Часть I
Глава 1
1.1. Медико-социальное направление реабилитации
Изменение социально-демографической структуры населения в сторону его постарения, более успешная терапия острых заболеваний с уменьшением летальности способствовали увеличению числа больных, нуждающихся в реабилитационном лечении. В настоящее время особое внимание уделяется вопросу более широкого применения методов восстановительного лечения путем организации соответствующих отделений при крупных поликлиниках, больницах, а также самостоятельных больниц восстановительного лечения.
После второй мировой войны во многих странах остро встала проблема социально-трудового восстановления инвалидов войны. Она потребовала решения, помимо медицинских, ряда психологических, социальных и других задач, выходящих за рамки укоренившегося понимания восстановительного лечения только как узко лечебной проблемы. На смену термину «восстановительное лечение» приходит термин «реабилитация». Нередко, однако, при этом отмечается «перегиб» в сторону реабилитационной терминологии: определением «реабилитация», «реабилитационное лечение» пользуются при обозначении традиционных методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
В настоящее время реабилитация заняла прочное место среди ведущих медико-социальных проблем и широко разрабатывается во всем мире. Вместе с тем, учитывая неоднозначные трактовки понятия реабилитации в медицинской литературе, необходимо подробнее остановиться на современном состоянии вопроса.
Реабилитационное направление в медицине определяет
методологически новый подход к восстановительному лечению больных и инвалидов. Лечение различных заболеваний, восстановление функции отдельных органов являются звеньями в сложной системе мероприятий, которые в первую очередь предусматривают лечебное воздействие на больного человека с индивидуальными личностными особенностями, занимающего определенное место в обществе, семье, трудовом коллективе.
Реабилитация — это динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов (в виде тех или иных воздействий и мероприятий), направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного или инвалида.
Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важных задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, т ак и органов социального обеспечения и других государственных глужб.
Медико-социальное направление реабилитации предполагает сохранение и укрепление здоровья как отдельного индивидуума, так и всего населения. Поэтому в системе реабилитационных мероприятий необходимо учитывать два этапа: I — профилактический, способствующий сохранению активной трудо-способности и предупреждающий развитие заболевания; II — заключительный (завершающий) — возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой и личной жизни. Следовательно, реабилитацию на I этапе целесообразно рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной профилактикой — основным направлением медицины.
В современном понимании проблемы реабилитации выходят за рамки медико-биологического направления, объединяя медико-психологические, медико-социальные и другие аспекты.)то определяет многоплановость подхода к содержанию и формам реабилитационных мероприятий. Сформулированы основные принципы реабилитации, которые наряду с их теоретическим значением являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ.
Принцип партнерства. Предусматривается сотрудничество пациента и врача при руководящей и направляющей роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осу-
ществлять целенаправленную психологическую подготовку к восстановительному лечению, успех которого в значительной мере зависит от активности самого больного.
Принцип разносторонности усилий. Осуществляется учет всех направлений реабилитации для каждого больного. Его основу составляет реализация медико-педагогических и лечебно-восстановительных задач при условии перестройки отношений личности больного в нужном для реабилитационных целей направлении.
Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия. Предполагается комплексность применения лечебно-восстановительных мероприятий. При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, но и на лежащий в ее основе патологический процесс, а также на личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции патологических реакций и вторичных нервно-психических нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации.
Принцип ступенчатости (переходности) воздействий основан на поэтапном назначении восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного.
В процессе реабилитации выделяют 3 основных этапа: I — восстановительная терапия, II — реадаптация, III — реабилитация (в прямом смысле этого слова).
Основными задачами I этапа являются психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения и проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устраняющих или уменьшающих эти явления. Задачи II этапа — приспособление больного к условиям внешней среды; этот этап характеризуется наращиванием объема всех восстановительных мероприятий, увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. Задачи III этапа — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и, по возможности, первоначального (до болезни) трудового статуса. В реабилитационных программах на всех этапах предусматриваются обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.
По мере развития и становления реабилитационного направления личностный аспект получает все более отчетливую акцентуацию. Апелляция к личности начинает занимать важное место в реабилитационных программах в кардиологии,
онкологии, неврологии, травматологии, ортопедии и др. (за исключением психоневрологии).
Различают три уровня реабилитации. Наиболее высоким является первый — уровень восстановления, при котором нарушенная функция возвращается или приближается к исходному состоянию. Второй уровень — компенсация, основанная на функциональной перестройке сохранных образований и систем мозга, направленной на восстановление нарушенной функции. Эти уровни относятся к медицинской реабилитации.
Третий уровень — реадаптация, приспособление к дефекту — отмечается, например, при значительных повреждениях мозга, исключающих возможность компенсации. Задачи реабилитационных мероприятий на этом уровне ограничиваются мерами социального приспособления.
Соответственно с предлагаемой классификацией уровней реабилитации среди методов восстановительного лечения различают методы, воздействующие на нарушенную функцию, т.е. применяемые при медицинской реабилитации, и методы, влияющие на взаимоотношения больного с окружающей средой, или применяемые для социальной реабилитации.
Последовательное развитие реабилитационного направления в медицине с возрастающей ролью психосоциальных методов воздействия и их тесной взаимосвязью с биологическими обусловливает постепенное стирание жесткой грани между медицинской и социальной реабилитацией больных.
1.2. Роль и место лечебной физической культуры в системе медицинской реабилитации
Основными задачами медицинской реабилитации являются ускорение восстановительных процессов и предотвращение или уменьшение опасности инвалидизации. Невозможно обеспечить функциональное восстановление, если не учитывать естественного стремления организма к движению (кинезофилия). Поэтому ЛФК должна стать главным звеном медицинской реабилитации больных.
В процессе реабилитационного лечения средства ЛФК используются в трех направлениях — в восстановительной, поддерживающей и профилактической терапии, причем главным направлением является восстановительное лечение, отражающее задачи медицинской реабилитации. Как метод поддерживающей терапии ЛФК применяется в тех случаях, когда достигнут так называемый предельный успех в восстановительном лечении, а
патологические изменения приобрели относительную стабильность. Чаще всего это имеет место на завершающем этапе медицинской реабилитации. ЛФК как метод профилактической терапии рассматривается в качестве неспецифического предупреждения осложнений, обусловленных малоподвижным или резко ограниченным двигательным режимом, а также сдерживания развития возможных отклонений в системах организма [Каптелин А.Ф., 1995].
Сущность метода ЛФК состоит в том, что он биологичен и адекватен для больного человека. Его характерной особенностью является применение физических упражнений, т.е. создание условий для активного участия больного в лечебно-восстановительном процессе на всех этапах медицинской реабилитации.
Биологической основой ЛФК является движение — важнейший естественно-биологический стимулятор организма, который стал первейшей потребностью современного человека.
Социальное значение ЛФК обусловлено ее влиянием на здоровье человека. Социальное и биологическое в ЛФК рассматриваются в интегральном единстве. Физиологическая основа ЛФК состоит в медицинской реабилитации, рассматривающей влияние физических упражнений на функциональное состояние организма человека в норме и при патологии.
Характерной чертой ЛФК является не только восстановление пораженной системы, но и оздоровление всего организма больного, что имеет важное значение в построении реабилитационного процесса [Журавлева А.И., 1995; Каптелин А.Ф., 1995; Чоговадзе А.В., 1995, и др.].
Основные и наиболее общие принципы применения ЛФК как метода медицинской реабилитации в клинической практике:
• целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая
конкретным функциональным дефицитом в двигательной,
чувствительной, вегетативно-трофической сфере, сер
дечно-сосудистой и дыхательной деятельности;
• дифференцированность методик ЛФК в зависимости от
типологии функционального дефицита, а также от степени
его выраженности;
• адекватность нагрузки ЛФК индивидуальным возмож
ностям больного, оцениваемым по общему состоянию, сос
тоянию кардиореспираторной и локомоторной систем и
по резервным возможностям дефицитарной функцио
нальной системы на конкретном этапе заболевания, с
целью достижения тренирующего эффекта;
• своевременность применения методик ЛФК на раннем
этапе заболевания или послеоперационного периода с
целью максимально возможного использования сохранных функций для восстановления нарушенных, а также для наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита;
• последовательная стимуляция активных воздействий путем
расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных
нагрузок и тренирующего воздействия на определенные
функции и на весь организм больного;
• функционально оправданная комбинированность при
менения различных средств ЛФК в зависимости от периода
заболевания, функционального дефицита, степени его
выраженности, прогноза восстановления функций и
присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии,
боли, трофические нарушения и др.), а также этапа
реабилитации пациента;
• комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с
другими методами — медикаментозной терапией, фи-
зиобальнео- и иглорефлексотерапией, гипербарической
оксигенацией, аппаратолечением, ортопедическими
мероприятиями и др.).
Перечисленные принципы применения средств ЛФК являются обязательными как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых больных [Найдин В.Л., 1990; Журавлева А.И., 1996].
1.3. Система поэтапной реабилитации больных
Системный подход, характеризующий отечественное здравоохранение, относится и к организации реабилитационной помощи. В настоящее время уже можно говорить о сложившейся системе реабилитации больных с широким диапазоном точек ее приложения. Эта система включает мероприятия по предупреждению развития различных нарушений, вторичную профилактику заболеваний у больных с начальными проявлениями сердечно-сосудистой и цереброваскулярной недостаточности, лечение в острый период, восстановительное лечение и социально-трудовую реабилитацию больных. В качестве методической основы организации лечебного процесса представляется оправданным принятие концепции М.М.Кабанова (1978), динамически объединяющей медицинскую, социальную и психологическую модели реабилитации.
Система представлена тесно взаимосвязанными этапами, на каждом из которых решаются самостоятельные задачи. В рамках системы независимо от формы и стадии основного поражения осуществляется синтез профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий, которые для обеспечения большей эффективности наряду с биологическими должны включать и широкий круг психосоциальных воздействий. Лечебные программы наряду с активным лечением патологического процесса предполагают предупреждение осложнений и рецидивов заболевания, повышение компенсаторных возможностей целостного организма и устойчивости механизмов адаптации. Указанные подходы, общие для всех больных с различными повреждениями и заболеваниями, дифференцируются применительно к различным клиническим группам.
Первый этап данной системы — диспансерный. На этом этапе решаются вопросы своевременного выявления и диагностики заболеваний, назначается патогенетическая терапия, выбор форм и методов которой определяется характером и клиническими проявлениями заболевания с учетом результатов дополнительных исследований.
Важным направлением в современной диспансеризации является переориентация диспансерного наблюдения на профилактический аспект. Наиболее эффективной организационной формой при этом следует считать принцип такого распределения по группам наблюдения, который наряду с нозологической принадлежностью заболевания учитывает его стадию, характер течения, уровень трудоспособности. Система диспансеризации должна обеспечивать динамический характер наблюдений.
Второй этап — лечебный. Многообразие факторов, определяющих патогенез начальных форм заболевания, и пестрая картина клинических проявлений не позволяют ограничить лечение каким-либо одним видом терапии. Важное значение имеет взаимодействие лечебных и профилактических мероприятий (схема 1.1).
Оптимальными следует считать комплексные лечебные программы, объединяющие следующие компоненты: психотерапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, акупунктуру, лекарственную терапию, адекватное трудоустройство, рекомендации по организации режима труда и отдыха. Выбор лечебных воздействий и их сочетаний должен быть дифференцированным, учитывать патогенетические, клинические особенности, стадию заболевания и личностную характеристику больного.
