На современном этапе развития психиатрии экспериментально-психологическое исследование помогает решению дифференциально-диагностических задач и реабилитации больных.
Направленность психологического обследования больных нервной анорексией определялась клиническими особенностями — истощением и упорным, склонным к рецидивам течением. Выявлялись первичные (обусловленные возрастом, соматическими и другими факторами) и вторичные (сформировавшиеся под влиянием болезни) особенности личности и познавательной деятельности больных.
За рубежом нервная анорексия привлекает все большее внимание исследователей, и статьи об этом заболевании появляются в самых различных изданиях: [Chwee L., 1983], но собственно экспериментально-психологических исследований мало. Обычно их результаты трактуются как символическое выражение «фрустрации оральной фазы», «регрессии психического развития», «познания неосознанных аутоагрессивных желаний и стремлений», болезненных отношений мать — ребенок, возникающих в различные периоды, и др. Интерес к познавательной деятельности вызван тем, что ряд авторов считают одной из причин нервной анорексии конфликт между высокоодаренными девочками и их близкими с низким интеллектуальным уровнем (дочь — мать).
Выделяя в особенностях личности больных нервной анорексией много сходного и утверждая на основе этого патогномоничность измененного типа личности, авторы этих исследований фактически игнорируют длительное и сложное формирование патологического мотива похудания, приводящего к отказу от еды.
Результаты исследований познавательной деятельности в зарубежной литературе довольно разноречивы. Одни авторы утверждают, что интеллект больных очень высок [Sobczynska Z., 1971], другие — что он близок к средней норме [King A., 1967], а в работах V. Taipale (1971), A. Holl с соавт. (1983) показано, что он ниже, чем у матерей больных. Наши исследования познавательной деятельности позволяют объяснить подобное разнообразие данных неоднородностью групп больных по нозологическому признаку. Авторы интересного исследования восприятия больных нервной анорексией [Slade P., Rassel G., 1973] были вынуждены исключить из описания больных с резко отличающимися показателями. Краткое клиническое обследование этих больных дает основание предполагать у них шизофрению с упорным рвотным поведением.
Указывая на влияние особенностей подросткового возраста, исследователи видят в нем либо «кризис полового созревания», либо «пусковой момент выявления конфликтных переживаний, сложившихся в период детской сексуальности». Между тем о роли возрастного этапа можно судить только на основании содержательного психологического анализа «развития ведущей деятельности ребенка, так как она складывается в данных конкретных условиях его жизни» (А. Н. Леонтьев).
В ряде исследований по нервной анорексии отмечается, что многие черты поведения этих больных обусловлены постоянным чувством голода [Thoma H., 1965; Grisp А., 1973; Green R., 1974; Schwartz D., 1983]. Исследователи, стоящие на позициях психоанализа [Restemberg E., 1968; Bietz P., 1970], утверждают, что чувство голода переживается больными как «оргазм», как «нарциссический триумф». В связи с диссимуляцией больных динамика чувства голода описывается по-разному [Bruch H., 1965; Selvini M. Р., 1975; Morgan G., 1983]. Так как чувство голода не только играет важную роль в клинической картине острого периода нервной анорексии, но и во многом затрудняет реабилитацию больных, мы специально изучили потребность в еде у больных нервной анорексией.
Таким образом, исследование познавательной деятельности, личности и специальный анализ потребности в еде проводились для решения дифференциально-диагностических и реабилитационных вопросов.
Для выработки дифференциально-диагностических критериев, а также для изучения влияния длительного недоедания на познавательную деятельность больных (способность к успешной реабилитации) применяли комплекс экспериментально-психологических методов. Мышление, память, умственную работоспособность исследовали с помощью методов «классификации предметов», «двойной стимуляции Выготского — Сахарова», исключения предметов, сравнения понятий, простых и сложных аналогий, пиктограмм, заучивания 10 слов, заучивания цифр «сложной дешифровки», «кубиков Коосса», «куба Линка», «совмещение двух признаков» (В. М. Коган). Особенности личности изучали по уровню притязаний, самооценке, ТАТ и варианту «голодного ТАТ»2. Развитие личности определяли «психологическим анализом истории жизни» [Зейгарник Б. В., Коченов М. М., 1970; Братусь Б. С., 1973], который основывается на данных истории болезни и направленной беседы с больными и их родственниками. Потребность в еде изучали совместно с Б. В. Зейгарник при помощи специально разработанного варианта «прерванных действий с последующим замещением» (описание метода см. в соответствующем разделе).
Познавательная деятельность. Больные нервной анорексией попадают под наблюдение в состоянии крайнего истощения, поэтому психолога привлекают к решению дифференциально-диагностических вопросов.
Больные нервной анорексией в рамках пограничных состояний в связи с тщательной диссимуляцией настороженно относились к исследованию их умственной работоспособности. Они огорчались в случае неудач, оправдывались, стараясь доказать, что ошибки допущены случайно. Инструкции понимали быстро, задания старались выполнять как можно лучше, активно искали помощи экспериментатора, умело использовали ее в дальнейшей работе.
Исследование познавательной деятельности не выявило грубых нарушений. Больным были доступны сложные обобщения, они могли сравнивать понятия на абстрактном уровне. Выполняя мыслительные задания в течение 20—25 мин, больные начинали допускать ошибки, в основе которых лежало использование конкретных связей понятий. Отмечались также ошибки, вызванные утомлением и трудностью концентрации внимания. Этот вид патологии мышления Б. В. Зейгарник квалифицирует как «непоследовательность суждений». Важно, что память у больных нервной анорексией даже на высоте истощения оставалась в пределах нормы, объем опосредованной памяти превышал объем непосредственной. Исследование умственной работоспособности выявило «латентную утомляемость», трудность переключения и концентрации внимания.
Динамическое исследование познавательной деятельности (в остром периоде, в ремиссии и при длительной реабилитации), а также сопоставление продуктивности познавательной деятельности и выраженности соматоэндокринных расстройств показали, что «латентная утомляемость», снижение устойчивости внимания и замедление заучивания четко коррелировали с тяжестью истощения. Независимо от соматического состояния в мышлении всех больных отмечалась склонность к конкретизации. По мере восстановления массы тела психологическое исследование обнаруживало нормализацию умственной работоспособности, объема и концентрации внимания и темпа заучивания. Нерезкая конкретизация мышления оставалась устойчивой, не зависела ни от степени и длительности голодания, ни от выраженности похудания.
Динамическое экспериментально-психологическое обследование больных нервной анорексией при шизофрении в остром периоде, на высоте истощения, показало незначительное снижение умственной работоспособности, выявившееся только при специальном анализе процесса утомления. На продуктивность мыслительной деятельности и процесс запоминания физическое истощение прямо не влияло. Состояние операциональной стороны мышления соответствовало возрастной и образовательной норме. В то же время практически у всех больных отмечалось изменение мышления по типу «соскальзывания». В процессе решения мыслительных задач, при свободном владении операциями абстрагирования, отвлечения, обобщения все больные допускали единичные псевдоабстрактные решения или использовали «латентные», «слабые» признаки понятий, что не корригировалось обучением или помощью психолога. По мере нормализации соматического состояния повышалась продуктивность умственной работоспособности.
Исследование познавательной деятельности больных нервной анорексией позволило объяснить разноречивость данных литературы о состоянии их интеллектуальной сферы. Синдромологический подход не позволял обеспечить однородность (по нозологическому принципу) группы, в которую могли войти одновременно и больные шизофренией, и больные с пограничным заболеванием. Количественный анализ интеллектуальной деятельности не выявил искажения процесса обобщения у больных шизофренией. В нашем исследовании не подтвердилось мнение [Sobzinska Z., 1971] о том, что нервная анорексия отмечается у девочек с высоким интеллектом. По нашим данным, успехи в учебе достигались главным образом тщательностью, организованностью, последовательностью при выполнении домашних заданий, а также хорошей памятью. Это учитывали в реабилитационных рекомендациях по дальнейшему обучению.
Особенности личности. В историях болезни, как правило, отмечалась некритичность больных к тяжести своего состояния на высоте истощения и склонность к рецидивам в периоде реабилитации. В связи с этим представлялось важным исследовать потребностно-мотивационную сферу больных, особенности их отношения к себе, способность руководствоваться самооценкой, управлять своим поведением, опираясь на результаты собственных действий.
Интересные результаты получены при исследовании уровня притязаний. Больные охотно решали предлагаемые задания, старались показать свой высокий интеллект, доказать, что они абсолютно здоровы. Вообще ситуация при применении этого метода воспринималась больными как экзамен, на котором они смогут добиться привычно высоких отметок. Эти больные имели завышенный, медленно корригировавшийся уровень притязаний. Девочки выбирали трудные задания, снижая притязания только после 3—5 неудачных решений, и одного успеха было достаточно, чтобы трудность выбираемых заданий резко возросла. Снижение уровня притязаний больные тяжело переживали. В ситуации «неуспеха» они оправдывались, ссылались на объективные причины, помешавшие им правильно ответить, долго помнили о своих неудачах Очень важно, что такой ригидно завышенный уровень притязаний сочетался с адекватным поведением больных в ситуациях первого и последнего выбора. В этих случаях, чтобы обеспечить себе успех, больные выбирали задания средней трудности. Таким образом, несмотря на явное желание выполнять самые трудные задания, больные могли контролировать и регулировать свое поведение в ответственных ситуациях.
Самооценка как основа притязаний была неоднородной. Так, оценка здоровья была неадекватно завышена: больные считали себя «абсолютно здоровыми». Напоминание о голодных обмороках и тяжелом соматическом состоянии не снижало оценки до нормы (в норме свое здоровье определяют как «более — менее здоров»)., В тех немногих случаях, когда больные соглашались снизить самооценку здоровья (не ниже, чем до «весьма здорова»), они объясняли это «плохим зрением», тем, что «иногда болят зубы». Все вторичные соматоэндокринные изменения больные игнорировали. Некритичность к своему состоянию прослеживалась и при работе со шкалой «Счастье». Больные по собственной инициативе делали две отметки: «абсолютно счастливая» до госпитализации и «самая несчастная» в больнице. Кахексия, конфликты с близкими из-за еды мешали больным чувствовать себя счастливыми, поскольку они худели. Такое неадекватное отношение к своему состоянию отражалось в охотных, подробных высказываниях по поводу «заботы о внешности». По этой шкале больные оценивали себя как «людей, все свободное время отдающих заботе о внешности», и считали, что «те, кто не может заботиться о своей внешности, глубоко несчастны».
В то же время оценка характера достаточно адекватная и отражает реальную систему отношений в семье и школе. Девочки считали свой характер «более — менее плохим», так как иногда бывали слишком упрямы, эгоистичны, грубы, особенно с родителями. Среди наиболее хороших черт своего характера больные отметили умение сходиться с людьми. Вообще общительность, стремление помочь другим девочки считали непременной чертой хорошего характера. Самооценка по шкале «ум» подтверждала высокие притязания больных, но они сохраняли способность адекватно контролировать проявление своих притязаний. Больные определяли свое положение среди «более — менее умных людей», т. е. чуть выше середины, что обычно бывает в норме. Их высокое мнение о себе выявлялось только в объяснениях: пока они учатся в школе, они не могут поставить себе более высокую оценку по уму, так как «умным человека делает высшее образование».
Таким образом, при стремлении больных к диссимуляции у них выявилось некритичное отношение к тяжести своего состояния. Деятельность общения определялась как значимая, а ведущее положение в структуре этой деятельности занимала забота о внешности. Девочки с достаточной критикой оценивали свой ум и характер; чем ближе содержание системы отношений подходило к мотиву похудания, тем больше самооценка больных (а значит, и ее регуляторная способность) отличалась от нормы.
Мотивационную сферу также изучали традиционным ТАТ и его вариантом («голодный» ТАТ1). Выбор этого метода был связан с тем, что одно из самых первых исследований влияния пищевой потребности на психические процессы человека было проведено Сенфордом (1936, 1937) при помощи ТАТ. Он получил интересные результаты, выявил неоднозначную зависимость между потребностью и ее проявлением в деятельности воображения здоровых людей. В традиционном ТАТ больные нервной анорексией составляли рассказы формально и неохотно, а в «голодном ТАТ» — с большой выдумкой и эмоционально. В отличие от A. Theilgaard (1965), мы не встретили в рассказах традиционного ТАТ, тем, прямо связанных с голодом. A Theilgaard (1965) приводит выдержки из протоколов обследования одного больного, содержание которых он считает символическим выражением «орального удовольствия, равносильного наказанию», и «орально-агрессивных тенденций», «каннибалистических фантазий». Мы считаем, что в связи с синдромологическим подходом A. Theilgaard среди наблюдаемых им больных могли оказаться больные шизофренией с синдромом нервной анорексии, поскольку обследованы 2 больных мужчин.
При работе с традиционным ТАТ наши больные составляли рассказы с основным конфликтом в виде семейных ссор (дочь, родители, муж и жена). Важно, что в историях наиболее схематично разрабатывался (а иногда и вовсе отсутствовал) выход из конфликтной ситуации. Позиция героев была страдательной, пассивной, основной эмоциональный фон — депрессивным. Герои рассказов тяжким трудом добывали себе пропитание, приобретали себе посуду, готовили пищу. Мы считаем, что эти темы отражали значение чувства голода для больных нервной анорексией.
Резкое отличие было получено при обследовании больных нервной анорексией с помощью варианта ТАТ («голодный ТАТ», А. Н. Ланда, 1976). Больные эмоционально, охотно, с явным удовольствием придумывают истории, фантазируют, составляют рассказы по картинкам этого варианта. Тема голодания, больших запасов продуктов, лишения пищи (иногда она привносилась самими больными) встречалась в варианте ТАТ гораздо чаще. Многие больные составляют рассказы о том, как трудно добывать пропитание. Только в варианте ТАТ больные придумывали истории, герои которых получали «гору продуктов» как вознаграждение за работу или как «подарок в день рождения от возлюбленного». Изображая ситуацию семейного ужина, больные подчеркивали мирную картину «семейных трапез», большой аппетит персонажей, вызванный вкусно приготовленной пищей. Подробно, развернуто описывается сам процесс еды («девушка закладывает в рот картошку», она «съела полкуска» и т. п.). Персонажи любовались горой овощей, желали увидеть ее еще раз. Столь же эмоционально заинтересованно больные описывали все, что связано с едой: посуду, способы ее использования, подробно перечисляли предметы сервировки стола, все овощи, изображенные на картинке. Изложение иногда достигало патетики: «Здесь изображена официантка, это очень сильная, хорошая и гордая профессия».
Эмоционально и увлеченно больные составляли рассказы и по картинкам, изображающим худеньких девушек, подчеркивая необходимость стройной фигуры у девушки. По картинке с изображением упражнений йогов больные рассказывают об исправлении фигуры, о преодолении трудностей. Здесь в отличие от других историй герои активны, целеустремленны, стеничны.
На этапе реабилитации больные не только с удовольствием составляли рассказы по картинкам, изображающим процесс еды или продукты, с не меньшим увлечением они выполняли и другие задания, по содержанию связанные с едой (лепили из пластилина торт, работали со «съедобной классификацией» и др.). В специальном исследовании методом «прерванных» и «замещающих» действий (совместно с Б. В. Зейгарник) 1 выполнение подобных заданий было очень трудно прервать. Больше того, почти все они не демонстрировали «эффект замещения», хотя прерывающее действие также было связано по содержанию с едой (составление рассказов по «голодному ТАТ»). Больные охотно придумывали истории, связанные с едой, а потом доделывали торт долго и тщательно. Необходимо отметить, что «эффект замещения» отсутствовал у всех больных независимо от нозологической принадлежности заболевания. Больные шизофренией и больные с пограничными расстройствами одинаково часто возвращались к прерванной лепке торта. Сопоставление частоты возврата с выраженностью чувства голода дало интересные результаты. Длительно голодающим больным было безразлично, проводились ли исследования перед едой или после нее. «Эффект замещения» появлялся только у больных с выраженной кахексией (эти больные не возвращались к лепке торта после рассказа по «голодному ТАТ») и у больных, обследованных, непосредственно после булимического приступа.
Таким образом, исследование личности больных нервной анорексией в остром периоде выявило неоднородность изменения ее различных структур. Анализ самооценки позволил понять, почему больные, несмотря на
ригидно завышенный уровень притязаний, умеющие регулировать свое поведение в учебной или экспериментальной ситуации, оказываются некритичными в отношении похудания. Установлены достаточно адекватное отношение к своему уму и характеру, но неадекватная оценка внешности. Сопоставление самооценки и результатов ТАТ показывает не только значимость внешности, но и отрицательное отношение к конфликтам в семье. ТАТ и метод «прерванных действий» выявили актуальность чувства голода, его динамику в процессе заболевания, что имеет большое значение в связи с выраженной диссимуляцией больными своего состояния и разноречивыми данными литературы по этому вопросу.
Психологический анализ истории жизни больных нервной анорексией позволил установить развитие выявленных в экспериментальном исследовании черт личности, определить их зависимость от болезни. Основное внимание уделялось тому, как желание похудеть, исправить «недостаток внешности», привело к выраженному и упорному антивитальному поведению (отказ от еды вплоть до наступления кахексии). Изучали состояние ведущих видов деятельности, их смену на различных возрастных этапах. Специальное рассмотрение «внутренних ситуаций развития», «переходных периодов», «ключевых переживаний» позволяло подойти к определению формирования новых личностных смыслов, новых ведущих мотивов.
Начало заболевания чаще приходилось на подростковый период, и историю жизни мы начинали изучать с предшествующего ему младшего школьного возраста. По данным возрастной психологии, у детей 7—9 лет ведущее место занимает учебная деятельность. Уже в младшем школьном возрасте больные стремились к самоутверждению через достижения в учебе. Большинство девочек отличались тщательностью, самостоятельностью и умением организовать свое поведение. Реальные достижения в ведущей деятельности способствовали становлению высокой самооценки и высокого уровня притязаний. В это время неодобрение внешности больных (обидные прозвища) не вызывают выраженных отрицательных переживаний. Внутренняя позиция больных в младшем школьном возрасте полностью уравновешена, так как они занимают действительно высокое положение среди сверстников.
С переходом в старшие классы, т. е. в подростковом возрасте, структура самооценки и связанного с ней мотива самоутверждения усложнялась, включала в себя не только достижения в учебе, но и отношение к своей личности и внешности не только взрослых, но и сверстников. Способность подростков к активному построению поведения в соответствии с собственным идеалом становится тем «поворотным пунктом, который характеризует принципиально новый этап в движущих силах развития личности ребенка» (Л. И. Божович). Нашим больным не соответствующая идеалу внешность, отрицательно оцениваемая сверстниками, мешала сохранить высокую самооценку. Девочки всеми силами старались вернуть положение «круглой отличницы», привычно высокий уровень самооценки. Они пытались добиться этого способами, которыми овладели в младшем школьном возрасте и которые уже приносили им успех. Больные много занимались, тщательно готовили уроки. Однако добиваться высоких отметок им стало трудно, поскольку программа в старших классах усложнилась, что предъявляло повышенные требования к развитию абстрактно-логического мышления. Склонность мышления к конкретизации, свойственная больным в преморбиде (см. данные экспериментального исследования познавательной деятельности), также затрудняла достижение привычных успехов в учебе. По мнению наших больных, их общение со сверстниками затрудняла не соответствующая идеалу внешность (излишняя полнота). Однако длительное время желание похудеть оставалось для наших больных «знаемым», не обладало собственной побудительной силой.
Само по себе желание похудеть, конечно, не является патологическим. Для сформировавшейся, взрослой личности оно, как правило, служит средством для более широкой деятельности (улучшение здоровья, желание соответствовать моде, требованиям профессии, собственному идеалу).
Как показывает анализ истории жизни в подростковом возрасте, коррекция «недостатка» своей внешности у больных нервной анорексией не была самостоятельной деятельностью. Это действие включалось в деятельность общения и подчинялось наряду с другими действиями более общему мотиву — самоутверждению среди сверстников. В отличие от других подростков после «ключевого переживания», когда похудание осознается как необходимое и возможное, больные подходили к его осуществлению со свойственной им тщательностью и самостоятельностью. Девочки вырабатывали свою диету, придумывали специальную зарядку и строго соблюдали распорядок дня. Это было типично для наблюдавшихся нами больных.
Действия по коррекции «недостатка» внешности приносили девочкам на первых порах удовлетворение. Они не только нравились себе в «новом, похудевшем» виде, но удовлетворяли и основные престижные мотивы подросткового возраста (одобрение и уважение сверстников), и требования идеального образа. Уровень притязаний и самооценка сохранялись таким путем на привычно высоком уровне. В связи с этим у больных в этот период преобладало хорошее настроение, стремление обесценить отрицательные переживания, связанные с выраженным чувством голода («все должны есть и не могут без этого, а я могу»). В этот момент происходила важная перестройка в потребностно-мотивационной сфере. Желание похудеть «как цель действия», входившего в деятельность общения, приобретает собственную побудительную силу. «Происходит сдвиг мотива на цель действия» (А. Н. Леонтьев). Коррекция «недостатка» своей внешности становится самостоятельной деятельностью. Однако процесс формирования нового мотива происходит в совершенно особых условиях. Действия по осуществлению похудания противоречат органической потребности (потребности в еде). Постоянная актуальность чувства голода выделяет похудание среди других мотивов.
Деятельность по «коррекции недостатка своей внешности» отличается также сложностью и опосредованностью. Больным приходится сознательно определять и выполнять действия по похуданию, но ни одно из них не имеет собственной побудительной силы (отказ от еды, физическая нагрузка, рвота, слабительные).
Со временем положительные эмоции все больше зависят от того, помогает или нет данный метод похудеть. Похудание становится фактически основным смыслом жизни больных, и деятельность по его осуществлению — ведущей.
Как известно, изменение ведущей деятельности, ведущего отношения ребенка к действительности — признак перехода от одной стадии психического развития к другой (Д. Б. Эльконин, Л. И. Божович). А. Н. Леонтьев показал, что ведущая деятельность — это такая деятельность, развитие которой обусловливает главнейшие изменения в психических процессах и психологических особенностях личности ребенка на данной возрастной стадии.
Общение регулируется новым смыслообразующим мотивом. Больные, которые тепло относились к близким, из-за еды вступают с ними в конфликт. Ограничить похудание, накормить своего ребенка чаще старается мать, с ней и складываются наиболее напряженные отношения у больных. Если мать не вмешивалась в поведение дочери, то отношения с ней не менялись. Конфликты могли возникать и с посторонними людьми, если те пытались заставить больных питаться нормально. Таким образом, конфликтные отношения с матерью — следствие деятельности по коррекции «недостатка» внешности, а не ее причина. Избирательными становятся и отношения со сверстниками. Девочки стараются не общаться с теми, кто не одобряет их поведения, скрывают произвольность своего похудания. Таким образом, ведущая в подростковом возрасте деятельность общения меняет свое место и подчиняется деятельности похудания.
Не менее важно, что учебная деятельность, оставаясь значимой для больных, фактически не развивается. Нарастающая астения, истощаемость мешают усвоению нового материала, но девочки не перестают голодать. Познавательная сторона учебной деятельности не получает развития, обучение нередко сводится к «голой погоне за отметками», интересы больных ограничиваются учебной программой и похуданием.
В юношеском возрасте изменение внутренней позиции (направленность в будущее), как правило, делает особым отношение к труду. При нервной анорексии трудовая деятельность формируется в момент наиболее интенсивной деятельности по похуданию, в рамках нового смыслообразующего мотива. Труд в юношеском возрасте для больных становится не способом самовыражения и самоопределения, а одним из средств похудания. Считая, что физическая нагрузка способствует похуданию, девочки усиленно начинают помогать взрослым в домашней работе. Если работа мешает похуданию, больные тут же прекращают ее. Направленность в будущее, выбор профессии достаточно однотипны для больных нервной анорексией и часто связаны со стремлением к коррекции «недостатка» своей внешности (кондитер, повар и т. п.).
Ведущее положение патологического мотива похудания в юношеском возрасте приводит к тому, что он опосредует строение иерархии мотивов. А. Н. Леонтьев подчеркивал, что мотивы, как правило, не осознаются человеком. Осознание мотива требует специальной активности — «это акт отражения отношения мотива данной конкретной деятельности к мотиву деятельности более широкой, осуществляющей более широкое, более общее жизненное отношение, в которое включена данная конкретная деятельность» [Леонтьев А. Н., 1972]. В связи с тем что мотив исправить «недостаток» своей внешности становится наиболее общим мотивом поведения, начинает определять общее отношение к жизни, антивитальность упорного стремления к похуданию все меньше осознается больными («Я хотела быть красивой, а этого хотят все»).
Кроме того, в период наиболее выраженной соматогенной астении (в связи с кахексией) больные нервной анорексией, так же как и длительно голодающие добровольцы, а также люди, перенесшие вынужденное голодание, с трудом осознают истинную тяжесть своего состояния [Лурия А. Р., 1922; Гелштейн Э. М., 1947; Мясников А. Л., 1945; Матеашвили Г. И., 1945; Медведь Л. И., 1946, и др.].
Таким образом, подобное формирование фактически основных движущих сил развития личности в юношеском возрасте определяет изменение направленности личности, поэтому через 2—3 года похудания больные начинают считать наиболее общим свойством всех людей «заботу о своей внешности», а наибольшей ценностью внешность (см. результаты исследования самооценки). Они «видят» подтверждение этому в обыденной жизни, в кино, в литературе. Все остальное (учеба, работа) имеет важное, но как бы подчиненное значение. Такая иерархия мотивов обусловливает длительное сверхценное отношение к внешности, соблюдение диеты, строгий контроль за массой тела, ухудшение настроения в связи с ее прибавкой, что резко затрудняет реадаптацию больных.
Таким образом, были выявлены «первичные», сложившиеся до заболевания, и «вторичные», сформировавшиеся в условиях болезни черты личности. Первичными, сложившимися уже в младшем школьном возрасте можно считать завышенный уровень притязаний, завышенную самооценку ума (см. раздел «Исследования личности»). Способность к адекватной оценке характера также не меняется под влиянием болезни. До заболевания девочки умели регулировать свое поведение в ведущих для этого возраста областях деятельности (учебная и игровая).
В то же время умение регулировать отношения со сверстниками, которое складывается как ведущая деятельность только в подростковом возрасте, у наших больных оказалось измененным под влиянием болезни. Успех общения во многом зависит от оценки внешности. Внешность, соответствующая требованиям сверстников и собственному идеалу, всегда имеет особое значение у подростков. Неадекватное завышение ее оценки, застывшее содержание у больных нервной анорексией (см. данные исследования личности) также связаны с болезнью (психотравмирующие оценки сверстников в начале заболевания, высокие оценки похудевшей фигуры в прекахектическом периоде). Конфликты со взрослыми —также вторичные проявления болезни, которые во многом обусловлены постоянным чувством голода и попытками родителей прекратить голодание больной.
Состояние потребности в еде. Состояние потребности в еде, ее положение в системе ценностей изменяются. Голод становится «ненасыщаемым». Психологический анализ истории жизни дал возможность проследить возникновение этих изменений.
Описывая органические потребности человека, Л. И. Божович подчеркивала быструю насыщаемость. В нормальных условиях потребность в еде сразу после своего удовлетворения перестает доминировать в сознании человека в виде «объективных потребностных состояний организма» (А. Н. Леонтьев). У наших больных (так же как и у людей, перенесших вынужденное голодание, и у добровольцев в эксперименте Миннесотского университета) голод постепенно становится «ненасыщаемым».
Потребность в еде становится значимой, постоянно актуальной, занимает все мысли больных, т. е. осознается. Больные сознательно ищут такие способы удовлетворить голод, которые не мешали бы похуданию, и чаще всего больные начинают вызывать рвоту после еды. Так, одна больная услышала рассказ о вомитариях римлян (они вызывали рвоту, чтобы освободить желудок и продолжать пир). Она «очень обрадовалась, так как догадалась, что, вызывая рвоту, сможет наедаться и не поправляться».
То, что мотив коррекции «недостатка» своей внешности становится смыслообразующим, отражается в эмоциях, связанных с потребностью в еде. Тягостное чувство голода осознается больными как показатель успешности похудания — коррекции «недостатка» внешности и иногда не только не вызывает отрицательных эмоций, но сопровождается чувством удовлетворения («внутри все скручивается от голода, но я спокойна и довольна»). Наоборот, чувство насыщения вызывает снижение настроения («опять не удержалась и наелась»).
В структуре самой органической потребности обращает на себя внимание одно своеобразное парадоксальное явление: отказываясь от еды, больные с удовольствием готовят пищу для других. Так, например, больная П. могла целый день делать торт, тщательно взвешивая все продукты, но ничего не пробуя. Многие больные интересуются кулинарными рецептами, любят красиво накрывать на стол, приобретать посуду, выбирая при этом для себя специальные тарелки, вилки, ножи. Им очень нравится угощать близких, следить за их рационом, заставлять питаться строго по часам высококалорийной пищей. Некоторые больные буквально «закармливают» своих младших братьев и сестер, многие подолгу рассматривают витрины продуктовых магазинов или каждое утро ходят на рынок, ничего там не покупая. Больные мечтают о профессии повара, инженера-технолога на кондитерской фабрике, находя в этом эстетическое удовольствие («делать торты — это так красиво»).
Описанные выше парадоксальные действия больных с атрибутами питания можно (с известной долей условности) рассматривать как своеобразные способы удовлетворения («квазиудовлетворения») органической потребности в пище. Вероятно, такие «квазиспособы» возникают потому, что отказ от еды у больных не вынужденный, а происходит в обычной ситуации, когда продуктов питания достаточно и еда вполне доступна больным. Мотив похудания, не допуская употребления пищи, оставляет широкое поле для совершения любых других действий, связанных с едой.
«Отвязывание» от объективных потребностей состояний организма при нервной анорексии выражено в утрированном виде и искажено: потребность в еде становится «расчлененной», как бы все менее органичной. Иными словами, изменяется и расширяется способ удовлетворения потребности в еде, а это означает изменение самой органической потребности.
Таким образом, психологический анализ истории жизни больных и результаты экспериментального исследования потребности в еде в остром периоде болезни и в процессе реабилитации выявили некоторые закономерности и позволили сопоставить их с жалобами больных.
Вторичные, сформировавшиеся в процессе болезни изменения в строении потребности в еде выявлены методом «прерванных действий». Результаты этой серил экспериментов подтвердили самоотчеты больных о том, что во время кахексии голод притупляется, а при нормализации питания больные чувствуют постоянный голод даже после еды. Такое состояние провоцирует приступы булимии, снимающие на какое-то время ненасыщаемый голод. Подтвердились также сведения о ненасыщаемом голоде в период реабилитации при нервной анорексии и в восстановительном периоде у длительно голодавших добровольцев (миннесотский эксперимент — J. Brozek, 1947, 1951). «Квазиудовлетворение» потребности в еде, сохраняя привлекательность для больных, теряет свое замещающее значение, которое оно имело в раннем периоде голодания и на высоте астении. Все это, безусловно, затрудняет саморегуляцию больных в период реабилитации и делает необходимым специальное психотерапевтическое воздействие.
Итак, движущей силой антивитального поведения у наблюдаемых нами больных нервной анорексией служит мотив коррекции «недостатка» своей внешности. Этот мотив возникает преимущественно у подростков в процессе самоутверждений в деятельности общения. У больных нервной анорексией деятельность общения осуществляется в особых условиях (несоответствие представления о своем внешнем облике возникшему «идеальному образу»).
Превращение этого мотива в доминирующий, определяющий стойкость отказа от еды (длительное целенаправленное голодание), можно объяснить своеобразием движущих сил развития личности в подростковом возрасте. Мотив приобретает смыслообразуюгдую функцию, удовлетворяя такие кардинальные потребности, как стремление заслужить одобрение сверстников, занять среди них ведущее положение, строить поведение в соответствии с собственными требованиями.
Патологически доминирующее положение деятельности по коррекции «недостатка» внешности затрудняет и искажает развитие обычно ведущих в подростковом возрасте видов деятельности (учебной и общения). Обусловливая более широкое отношение к жизни, интегрируя и опосредуя иерархию мотивов, эта деятельность определяет в юношеском возрасте и структуру трудовой деятельности, и направленность личности наших больных.
Механизмы формирования патологического мотива похудания у больных с анорексией в рамках пограничных заболеваний психологически во многом сходны с механизмом формирования специфически человеческих мотивов у здоровых детей. Однако условия закрепления и функционирования этих механизмов своеобразны и не встречаются при нормальном развитии у здоровых подростков. К этим условиям относятся некоторая церебральная недостаточность и ряд преморбидных особенностей личности.
Исследование познавательной деятельности у группы больных с нервной анорексией в рамках шизофрении показало несколько иную картину. Продуктивность познавательной деятельности (и в первую очередь памяти и мышления) меньше зависела от выраженности и длительности голодания. Даже на высоте истощения больные легко справлялись с обобщением, отвлечением, абстрагированием. Объем памяти также оставался в пределах нормы. Типичным для этих больных оказалось искажение процесса обобщения от «соскальзывания» на ранних этапах болезни до псевдоорганической «разноплановости» в отдаленные сроки (при катамнестическом исследовании).
Особенности патологического развития мотивационной сферы больных нервной анорексией во многом зависят от вторичных соматоэндокринных нарушений, вызванных длительным голоданием.
Изучение больных, долго произвольно отказывающихся от еды, указывает на изменение самой потребности в еде. Голод становится «ненасыщаемым». Потребность в еде приобретает развернутое, осознанное строение, появляются парадоксальные способы ее удовлетворения («квазиудовлетворение»).
Эти данные можно использовать при разработке некоторых теоретических вопросов общей психологии (например, как конкретную модель того, что появление новых потребностей и мотивов у человека связано с «отвязыванием» их от органических потребностных состояний организма.— А. Н. Леонтьев).
В коррекционной и психотерапевтической работе с больными нервной анорексией в рамках пограничных психических заболеваний необходимо учитывать эту особую, сформировавшуюся в результате длительной деятельности по исправлению «недостатка» внешности, новую систему ценностей и долго сохраняющийся в реабилитационном периоде «ненасыщаемый» голод.
Глава 9. Лечение
Сложность и малокурабельность нервной анорексии вызывали необходимость поисков самых разнообразных методов лечения. Так, в частности применялись такие методы терапии, как гормонотерапия, инсулинотерапия, электросудорожная терапия, ударные дозы нейролептиков, психотерапия, включая различные варианты психоанализа [Bernstein J. S., 1964, 1972; Frahm П., 1965; Fra-zier S. П., 1965; Meyer J., 1971; Garfinkel P. R. et al., 1973; Tissot A., 1973; Lucas A. R. et al., 1976].
В последние годы, однако, выявился более дифференцированный подход к лечению различных вариантов нервной анорексии: стали широко использовать антидепрессанты для лечения как «классической» нервной анорексии, так и ее булимического варианта [Needleman H. L., Waber D., 1977; Brotman A. W. et al., 1984], соли лития [Gross H. A. et al., 1981; Stein G. S. et al., 1982], антиконвульсанты [Rau, 1977; Moore S. Z., Rakes S., 1982]. Получили распространение и различные варианты непсихоаналитической психотерапии, главным образом поведенческой [Crisp А. Н., 1980; Ploog D. et al., 1981; Porot D., 1981; Cinciripini P. M. et al., 1983].
Многие исследователи считают необходимым условием успешного лечения больных нервной анорексией, особенно при выраженном истощении, помещение их в психиатрический стационар [Коркина М. В., 1963; Мишо Л., 1962, 1967; Карапетян Э. Э., 1974; Марилов В. В., 1974; Kay D. W. К., Shapiro L., 1965; Theander S., 1970; Pier-loot R., 1982].
Многолетнее изучение нервной анорексии с поисками наиболее адекватных методов терапии показало, что более эффективным, особенно при выраженном истощении, являлось стационарное лечение. Из наблюдавшихся нами 507 больных стационарно лечились 405 человек, причем 203 — неоднократно. На амбулаторном лечении было 102 человека.
Как уже отмечалось, стационарное лечение, как правило, проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по витальным показаниям (выраженная кахексия, возможность летального исхода).
Амбулаторное лечение применялось лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не угрожали жизни больных.
Остановимся на особенностях лечения в психиатрическом стационаре.
Схематически лечение можно разделить на два этапа: I этап, условно определяемый М. В. Коркииой как неспецифический, направленный на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии), II этап — так называемого специфического лечения — предусматривает лечение основного заболевания.
Цель первого этапа терапии — приостановить похудание, ликвидировать угрозу для жизни, вывести больного из состояния кахексии.
В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных нервной анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда алиментарного генеза и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидного состояния. Сердечные и сосудистые средства больные должны получать ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкости (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно группы В). С первых же дней лечения в стационаре необходимо назначение больным дробного,, небольшими порциями питания; при этом важно учитывать функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Сначала назначается только жидкая пища. Специальную диету больным не назначали. Лишь при тяжелом истощении в начале лечения необходимо ограничить количество плохо перевариваемых жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больных должно быть таким же, как в рационе здоровых людей, т. е. 14 %:30 %:56 %. Энергетическая ценность рациона постепенно увеличивалась приблизительно на 300 ккал ежедневно до средней суточной энергетической ценности около 3000 ккал, что соответствует средней норме для взрослого здорового человека, не занимающегося физическим трудом. При выведении из кахексии по мере нормализации соматоэндокринного состояния дневной рацион пищи нужно распределять на 6 приемов. Завтрак, обед и ужин больные получали по распорядку отделения. В промежутках между этими приемами пищи они питались дополнительно. После еды не менее часа больные соблюдали покой (лучше лежа в постели). При достижении массы тела, равной ВПМ, больные переводятся на 4-разовое питание. Если между приемами пищи больные ощущали голод, то им давали фрукты или овощи.
Особо следует отметить применение таких препаратов, как карнитин и кобамамид. Карнитин, выпускаемый в таблетках по 0,25 и 0,5 г и в 20 % водном растворе, стимулирует моторную и секреторную активность желудка, улучшает обменные процессы, обладает выраженным анаболическим действием. В зависимости от кислотности желудочного сока препарат назначали в дозе 0,75—1,5 г в день (по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды). Этот препарат, по отзывам больных, уменьшал или полностью снимал ощущение тяжести и распирания желудка после еды. Объективно больные, принимавшие карнитин, быстрее восстанавливали массу тела, чем больные, не принимавшие его. При сравнении скорости прибавки массы у одной и той же группы больных до назначения карнитина и в процессе его приема оказалось, что при приеме карнитина они полнели быстрее (в среднем прибавляли 2 кг за 6 дней вместо 1,5 кг за тот же срок). Кобамамид является коферментной формой витамина B12 и отличается от него выраженной анаболической активностью. Он улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике и также способствует ускорению прибавки массы тела. Препарат выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г, назначается по 1,5—3 мг в день.
Постоянное стремление больных к физической гиперактивности заставляло в первые дни после госпитализации назначать больным строгим постельный режим. Круглосуточный надзор за больными нервной анорексией позволяет предупредить искусственную рвоту ночью.
На подобные меры больные почти всегда дают отрицательную реакцию в отношении лечащего врача и медицинского персонала. Для снятия внутреннего напряжения и выраженного негативизма больным необходимо сразу назначать седативные препараты
(в частности, седуксен или элениум по 10— 20 мг/сут) или нейролептики мягкого действия в малых дозах (френолон по 10— 30 мг/сут).
Одно из основных правил лечения больных нервной анорексией—изоляция от семьи, поэтому посещения родителями и другими родственниками резко ограничивали. Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство при правильном пищевом поведении больных.
Неспецифическое лечение, направленное на устранение дефицита массы тела, продолжалось 2—3 нед. За этот период удавалось повысить массу тела больных на 2— 4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяли избежать кормления через зонд. Ни у одного из наблюдавшихся нами больных такое кормление не применялось.
Второй, «специфический» этап наиболее сложен, так как терапия направлена на заболевание в целом. Метод лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии.
При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным контролем за соматическим состоянием увеличивали дозу нейролептиков. Если дисморфомания сопровождалась более или менее осознаваемым страхом перед едой, а также была выражена двигательная гиперактивность, то назначали аминазин в средних дозах 75— 100 мг/сут. При выраженности ипохондрических расстройств, связанных с нарушением функций пищеварительного тракта, применяли френолон в дозах до 30 мг. При сочетании этих двух нейролептиков их доза уменьшалась вдвое.
У больных шизофренией с извращенным пищевым поведением (стремление съесть как можно больше для «более полноценной рвоты»), приступами булимии оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно). Выбор этих препаратов определялся их не только седативным, но и противорвотным и анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты в какой-то мере стабилизировали уровень так называемого пищевого насыщения.
Больным с закрепившейся рвотой назначали этаперазин в средних дозах до 30 мг/сут, в результате чего уменьшались тошнота, тяжесть и распирание в желудке после еды, успешнее вырабатывалось активное стремление отказаться от вызывания рвоты.
Применяли и другие производные фенотиазина, а также производные бутирофенона. При шизофрении, когда синдром нервной анорексии сочетался с бредовой дисморфофобией или тяжелыми психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, использовали сочетание производных фенотиазина и бутирофенона.
С повышением доз нейролептиков прибавка массы тела ускорялась. Однако при увеличении массы тела часто актуализировалась дисморфоманическая симптоматика, что замедляло прибавку массы. Так повторялось несколько раз, но каждое последующее обострение сопровождалось меньшей выраженностью дисморфоманической активности, чем предыдущее. Масса тела больных нарастала ступенчато. Максимальные дозы нейролептиков, обеспечивавшие устойчивый положительный эффект, подбирали индивидуально, они были весьма различны.
При лечении больных шизофренией, у которых дисморфоманические расстройства сочетались с вялой депрессией, наряду с нейролептиками применяли антидепрессанты-седатики: амитриптилин (до 75 мг/сут), азафен (до 100—150 мг/сут).
Клинически выраженные пароксизмальные расстройства (вегетативно-сосудистые, гипертермические, цефалгические пароксизмы) заставляли дополнять лечение нейролептиками, финлепсином (в дозах 100—300 мг/сут) с определенным положительным эффектом.
В конце этапа нормализации соматоэндокринного состояния при массе тела, близкой к ВПМ, дозы нейролептиков постепенно снижали. Больные шизофренией нуждались в поддерживающей терапии нейролептиками или седативными препаратами.
Следует отметить, что попытки использовать психотерапию в полном объеме у больных нервной анорексией шизофренического генеза не увенчались успехом.
Продолжительность лечения при шизофрении составляла 2—7 мес (в среднем 3 /2 мес). Больные поправлялись в среднем на 9 кг, у них нормализовался соматический статус, однако полной критики к заболеванию не было. Около половины из них по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. После выписки на амбулаторное лечение они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно госпитализировались в психиатрическую больницу, причем нередко в состоянии выраженной кахексии. Анализ случаев повторной госпитализации позволяет прийти к выводу, что она особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям.
В лечении больных с пограничной психической патологией ведущим было сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. В первые дни после госпитализации у больных возникали выраженные реакции протеста, и они нуждались в назначении небольших доз нейролептиков или транквилизаторов на стадии неспецифического лечения.
На этапе «специфического лечения», кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали большие дозы нейролептиков (в частности, френолон до 30 мг/сут). Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал большей эффективности психотерапии. Использовали рациональную, суггестивную психотерапию и аутогенную тренировку. Выбор психотерапевтической методики обусловливается личностными особенностями больных, внутренней картиной болезни и этапом заболевания.
Содержание рациональной психотерапии было следующим. Больным, нуждающимся в госпитализации, в предварительной беседе разъясняли необходимость этой формы лечения, указывали на то, что дальнейшее пребывание дома опасно для их жизни, на безуспешность попыток излечиться без врачебной помощи.
В стационаре с больными систематически проводили беседы, направленные как на раскрытие механизмов их похудания, так и на осознание ими опасности своего состояния, необходимости и вынужденности тех мер, которые представляются им столь тягостными. В беседах логически обосновывали используемые в больнице меры, которые иногда расценивались больными как неоправданное стеснение или наказание за неправильное поведение.
Поскольку ближайшей целью лечения было восстановление нормальной массы тела, в первых же беседах уточняли, какую массу тела следует считать индивидуально нормальной. Сначала выясняли собственное мнение больной об этом. Все больные, рано или поздно признававшие необходимость пополнеть, считали, что масса тела не должна превышать индекс Брока (рост в сантиметрах минус 100). Многие называли массу на несколько килограммов меньше, объясняя это тем, что лучше всего они себя чувствовали при такой массе тела.
Дальнейшее обсуждение вопроса о необходимой массе тела проводилось с учетом взаимосвязи массы тела, соматоэндокринных функций (в первую очередь менструальной функции) и психического состояния. Согласно этим данным, на завершение восстановления соматоэндокринных функций указывает восстановление менструаций. В свою очередь восстановление менструаций в большой мере способствует стабилизации психического состояния и снижению вероятности рецидивов. Основным же условием восстановления менструаций является восстановление массы до уровня не меньше, чем масса тела, при которой в процессе похудания наступила аменорея. Из этого следует, что минимальная масса тела, которую должна восстановить каждая больная, должна быть равна массе, при которой в прошлом, при похудании, у нее наступила аменорея (точнее, масса тела, при которой прошла последняя менструация).
Таким образом, если масса тела, которую больная считала пределом восстановления, была выше ее ВПМ, ее принимали как целевую. В противном случае (у большинства больных) в качестве целевой устанавливали массу на 1—3 кг больше индивидуального ВПМ. При этом больным на основе изложенных выше данных тщательно разъяснялась необходимость достижения такой массы тела.
Сведения о массе тела, при которой наступила аменорея, собирали у больных для разъяснения им прогностического значения этой массы. При обратной последовательности больные для того, чтобы снизить требования врача в отношении целевой массы тела, пытались называть меньшую массу при наступлении аменореи, чем она была на самом деле.
Если ВПМ был ниже возрастно-ростовой нормы массы, в беседах с больными подчеркивали, что такая масса лишь минимально необходима, но не достаточна для устойчивого улучшения соматического и психического состояния. В качестве более отдаленной цели называли массу, близкую к средней норме.
После того, как целевая масса была определена, с больными обсуждали скорость прибавки массы тела. Им разъясняли, что имеющийся врачебный опыт дает ожидание прибавки не менее 2 кг в неделю. Больных предупреждали, что меньшая скорость будет рассматриваться как свидетельство более тяжелого течения заболевания, сохраняющегося стремления ограничивать количество пищи, потребует большого контроля за их питанием и поведением, продлит их изоляцию от родителей и пребывание в закрытом отделении.
В последующем это предупреждение подкреплялось строгим надзором, регулярным взвешиванием больных (не реже 1 раза в 3 дня), запретом свидания с родителями в течение по меньшей мере первой недели после госпитализации и другими мерами, целью которых была мобилизация собственных усилий больных для перестройки патологических пищевых установок.
Важное значение в рациональной психотерапии, особенно при нормализации соматоэндокринного состояния, придавалось доведению до сознания больных, идеи адекватной социально-трудовой адаптации. Это было обусловлено незрелостью у ряда больных соответствующих установок, усугубившейся в результате заболевания.
Еще при сборе анамнеза тщательно выяснялись интересы, склонности, способности больных, их намерения относительно будущей профессии, отношение к имеющейся специальности. Обращали внимание на их учебную, трудовую и общественную активность. Полученные данные использовали в беседах с больными для того, чтобы убедительно показать им противоречие между представлениями о своем будущем и сохранявшимися дисморфоманическими тенденциями. Подчеркивалось, что единственным способом преодоления этого противоречия является восстановление и поддержание намеченной массы тела и возращение к учебе или труду.
Регулярно больным напоминали, что реализация их стремлений, связанных с учебой, интересующей работой, положением в семье и обществе, в большой степени зависит от их собственных усилий в борьбе против патологической фиксации на своей внешности и питании. Им разъясняли, что общественно-полезная деятельность должна отвлечь их от чрезмерной озабоченности своим телом и помочь избежать повторного похудания.
Попытки использования гипноза и аутогенной тренировки при лечении больных с синдромом нервной анорексии разной нозологической принадлежности показали, что эти методы наиболее эффективны при пограничном психическом заболевании.
Истерические черты характера, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, делают наиболее показанной суггестивную, психотерапию. Внушение проводилось как в гипнозе, так и в бодрствующем состоянии.
Применяя методику суггестии, мы руководствовались положением известного отечественного психотерапевта С. И. Консторума (1959) о том, что «гипнозом нельзя создать в человеке то, чего в нем нет», и гипноз может лишь «усилить или ослабить тенденции, присущие личности». Гипноз оказался эффективным лишь в комплексной терапии больных нервной анорексией. Основной целью суггестивного воздействия было преодоление неправильных жизненных установок, изменение поведения, снятие внутреннего напряжения, обусловленного аноректическим поведением. При значительной внушаемости у больных нервной анорексией с истерическим типом реагирования сочетание внушения с медикаментозным лечением и строгим пищевым режимом приводило к благоприятным результатам.
Некоторых больных обучали аутотренингу в модификации Лебединского — Бортник. При ежедневных занятиях больные полностью овладевали методикой аутотренинга в течение 3—4 нед. Этот метод психотерапии позволял снять или значительно снизить аффективную напряженность, а также устранить различные неприятные ощущения, столь характерные для больных нервной анорексией.
Непосредственное психотерапевтическое воздействие на больных дополнялось опосредованным влиянием — работой с их родителями. Целью этой работы, кроме сбора анамнестических сведений, было формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии.
Необходимость такой работы была вызвана следующими обстоятельствами. В ряде случаев родители недооценивали тяжесть состояния больных. Поскольку больные худели, сознательно ограничивая себя в еде, родители считали, что усиление питания — процесс произвольный, зависящий только от сознания. Поддаваясь уговорам больных, родители или просили назначить только амбулаторное лечение, тогда как была показана госпитализация, или требовали преждевременной выписки больных в связи с их жалобами на «тяжелые» условия психиатрической больницы. О том, насколько необходимо и вместе с тем трудно убедить родителей оставить дочь в больнице, свидетельствует следующий случай: больная, выписанная в начале лечения по настоянию родителей, через год умерла дома от истощения.
Все родители активно интересовались питанием больных и обращением с ними. Дома, по мере того как похудание больной прогрессировало, родители чувствовали себя все более бессильными остановить его, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды. Когда больные находились в больнице, родители нуждались в определенных рекомендациях относительно встреч с ними и передачи продуктов: больные требовали много фруктов и овощей, но часто отказывались от более питательной мучной и мясомолочной пищи. Родителям давали список рекомендуемых продуктов в зависимости от состояния больных с учетом постепенного повышения питательности и разнообразия их рациона. Вопросы, касавшиеся посещения больных, родителям рекомендовали каждый раз предварительно согласовывать с врачом.
Во многих семьях родители придавали чрезмерно большое значение внешности, излишней полноте, что часто обсуждалось в присутствии больных. С развитием заболевания у дочери фиксация родителей на этих вопросах усиливалась. Это обстоятельство требовало определенной коррекции в интересах более успешной реадаптации больных после выписки.
Большую озабоченность родителей вызывала трудовая реадаптация больных. Болезнь, длившаяся многие месяцы, безуспешность нескольких попыток лечения, нараставшее физическое истощение больных приводило к мысли, что дочери после относительно кратковременной госпитализации нужен какой-то период полного отдыха от учебы или работы для закрепления результатов лечения. Однако родителям рекомендовали сразу после выписки больной всемерно содействовать возобновлению ее учебы иЛи работы с продолжением амбулаторного лечения.
Разъяснительная работа с родителями проводилась с привлечением современных данных о природе синдрома нервной анорексии, его клинических проявлениях и лечении. Родителям, как правило, не сообщали диагноз, но предупреждали, что больные нуждаются в длительном систематическом наблюдении у психиатра.
Результаты стационарного лечения в большой мере зависели от работы с больными младшего и среднего медицинского персонала. В целях обеспечения надлежащего отношения к больным медицинским сестрам и санитаркам сообщали необходимые сведения о синдроме нервной анорексии и о каждой больной. В беседах с персоналом объясняли задачи в каждом конкретном случае, давали инструкции по надзору, уходу и выполнению лечебных назначений. Особо подчеркивалась необходимость тщательного контроля за питанием и двигательной активностью больных, обращали внимание на возможность вызывания ими рвоты. Медицинские сестры должны были подробно описывать соответствующие наблюдения за больной в дневнике.
Хотя к насильственному кормлению больных приходилось прибегать крайне редко, медицинские сестры и санитарки должны владеть соответствующими приемами такого кормления. Основным способом побуждения больных к еде, предотвращения у них рвоты и чрезмерной двигательной активности было терпеливое, доброжелательное и в то же время твердое и спокойное словесное воздействие персонала.
Вместе с тем высказывания, обращенные к больным, должны формулироваться с учетом основного болезненного переживания — боязни чрезмерно поправиться. Так, были недопустимы какие бы то ни было выражения удивления нарастающим аппетитом, быстрой прибавкой массы тела и соответствующим изменением внешности больных. Тем более недопустимы в устах персонала различные оценки («хомячок», «пончик» и др.), подчеркивающие особенности жировых отложений у больных во время восстановления массы тела. Даже высказывания, имеющие целью поощрить больных и выразить удовлетворение результатами лечения, иногда воспринимались больными как свидетельство чрезмерно быстро нарастающей полноты и усиливали у них дисморфофобически-дисморфоманические переживания. Таким образом, во избежание обострения этих переживаний в разговорах с больными и при больных следовало воздерживаться от преувеличенно положительных оценок результатов лечения.
Заслуживает внимания вопрос о возможности и целесообразности лечения в отделении одновременно нескольких больных с нервной анорексией. С одной стороны, это усложняет процесс лечения и реабилитации в связи с тем, что больные нервной анорексией могут неблагоприятно влиять друг на друга, в частности перенимать способы коррекции внешности. С другой стороны, правильный выбор терапевтической тактики в отделении, где находятся несколько больных с синдромом нервной анорексии, может дать положительный лечебно-реабилитационный эффект. Наш многолетний опыт показал, что если в отделении лечатся одновременно двое больных с синдромом нервной анорексии и более (до пяти) между ними устанавливается значительно более тесный контакт, чем у каждого из них в отдельности с больными с другой патологией. Вместе с тем характер их общения зависит от ряда факторов. Большему сближению способствуют условия закрытого отделения, примерно одинаковая степень похудания, одинаковый возраст, принадлежность синдрома нервной анорексии к группе пограничных заболеваний.
Менее склонны к установлению и поддержанию таких контактов больные с синдромом нервной анорексии в рамках шизофрении, но и они так или иначе оказываются вовлеченными в круг взаимоотношений этих больных. Таким образом формируется микроколлектив, объединенный ближайшей врачебной задачей — восстановить массу тела.
Влияние больных друг на друга сказывается уже в начале лечения. Если при поступлении больные, как правило, недооценивают степень своего истощения и аномальность пищевого поведения, то при виде других таких же больных они становятся более критичными в самооценке и к необходимости лечения. Разъяснения врача о тенденциях развития болезни наглядно подтверждаются на примере других больных.
Интересам лечения в коллективе служит и такая приобретенная в процессе болезни особенность больных, как повышенная забота о питании других, состоящих в близком контакте с ними людей, их бескомпромиссность в этом вопросе. За столом, во время совместного приема пищи, они всячески побуждают друга к еде, делятся между собой принесенным из дома, своевременно привлекают внимание персонала к «нарушителям» пищевого режима.
Организованную работу с больными облегчает наличие в такой микрогруппе неформального лидера, которым, как правило, становятся больные пограничным заболеванием с преобладанием истерических черт в преморбиде.
Использование отмеченных особенностей позволяет добиваться удовлетворительных терапевтических результатов вопреки, как уже отмечалось, возможному отрицательному влиянию больных друг на друга (главным образом взаимной передачи опыта похудания и диссимуляции расстройств).
Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах нервной анорексии (главным образом в рамках пограничной психической патологии).
Амбулаторное лечение больных нервной анорексией по возможности проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре, но необходимости всех мероприятий в полном объеме на этапе «неспецифическ
