Высота окклюзии – это длина, или вертикальный размер нижней трети лица в состоянии, когда зубы контактируют в положении центральной окклюзии. Она представлена в виде расстояния между двумя произвольно выбранными точками на лице выше и ниже рта.
Положение физиологического покоя – положение нижней челюсти характеризующееся равновесием мышечного тонуса мышц поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, центральным расположением суставных головок, отсутствием контакта зубов при вертикальном положении головы и тела. Положение физиологического покоя возможно при вертикальном положении тела и бодрствовании. У спящего человека, даже в вертикальном положении корпуса возможно расслабление либо сокращение различных групп мышц челюстно-лицевой области.
Высота покоя – длина нижней трети лица при нахождении нижней челюсти в положении физиологического покоя.
При фиксированном прикусе и наличии антагонистов у окклюзионного валика центральную окклюзию определяют следующим образом. Восковые шаблоны с окклюзионными валиками после обработки спиртом и ополаскивание водой вводят в полость рта. При этом просят пациента медленно, осторожно сомкнуть зубы. Если валики мешают смыканию зубов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько срезают воск. Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида окклюзии.
Необходима предварительная тренировка пациента перед зеркалом. Надо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого пациента просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент закрытия полости рта нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы – установиться точно в положение центральной окклюзии.
После предварительной тренировки и достижения привычного смыкания на окклюзионные валики кладут полоску воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем. Базис с восковыми валики вводят в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы также, как во время тренировки. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.
Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюсти, сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на расположение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением. Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания протезов. После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делают нарезки клиновидной формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают новую, предварительно разогретую полоску. Пациента просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняют нарезки на верхнем, и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валик выводят из полости рта, охлаждают и оценивают четкость полученных отпечатков и снова вводят в полость рта для контрольной проверки точности определения. Если выступы входят в клиновидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта и устанавливает на модели. Перед гипсовкой в артикуляторе модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта, после чего модели фиксируют в артикуляторе.
Можно использовать пассивные методы для установки нижней челюсти в положении центральной окклюзии как предлагает В.А.Хватова.
1. Голова пациента опирается на подголовник. Врач при этом стоит перед пациентом. Большой палец врача – на подбородке или альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец – под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед и в сторону. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: глотание слюны или кончиком языка достать небо и другие.
2. Прием P.Dawson. Врач стоит за пациентом, большие пальцы при этом располагает на подбородке, а остальные – в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы при этом оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед. При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывание-закрывание рта.
Наибольшие трудности возникают при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется еще точная регистрация межальвеолярного расстояния. Это осуществляется с помощью специальных функциональных проб.
Метод Кемени. При этом пациента просят сначала широко открыть рот, а затем медленно закрывать его до легкого соприкосновения губ. В этом положении измеряют высоту нижней треть лица. Она, как правило, больше искомого межальвеолярного расстояния в среднем на 2–3 мм. Вся последующая работа направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней треть лица на 2-3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти.
Метод Г.Л.Саввиди основан на рефлекторном сокращении жевательных мышц при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. При этом окклюзионные валики должны плотно смыкаться в положении центральной окклюзии. На верхних валиках делают клиновидные вырезки, окклюзионную поверхность нижнего валика не срезают, а равномерно размягчают горячим шпателем. Затем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхностей для небольшого увеличения (в пределах 1-2 мм) его высоты. Валики вводят в полость рта и просят пациента закрыть рот и совершить при этом глотательное движение. Отпечатки зубов-антагонистов или клиновидных вырезок будут получены на нижнем валике, на определенном расстоянии от нижней челюсти до верхней, которое и соответствует межальвеолярному расстоянию во время привычного акта глотания. Далее модели, составленные в центральной окклюзии, фиксируют в артикуляторе.
ГЛАВА 5
БИОМЕХАНИКА ОККЛЮЗИИ
M.Gross и J.Mathews считают, что для того, чтобы добиться стабильной в физиологическом и функциональном отношениях окклюзии, необходимо прибегнуть к биомеханике.
В норме, при гармоничной окклюзии, фиссурно-бугорковые контакты направляют функциональные силы вдоль продольной оси зубов. При этом контакты зубных рядов должны быть равномерными и одновременными.
G.Siebert подчеркивает, что наибольшее значение имеют поверхности, обеспечивающие главную опору. К ним относятся небные бугорки на верхней челюсти и щечные - на нижней челюсти. Их называют ведущими, основными, опорными или центральными удерживающими бугорками зубов. Вершины этих ведущих бугорков расположены ближе к центру жевательной поверхности, чем вершины неведущих бугорков.
Подробно рассмотрим окклюзионную поверхность боковых зубов (рис. 25). Окклюзионная поверхность зубов – это часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры.
В – вестибулярная поверхность; Н – небная поверхность; М – мезиальная поверхность; Д – дистальная поверхность.1,2 – скаты щечного бугорка; 3,4 – скаты небного бугорка; 5,6,7,8 – внутренние скаты бугорков; 9,10 – краевые ямки.
Рис.25. Окклюзионная поверхность верхнего правого премоляра.
Окклюзионная поверхность зубов имеет следующие элементы: вершины бугорков, их основания, скаты, гребни, треугольные валики скатов бугорков и ограничивающие окклюзионные краевые ямки, центральные и дополнительные фиссуры.
Бугорки зубов определяют их форму. Каждый бугорок имеет основание, вершину и скаты. Вершина бугорка каждого зуба немного смещена к середине окклюзионной поверхности. Вершины всех бугорков соединены краевым валиком. Поперечный диаметр зуба в 2 раза больше диаметра окклюзионной поверхности. От вершины бугорка зуба к середине его окклюзионной поверхности проходят треугольные валики.
При правильной окклюзии щечные бугорки верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугорки нижних боковых зубов.
Несущие бугорки – это бугорки, входящие в борозды противоположных зубов (рис.26). Они, как правило, круглые, однако их верхушка расположена ближе к середине окклюзионной поверхности, чем верхушка несущих бугорков, более острых. Бугорки, попадающие в углубления жевательной поверхности антагониста, контактируют в трех точках: бугорки, попадающие на кромки краев, контактируют в двух точках.
Рис. 26. Несущие бугорки опираются на центральные скаты бугорков зубов-антагонистов.
Несущие бугорки (удерживающие высоту окклюзии) – это небные на верхней челюсти, а на нижней – щечные бугорки боковых зубов. Несущие бугорки расположены ближе к центру окклюзионной поверхности, в отличие от бугорков, не удерживающих высоту окклюзии.
Расстояние между вершинами бугорков составляет почти половину наибольшего вестибуло-орального размера данного зуба.
Рис. 27. Сечение боковых зубов при смыкании (по R.Marxkors).
Анатомическая жевательная поверхность ограничена двумя скатами и вершиной бугорка.
Функциональная жевательная поверхность выходит за пределы внешней поверхности несущих бугорков, т.е. за пределы небных скатов бугорков верхней челюсти и щечных скатов бугорков нижней челюсти. У всех боковых зубов размеры щечных бугорков с мезиальной и дистальной стороны больше, чем у язычных бугорков (рис. 28).
Рис. 28. Функциональные жевательные поверхности (по Jankelson).
Скаты бугорков, обращенные к центральной фиссуре, образуют как внутренние, а расположенные орально и вестибулярно как наружные. Зуб имеет мезиальные и дистальные краевые ямки.
Щечные и язычные бугорки зубов разделены центральной фиссурой. В центральной и дополнительных фиссурах сходятся скаты и гребни основных бугорков. Форма и глубина фиссур может быть разной.
Щечные бугорки нижних и небные верхних премоляров и моляров называются опорными, так как определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклюзионной поверхности, перераспределяют жевательные силы по оси зуба.
Язычные бугорки нижних и щечные верхних премоляров и моляров называются неопорными.
Точечные окклюзионные контакты антагонирующих зубов – самая благоприятная (рис.29).
а) б)
а) окклюзионные контакты небных бугорков боковых зубов верхней челюсти (справа) со скатами бугорков и краевыми кромками боковых зубов нижней челюсти (слева). Небные бугорки верхних премоляров могут контактировать с краевыми кромками соответствующих им главных и смежных антагонистов.
б) окклюзионные контакты щечных бугорков боковых зубов нижней челюсти (справа) со скатами бугорков и краевыми кромками боковых зубов верхней челюсти (слева).
Рис. 29. Бугорково-бороздковые контакты в идеальной окклюзии при максимальном смыкании бугорков (по Payne).
Точкообразная форма окклюзионной поверхности верхнего первого премоляра возникла вследствие того, что небный бугорок смещен, по сравнению с его щечным бугорком, в мезиальном направлении. Только поэтому он может входить в дистальное углубление первого нижнего премоляра. Небный бугорок второго премоляра верхней челюсти входит в дистальное углубление второго премоляра нижней челюсти. При этом наблюдается, как и в случае с первым премоляром, контакт в трех точках. Небный мезиальный бугорок первого верхнего моляра входит в центральное углубление первого моляра нижней челюсти. При этом точки контакта расположены на треугольном крае обеих язычных бугорков и на дистальном щечном бугорке первого нижнего моляра. Небный дистальный бугорок первого верхнего моляра контактирует с дистальной краевой кромкой первого моляра нижней челюсти. Аналогичное происходит со вторым моляром верхней челюсти. Несущие бугорки, т.е. щечные, первого нижнего премоляра имеют точку контакта на мезиальном крае первого верхнего премоляра. Щечные бугорки второго верхнего премоляра контактирует с дистальным краем первого верхнего премоляра и мезиальным краем второго верхнего премоляра. Мезиальный щечный бугорок первого нижнего моляра имеет точку контакта на дистальном крае второго верхнего премоляра и на мезиальном крае первого верхнего моляра. Щечный бугорок входит в центральное углубление первого верхнего моляра. При этом существуют точки на треугольном крае, на мезиальном небном бугорке и на обоих щечных бугорках. Аналогичное происходит со вторым моляром нижней челюсти.
Составляющие жевательной нагрузки.
Во время функции жевания функциональные силы действуют в вертикальном или горизональном направлениях в зависимости от фаз окклюзии (передняя, центальная, боковая).
При жевательной нагрузке со стороны зубов всегда возникает полная реакция Rn. Она может быть больше или меньше пассивного сопротивления опорной функции альвеолярной кости. Если Rn превышает 0,25 Н/см² (величина внутрикапиллярного давления крови), то происходит отек мягких тканей, некроз каллогеновых волокон, атрофия кости, в результатечего зуб становится подвижным (Dominik K.,; Gross M., Mathews J.).
По мнению А.Д.Шварца при здоровом пародонте зубы могут выдерживать гораздо большую нагрузку, за счет резервных сил.
Силу, действующую на однокорневой зуб можно расположить на две составляющие – вертикальную, проходящую вдоль оси зуба, и горизонтальную, действующую перпендикулярно к ней. Величина этих составляющих определяется величиной угла, образуемого направлением данной силы и продольной оси зуба.
Одним из этиологических факторов заболеваний пародонта является фукциональная перегрузка. Жевательные нагрузки, передающиеся через зуб на кость, являются механическим раздражителем, на который возникает биологическая реакция. Особенно неблагоприятно для устойчивости зубов действие наклонных сил жевательной нагрузки (рис. 30). При этом напряжение в пародонте возрастают в 10-20 раз по сравнению с напряжением, вызываемым вертикальной или горизонтальной нагрузки (Г.П.Соснин).
P – сила, приложенная к небной поверхности зуба; Р1,Р2 – компаненты силы Р.
Рис. 30. Схема распределения нагрузки, падающий на однокорневой зуб (по A.Muller).
Нагрузка, падающая на наклонные поверхности бугорков, то есть скаты, трансформируется в силы, действующие под углом к вертикальной оси зуба. Это возникает при парафункции (при без пищевом жевании).
R, R2, R2 – вертикальная сила; P, P1, P2 – компаненты вертикальных сил; О – общая сила.
Рис 31 Распределение вертикальной нагрузки на скатах бугорков жевательных зубов, обращенных к фиссуре.
При жевании бугры зубов преодалевают сопротивление пищи и испытывают более или менее равномерные жевательные нагрузки практически по всем поверхностям скатов бугорков параллельно длинной оси зуба (рис. 32).
R – вертикальные силы; Р, Т – компоненты силы R; О – общая сила.
Рис. 32. Распределение вертикальной нагрузки
на скатах бугорка жевательного зуба.
В конце акта жевания, скаты бугорков как бы компенсируют развитие горизонтальных нагрузок, приближая их направление к длинной оси зубов.
Рис. 33. Частичная нейтрализация горизонтальных нагрузок
в направлении, близком к длинной оси зуба.
А.Д.Шварц выделяет четыре степени реактивности пародонта на применение силы: 1) слабые силы или очень их очень кратковременное действие не вызывает никакой реакции в пародонте; 2) силы меньше, чем капиллярное давление (20 -26 г на 1 см²), но достаточное для того, чтобы вызвать беспрерывное рассасывание и образование кости; 3) сила, превращающая капиллярное давление и действующая длительно и постоянно, вызывает анемизацию периодонта и застойную реакцию стенки альвеолы и цемента корня зуба; 4) очень большая сила вызывает ущемление периодонта, может вызвать некроз.
ГЛАВА 6
