Необходимость в назначении судебно-медицинской экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников возникает обычно, когда возникают жалобы и заявления о неправильных методах лечения, применявшихся медицинскими работниками и приведших к ухудшению течения болезни, тяжким последствиям или к смерти, а также заявления граждан о неоказании или несвоевременном оказании медицинской помощи конкретными медицинскими учреждениями или должностными лицами. В последние годы в связи с широким распространением платных услуг медицинского характера существенно возросло число гражданских дел, связанных с претензиями граждан к врачам и медицинским учреждениям.
Судебно-медицинская экспертиза по делу о профессиональных правонарушениях медицинских работников имеет свои особенности. Она всегда проводится комиссионно с участием специалистов в различных областях медицины. Для производства судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников в распоряжение комиссии экспертов предоставляются только подлинные медицинские документы и результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой, назначаемой по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников.
1. Нуждался ли больной (пострадавший) в госпитализации с установленным у него диагнозом заболевания (травмы)? Своевременно ли был госпитализирован больной?
2. Обоснованным ли был отказ больному в оказании медицинской помощи (госпитализации)?
3. Правильно ли осуществлялась транспортировка больного?
4. Своевременно ли и правильно были использованы возможности обследования больного (в том числе, лабораторные и инструментальные) для установления имевшегося у него заболевания (травмы)?
5. Правильно ли был установлен диагноз?
6. Имелись ли какие-либо объективные причины (факторы), которые препятствовали правильной диагностике и лечению больного?
7. Соответствовало ли проводимое больному лечение установленному диагнозу, и не было ли оно противопоказано?
8. Следовало ли для правильной диагностики (лечения) больного приглашать врача-консультанта, проводить консилиум врачей?
9. Какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?
10. Соответствовало ли проводимое больному лечение зубов установленному диагнозу, и не было ли оно противопоказано?
11. Правильно ли было проведено протезирование? Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенным дефектом протезирования?
12. Какие неблагоприятные последствия неправильного лечения наступили?
13. Связано ли обезображивание лица или заболевание с произведенным косметологическим вмешательством?
14. Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенным дефектом медицинской помощи?
15. Какова тяжесть вреда здоровью, причиненного дефектом медицинской помощи?
16. Не обусловлен ли неблагоприятный исход характером и тяжестью самого заболевания (травмы)?
17. Возможен ли был в данном случае благоприятный исход при условии правильного оказания медицинской помощи?
18. Имел ли возможность врач при данном заболевании, травме либо их осложнениях принять необходимые меры для спасения больного и какие именно?
Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников является одним из наиболее трудных видов экспертиз. Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа. Экспертизу всегда проводят по постановлению следователя, в котором излагаются фабула дела, причины, побудившие начать расследование, и вопросы, подлежащие решению экспертами. В зависимости от конкретного случая в постановлении могут задаваться и такие вопросы:
1. Какие заболевания и повреждения имеются у потерпевшего?
2. Правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента заболевание или повреждение?
3. Если диагноз неправилен или установлен несвоевременно, то какие конкретно последствия это вызвало?
4. Имелась ли объективная возможность постановки правильного диагноза?
5. Была ли возможность в конкретных условиях своевременно и правильно поставить диагноз?
6. Правильно, своевременно, полно, достаточно и эффективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего?
7. Не было ли противопоказаний в использовании определенного лекарственного средства?
8. Правильно ли была указана доза лекарства?
9. Обосновано ли было применение данного метода лечебного воздействия?
10. Была ли необходимость проведения операции и правильно ли технически она проведена?
11. Если лечение было неправильным, то к каким неблагоприятным последствиям это привело?
12. Были ли альтернативные и более безопасные методы лечения?
13. Имелась ли прямая причинная связь между ошибками, допущенными в лечении, и наступлением смерти? Имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения?
14. Что было основной причиной в нанесении вреда здоровью (или в наступлении смерти): тяжесть заболевания или повреждения или ошибки, допущенные в диагностике или лечении?
15. Каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностике, а также полноценном лечении?
16. Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного или пострадавшего, то в чем они заключаются и как они повлияли на ухудшение состояния здоровья пациента или на наступление смертельного исхода?
В зависимости от характера вопросов и патологии в комиссию приглашают квалифицированных врачей той или иной специальности, имеющих не только достаточные теоретические знания, но и большой опыт практической врачебной деятельности. Председателем комиссии обычно назначают наиболее опытного судебно-медицинского эксперта (например, главного судебно-медицинского эксперта Минздрава, республиканского или областного эксперта и др.). Если экспертиза назначается по поводу летального случая и к моменту ее проведения труп успевают захоронить, основными объектами исследования будут различные медицинские документы: история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия трупа и др. В ряде случаев их дополняют гистологические препараты внутренних органов умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови, взятой для лабораторных исследований, и др. Если труп не захоронен, то проводят повторное вскрытие. Иногда возникает необходимость в повторном вскрытии и после эксгумации. Целенаправленное изучение объектов экспертизы должно закачиваться тщательной, всесторонней и объективной оценкой полученной информации.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА, РЕГУЛИРУЮЩЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Элементы правового регулирования медицинской деятельности появились одновременно с рождением медицины. Каковы обязанности врачующего по отношению к больному? Какую он несет ответственность за неблагоприятные исходы лечения? Существовавшие во все времена писаные и неписаные законы, касаясь различных взаимоотношений в обществе, не могли обойти стороной эти вопросы, то есть не могли не затронуть взаимоотношений врача и пациента. Эти законы на протяжении истории были весьма многообразны. В рабовладельческом обществе лечение приравнивалось к действию сверхъестественной силы. Поэтому существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. Исключительный научно-исторический интерес представляет высеченный на камне свод законов вавилонского царя Хаммурапи, правившего в 1792—1750 гг. до нашей эры. Из всех 282 параграфов свода закона, регулировавших все стороны жизни царства, 8 законов прямо определяли ответственность врача за свои профессиональные действия. Вот пять наиболее характерных из них:
§ 215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял кому бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то должен получить 10 сиклей серебра.
§ 216. Если то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикля серебра.
§ 218. Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, то должно отсечь ему руки.
§ 219. Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяину другого раба.
§ 220. Если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то должен деньгами уплатить половину стоимости раба.
Несмотря на выраженный дискриминационный характер по отношению к рабам, появление законов о врачебной ответственности в ту далекую эпоху было исключительно прогрессивным актом.
В древнем Египте врачи в своей деятельности должны были руководствоваться правилами «Священной книги». Если врач лечил в полном соответствии с этими правилами, то независимо от исхода лечения он освобождался от ответственности. Та же позиция изложена и в Римском праве. В древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию.
В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному. Например, в Палестине за такое преступление в отношении людей свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества.
В России в средние века врачевание считалось чародейством. Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. История Древней Руси сохранила сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после его смерти по приказанию Великого князя подвергся умерщвлению. Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Каракучу, после смерти последнего зарезали «яко овцу». В конце XVII века (1686 г.) в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью». Позднее русское законодательство изменилось, и за смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновный предавался церковному покаянию. Если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалась практика «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела». Прогрессивная регламентация врачебной деятельности в России началась при Петре I. Законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог». В Морском уставе Петра I говорилось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко зло-творец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек». Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал до октября 1917 года.
В последнее десятилетие были приняты следующие Законы, регламентирующие медицинскую деятельность: Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (1993); Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991); Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992); Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1992); Закон РФ «О защите прав потребителей» (1992) и др.
