюдением санитарного законодательства. При этом предусматриваются дисциплинарная, административная, уголовная и экономическая ответственность.

В целях обеспечения постоянного контроля за соблюдением закона устанавливаются государственный и ведомственный санитарно-эпидемиологический надзор, производственный и общественный контроль. Государственный надзор включает: а) наблюдение, оценку и прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды обитания; б) выявление и установление причин и условий возникновения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений населения; в) разработку обязательных для исполнения мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения; г) осуществление комплекса контрольных гигиенических и противоэпидемических мероприятий; д) применение мер пресечения санитарных правонарушений и привлечение к ответственности виновных;

е) ведение государственного учета инфекционных, профессиональных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений населения, возникших в связи с неблагоприятным воздействием на здоровье человека факторов среды его обитания; ж) ведение санитарной статистики.

По закону в стране организуется единая Государственная санитарно-эпидемиологическая служба, на которую возложена функция проведения в жизнь всех перечисленных положений закона.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей (ст. 236 УК РФ). Эта статья подразумевает действующие правила и инструкции, направленные на предотвращение эпидемий или массовых отравлений. К их числу относятся: — правила контроля за водоснабжением и качеством продовольственных продуктов, — правила по обеспечению санитарного состояния общественных мест, транспорта и промышленных предприятий, — правила профилактической дезинфекции мест общественного пользования и истребления разносчиков инфекций, — правила проведения предохранительных прививок, — правила выявления больных и бациллоносителей,— правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний, изоляции и госпитализации больных, — правила санитарной охраны границ и др. В случае угрозы возникновения 11ли распространения эпидемических инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вводятся особые карантинные правила, направленные на предупреждение, распространение и ликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также образует состав преступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ.

К сожалению, закон не дает количественных критериев «массовости» заболеваний или отравлений.

Врач несет уголовную ответственность как в случае ненадлежащего выполнения установленных санитарно-эпидемиологических правил, так и в случае их невыполнения.

В ряде случаев медицинские работники могут привлекаться к уголовной ответственности за сокрытие или искажение информации об обстоятельствах (событиях, фактах, явлениях), создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237 УК РФ). Такая ответственность может возникать при сокрытии или искажении информации о больных с венерическими, острозаразными инфекционными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, радиационными поражениями и т.п. Опасность таких действий состоит в том, что упускается возможность или своевременность проведения мероприятий, направленных на предотвращение распространения таких поражений среди населения. Ранее такой статьи в УК РФ не было; по всей вероятности необходимость ее появления в числе других связана с Чернобыльской катастрофой.

Нередко в медицинской практике с научной или учебной целью необходимо проводить посмертные опыты или хирургические манипуляции на трупах людей. Допускается также посмертная заготовка органов и тканей от трупов для целей последующей трансплантации. Такие действия предусматриваются законом РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека" и специальными инструкциями о проведении посмертных операций на трупах людей (закон о трансплантации будет рассмотрен отдельно). Однако, если действия медицинских работников, производящих соответствующие разрешенные законом мероприятия, приводят к неоправданно обезображивающим тело последствиям, речь может идти об уголовной ответственности за надругательства над телами умерших (ст. 244 УК РФ).

ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ

В практических и научно-исследовательских учреждениях в связи с профессиональной деятельностью их сотрудников могут появляться различные объекты и отходы, требующие безопасного уничтожения или захоронения. Они могут иметь биологическое, бактериальное, вирусное, химическое и радиационное происхождение. Нарушение правил транспортировки, храпения, захоронения, использования данных веществ и отходов может создать угрозу причинения существенного вреда здоровью человека или окружающей среде. Эта угроза может реализоваться в реальном причинении вреда здоровью человека или его смерти, в загрязнении, отравлении или заражении окружающей среды, массовых заболеваниях людей или массовой гибели животных. В таких случаях виновные несут уголовную ответственность по ст. 247 УК РФ.

В тесной связи с описанными действиями находятся деяния, выражающиеся в нарушении правил безопасности при обращении с микробиологическими, либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ). Как правило, такие действия (бездействие) могут совершаться в специализированных медицинских научно-исследовательских учреждениях или специализированных практических лабораториях. Уголовная ответственность наступает в случае, если указанные нарушения повлекли причинение вреда здоровью человека, либо его смерть, либо распространение эпидемии или эпизоотии, либо иные тяжкие последствия.

Наличие в целом ряде медицинских учреждений вивариев, в которых содержатся крупные, средние и мелкие лабораторные животные, требует соблюдения установленных ветеринарных правил, определяющих порядок работы с животными. Если нарушение этих правил приводит к возникновению и распространению эпизоотии или иным тяжким последствиям, то наступает уголовная ответственность по ст. 249 У К РФ.

Нарушения правил, предусмотренных ст. 247-249 УК РФ, могут вызвать загрязнение вод или атмосферы и в случае причинения существенного вреда человеку или окружающей среде являются самостоятельными преступлениями, предусмотренными и ст. 250, 251УК РФ.

ПРЕСТУПЛЕНИЯ ПРОТИВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ, ИНТЕРЕСОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ И СЛУЖБЫ В ОРГАНАХ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

Наиболее частыми преступлениями, отнесенными в эту группу и встречающимися среди медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей, являются: злоупотребление должностными полномочиями (ст. 283 УК РФ), превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ), незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст. 289 УК РФ), получение взятки (ст. 290 УК РФ), служебный подлог (ст. 292 УК РФ), халатность (ст. 293 УК РФ).

Под злоупотреблением должностными полномочиями понимается использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это совершено из корыстной или личной заинтересованности и повлекло существенные нарушения прав и законных интересов граждан, либо организации, либо охраняемых законом интересов общества или государства. Степень вины возрастает при наступлении тяжких последствий.

Должностными лицами в медицинских учреждениях являются сотрудники, постоянно, временно или по специальным полномочиям выполняющие организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции.

Злоупотребление должностными полномочиями может иметь место при определении нетрудоспособности, инвалидности, годности к военной службе, при решении вопросов о госпитализации, при присвоении квалификационной категории специалиста, лицензировании и аккредитации и др.

Поскольку злоупотребление должностными полномочиями совершается из корыстных побуждений или иной личной заинтересованности (получение взятки, вымогательство), оно, как правило, составляет дополнительный состав преступления.

Под превышением должностных полномочий понимают совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества и государства. Превышение должностных полномочий применительно к деятельности медицинского работника обычно проявляется в следующих типичных формах: а) действия, входящие в компетенцию вышестоящего должностного лица, б) действия, могущие совершаться только коллегиально, в) действия, которые неправомочно выполнять любое должностное лицо.

Противоправные действия должностного лица медицинского учреждения, выходящие за пределы его прав и полномочий, наиболее часто связаны с причинением вреда здоровью человека.

Превышение должностных полномочий может иметь место при проведении медицинскими работниками незаконных экспериментов на людях. Например в случаях проведения биомедицинских экспериментов на заключенных, что прямо запрещено ст. 29 Основ.

В соответствии со ст. 43 Основ любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения его письменного согласия. При этом подчеркивается, что гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. Нарушение любого из этих положений должностным лицом может рассматриваться как превышение им своих полномочий.

Другим примером превышения должностных полномочий может быть нарушение порядка медицинских вмешательств, установленного ст. 32 Основ. Согласно этой статье необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является «информированное добровольное согласие» гражданина. Понятие «информированности» складывается из предоставления пациенту сведений о целях и методах, побочных последствиях, возможной степени риска, продолжительности послеоперационного лечения и его возможных результатах. Только всесторонняя оценка всей совокупности предоставленных данных может быть основанием для продуманного согласия. Сложности могут появиться в том случае, если больной отказывается от необходимой ему операции. В таких ситуациях перед врачом стоит сложная деонтологическая задача — убедить больного в необходимости операции. Однако совершенно очевидно, что при категорическом отказе пациента скальпель применен быть не может. Игнорирование этого положения влечет и нравственную, и уголовную ответственность.

Превышение должностных полномочий может наступить при нарушении порядка трансплантации органов и тканей человека, предусмотренного специальным законом РФ от 22.12.1992 г. Основные требования этого закона сводятся к следующему: — трансплантация допускается только в тех случаях, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больному, либо восстановление его здоровья, — изъятие органов и (или) тканей у живого донора возможно только после заключения консилиума врачей-специалистов о том, что изъятием не будет причинен значительный вред здоровью донора, — трансплантация возможна только с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента, — органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи, — изъятие органов и тканей для целей трансплантации це допускается у живого донора моложе 18 лет (исключая случаи пересадки костного мозга) или недееспособного лица, — забор органов и тканей разрешается только в государственных специализированных учреждениях здравоохранения, — трансплантация возможна только с письменного согласия реципиента (исключая операции по жизненным показаниям), — не допускается изъятие органов и (или) тканей от трупа, если на момент изъятия известно, что при жизни умерший человек, его близкие родственники или законные представители заявляли о несогласии с таким изъятием, — разрешение на изъятие органов и (или) тканей от трупа дает главный врач учреждения здравоохранения, в котором производится изъятие, а при проведении судебно-медицинской экспертизы — и судебно-медицинский эксперт, — у живого донора может быть изъят только парный орган (правильнее — один из парных органов), часть органа или ткани, отсутствие которых не повлечет необратимого расстройства здоровья (это положение в законе сформулировано неточно, так как необратимое расстройство здоровья наступает всегда, когда удален орган, ткань или их часть). Нарушение любого из этих положений влечет за собой уголовную ответственность за превышение должностных полномочий.

Не решена в прямой постановке вопроса проблема юридической регламентации реанимационных мероприятии. Речь идет о прекращении реанимационных мероприятий по отношению к «безнадежному» больному. Этот вопрос является составной частью проблемы так называемых «неизлечимых больных». Кардинально-гуманистический подход медицины и уровень современных медицинских знаний определяют необходимость до конца бороться за жизнь больного. При этом следует всегда учитывать два основных положения, известных со времен Гиппократа: 1) что неизлечимо сегодня, может быть излечимо завтра, 2) "неизлечимые больные" нередко вопреки медицинским канонам выздоравливают.

В юридическом плане отношение к продолжительности проведения реанимационных мероприятий у «безнадежно больных» можно определить косвенно, исходя их положений ст. 45 Основ о запрещении эвтаназии: "медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни".

Превышение полномочий должностным лицом может проявляться и в других формах. Например, Инструкция о порядке заполнения и выдачи "Врачебных свидетельств о смерти" предусматривает выдачу этих документов патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами только на основании вскрытия трупа. Нарушение этого порядка носит явно противоправный порядок. Причем ответственность помимо указанных лиц несет и руководитель учреждения, где нарушается соответствующий порядок (главный врач, заведующий структурным подразделением, наделенный административно-распорядительными функциями).

Превышением полномочий руководителем является установление им своим распоряжением по медицинскому учреждению сокращенных или "самодеятельных" форм медицинской документации (амбулаторных карт, историй болезни, протоколов патологоанатомического исследования, заключений судебно-медицинского эксперта и т.п.). Помимо того, что такие документы не позволяют вести полноценный и достоверный государственный статистический учет, проводить достоверный эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности населения, они могут, в случаях совершения преступлений, затруднить или сделать невозможным раскрытие преступления и доказательство вины лиц, совершивших правонарушение. Последнее касается в первую очередь руководителей судебно-медицинских учреждений.

Считается преступлением незаконное участие я предпринимательской деятельности. В таких случаях речь идет об учреждении должностным лицом (например, главным врачом больницы или другого лечебно-диагностического учреждения) организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность (например, кооператив, центр платных диагностических или лечебных услуг), либо участие в управлении такой организации лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с покровительством в иной форме (например, перераспределение потока "выгодных" пациентов, первоочередное обеспечение созданной коммерческой организации современной диагностической аппаратурой, эффективными медикаментозными средствами и т. п.).

Служебным подлогом является внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной заинтересованности. Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.

Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности с получением взятки. Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др.

В соответствии со ст. 293 УК РФ халатность — это «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». Должностное лицо отвечает за халатность только в том случае, если у него имелась реальная возможность действовать надлежащим образом, а оно пренебрегло ею.

Халатность предполагает наступление существенного вреда, что в медицинской деятельности прямо или косвенно связано с причинением вреда здоровью граждан. Поэтому халатность, допущенная медицинскими работниками, может быть дополнительно квалифицирована как преступление против жизни и здоровья.

Примеры халатности в медицинской деятельности весьма разнообразны: а) недостаточное обследование больных и невыполнение специальных диагностических исследований — больной поступает в приемное отделение с диагнозом аппендицит, достаточных обследований крови и температуры тела не проводится, в тот же день больного отправляют домой; он поступает вновь через 10 часов с явлениями гангренозного аппендицита и перитонита — смерть на 7-ые сутки; б) небрежный уход и наблюдение за детьми — ребенку назначена тепловая процедура, врач подключил прибор к сети с напряжением 220 В, ребенок получил ожоги III-6 степени 10% поверхности тела и умер; в) несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка — ребенок выписан через 4 дня после торакотомии, смерть через сутки; г) недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических операций и других лечебных мероприятий — производство полостной операции хирургом единолично, в ходе операции возникло смертельное кровотечение, с которым хирург не справился, оставление инструментов и салфеток, повлекшее инфекционно-гнойные осложнения, смерть или тяжкие последствия; д) недостаточная организация лечебного процесса — больной шизофренией содержался в лечебном отделении общего типа без специального наблюдения, выбросился из окна 4-го этажа и погиб; е) несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил — неприменение противостолбнячной сыворотки при ранениях, невыполнение пробы на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.; ж) небрежное применение лекарственных веществ— больного подключили к баллону с «кислородом», в котором оказалась углекислота, исход — смерть; з) небрежное ведение истории болезни и другой медицинской документации — здесь речь может идти об уголовном правонарушении в виде халатности, если причиняется существенный вред, заключающийся в невозможности провести расследование преступления по материалам медицинских документов; и) невежество — огнестрельное сквозное проникающее в брюшную полость ранение живота, хирург, не проводя лапаротомии, в амбулаторных условиях ушил входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть через 3 суток от калового перитонита.

Противоправные действия медицинских работников, если они не причинили существенного вреда, не считаются преступлениями, а являются дисциплинарными проступками и влекут дисциплинарную ответственность.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА

Каждый гражданин от рождения в соответствии с законом обладает рядом личных (неотчуждаемых и непередаваемых) неимущественных (нематериальных) прав. Среди них: жизнь, здоровье и достоинство личности, личная моральная и телесная неприкосновенность, честь, деловая и личная репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбор места временного и постоянного проживания, авторское право и т.п. Эти права охраняются законом. Ответственность за нарушение личных неимущественных прав в основном предусматривается Гражданским кодексом (ГК) РФ, законом "О медицинском страховании граждан..." от 28.06.1991 г., Основами законодательства об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. При этом одним из видов ответственности за нарушение упомянутых прав является компенсация морального вреда в денежной или иной материальной форме.

Ст. 151 ГК РФ определяет порядок и условия компенсации морального вреда: ответственность за причинение морального вреда (физических или моральных страданий) наступает в том случае, если нарушаются личные неимущественные либо другие нематериальные права гражданина (ответственность за причинение морального вреда может наступить и в иных предусмотренных законом ситуациях).

Для привлечения к ответственности за причинение морального вреда необходимо сочетание следующих обязательных условий: 1) установление факта противоправного действия конкретного лица; 2) наличие реального вреда (физических или нравственных страданий либо того и другого); 3) наличие причинной связи между противоправным действием и причиненным вредом; 4) наличие вины лица, причинившего вред.

Иск потерпевшего рассматривается в ходе гражданского судопроизводства. Причем обязанностью потерпевшего является предъявление доказательств но первым трем позициям. Ответчик обязан доказать обратное. Если он не опровергнет претензий в свой адрес, суд вправе считать его виновным в причинении морального вреда и может своим судебным решением обязать его возместить моральный вред в полном объеме.

Определяя размер денежной или иной компенсации морального вреда суд учитывает степень вины ответчика, обстоятельства и условия, при которых был причинен вред, а также степень физических и (или) нравственных страданий с учетом индивидуальных особенностей и социального положения пострадавшего.

Ответственность за причинение морального вреда может наступить не только при умышленном или неосторожном совершении деяния, но и в результате случайного причинения вреда и даже при правомерных действиях.

В медицинской практике физические или нравственные страдания чаще всего причиняются пациенту при невыполнении или ненадлежащем выполнении своих обязанностей персоналом лечебного или лечебно-профилактического учреждения. Такие деяния (действие или бездействие) могут подпадать под действие ст. 293 УК РФ, предусматривающей уголовную ответственность за халатность. В этом случае пострадавшее лицо может предъявить иск па возмещение морального вреда. Если же действия персонала ограничиваются дисциплинарной ответственностью, то и в этом случае может быть предъявлен иск за причинение морального вреда.

Можно привести несколько наиболее типичных примеров, касающихся предъявления претензий за причинение морального вреда: — поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физических и нравственных страданий пациента; — неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий; — ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию; — ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии с последствиями, перечисленными в предыдущей позиции; — поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания; — нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критическому состоянию здоровья и т.п.; — нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся па предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента; — ошибочное врачебно-экспертное решение, поставившее инвалида в равные условия со здоровыми людьми, неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения; — ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

- ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физическогосостояния здоровья, но и к нравственной неудовлетворенности больного человека;

- грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала: к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации. Иски за причинение морального вреда могут подаваться в суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании. представляющие интересы пациента.

Пациент может предъявить иск в связи с разглашением медицинскими работниками врачебной тайны, если это затронуло его честь, достоинство или деловую репутацию.

Наряду со всем изложенным, необходимо акцентировать внимание на том. что в целом ряде случаев в защите чести, достоинства и деловой репутации нуждается сам медицинский работник, о ком распространяются клеветнические измышления, который подвергается оскорблениям, бестактности, грубому отношению со стороны пациента или его родственников, и т.п. Он в свою очередь может обращаться в суд с иском о возмещении причиненного ему морального вреда. Для суда оценка таких ситуаций наиболее сложна, поскольку приходится учитывать не только сам факт причинения врачу или иному медицинскому работнику нравственных страданий, но и психическое состояние пациента, которое во многом определяется характером и тяжестью имеющегося у него заболевания или травмы, хотя последнее и не исключает ответственности за причиненный вред.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ