Пациент лежит на спине, шей согнута, наклонена в сторону и повернута в сторону, противоположную проверяемой. В этом положении врач, стоящий у изголовья топчана, использует контакт с плечом (с тестируемой стороны) для оценки легкости, с которой оно может быть «отжато» (сдвинуто в дистальном направлении). При движении плеча в направлении стоп должно возникнуть слегка «пружинистое» ощущение с мягким конечным чувством движения. Если конечная точка возникает жестко и внезапно, то мышца, поднимающая лопатку, с этой стороны, вероятно, укорочена.
Пациент лежит на спине, рука со стороны, с которой проводится обследование, вытянута, ладонь и запястье находятся под ягодицей, ладонь смотрит вверх, ограничивая, таким образом, подвижность плеча и лопатки. Рука врача проходит под шеей перпендикулярно ее направлению и берется за плечо, с которым проводится работа. Другой рукой поддерживают голову. Шея приводится предплечьем в положение полного сгибания (с помощью другой руки) и поворачивается в сторону полного бокового сгибания и скручивания, в сторону, противоположную тестируемой.
Кроме того, для сохранения каудального давления на плечо, может использоваться колено врача (с блокированием лопатки), что освобождает ему обе руки и дает возможность направить голову и шею в описанную выше позицию. При удержании плеча каудально рукой или коленом и нахождении головы с шеей в описанном выше положении, мышца испытывает растяжение с обоих концов и, при наличии дисфункции, и/или укорочения, пациент будет ощущать отчетливый дискомфорт в месте прикрепления к верхнему срединному краю лопатки и/или боль около остистых отростков в сегменте С2.
Рис. 4.26. Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку. Шея сгибается полностью и выполняет наклон в сторону с поворотом, в направлении от тестируемой стороны. При этом сохраняется устойчивое давление на плечо с тестируемой стороны, не дающее ему подниматься. Дискомфорт в области верхней срединной границы лопатки говорит об укорочении мышцы; о том же самом свидетельствует характер сопротивления во время проведения обследования.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ НА УКОРОЧЕНИЕ В КАЧЕСТВЕ УПРАЖНЕНИЙ НА ПАЛЬПАЦИЮ
Потратьте некоторое время на сравнение результатов мышечных тестов, описанных выше, с результатами, полученными при поиске триггерных точек и другой рефлекторной активности.
Всегда ли мышцы, в которых находятся такие точки, укорочены при тестировании? Как правило, или только иногда?
Начните все финальные упражнения в этой главе так: вы и ваш партнер выполняют оценку всех постуральных мышц, отметив на графике, где было обнаружено укорочение.
Затем результаты следует сопоставить с теми, которые получены при отработке основных техник оценки позвоночника (НМТ), или живота. Должны сохраниться нанесенные ранее на график области, точки, зоны дисфункции мягких тканей (ощущаемых при пальпации как аномальные, затвердевшие, с контрактурами, или с повышенной чувствительностью).
Кроме того, проведите последовательную оценку по Ниммо (см. выше).
Филипп Гринман (Philip Greenman, 1989) описывает паттерн пальпации мышц позвоночной области, который стоит того, чтобы многократно его повторить, пока те ткани, которые он просит вас почувствовать, не станут четко опознаваться. Далее следует описание того, что является частью его «предписаний по пальпации» для данного региона. Все начинается с поверхностной пальпации – упражнение, которое всегда стоит повторять, потому что аналогичную работу мы уже проделывали раньше, в Главе 3.
Упражнение 4.26.
Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.
В положении сидя, или стоя лицом к спине сидящего пациента положите кисти и пальцы на верхние части лопаток, накрывая гребни этих костей. Пальпируйте кожу на изменения температуры, тонуса, фактуры, толщины и эластичности, сдвигая руки вниз по плоскостям лопаток.
В начальном положении двигайте руки медленно и последовательно во всех направлениях, чтобы кожа двигалась по подкожной фасции. Оцените степень сцепления кожи и фасции.
Мягко приподнимите кожу, захватив ее большим и указательным пальцем и выполните кожное перекатывание, передвигаясь сперва к середине, а затем латерально и вверх от любой точки, с которой вы начали пальпацию. Это дает информацию как о толщине и эластичности кожи, так и о возможной болезненности тканей. Проделайте это симметрично по обеим сторонам позвоночника и сравните результаты.
Упражнение 4.27.
Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.
Передвиньте кисти к более близкой к центру точке и расположите пальцы одной руки так, чтобы они были расставлены над позвоночником, по одному или по два пальца с каждой стороны. Пальцы находятся близко к позвоночнику, между лопатками.
Пальпируйте кожу, сдвигая ее в разных направлениях для оценки кожного сцепления. Сравните результаты с теми, которые вы получили при пальпации более латеральных от позвоночника областей.
Теперь в этой же области проведите через кожу пальпацию подкожной фасции, прямо вниз, к связочной структуре (надпозвоночной), которая располагается между сегментами, в межпозвоночном пространстве.
Сравните ощущение с тем, которое было бы при вхождении а остистый отросток. Выполните пальпацию остистого отростка и отметьте для себя чувство кости, покрытой кожей и связками.
Держа пальцы на каждом из двух-трех межпозвоночных пространств на этом уровне, попросите пациента медленно наклонять голову вперед и назад. Потратьте на это некоторое время, получая ощущение «конечного чувства» диапазона движения.
Упражнение 4.28.
Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут.
Теперь положите пальцы одной руки на мягкие ткани между позвоночником и лопаткой. Сосредоточьтесь на том, чтобы почувствовать через кожу и подкожную фасцию следующее: вы видите, что фасция покрывает первый слой мышц. Распознайте направление хода мышечных волокон в этом слое. Попросите пациента свести лопатки и продолжайте пальпацию. Это движение должно более отчетливо высветить горизонтальные волокна трапециевидной мышцы, которую вы и пальпируете.
Надавите с одной стороны чуть глубже, до следующего мышечного слоя, ромбовидного, и постарайтесь почувствовать косое направление его тяги, сверху вниз. Поскольку вы пальпируете одной рукой, вы можете более отчетливо высветить действия этих волокон, попросив пациента потянуть согнутый локоть (с этой же стороны) чуть вниз, при этом вторая ваша рука противодействует этому его движению.
Идя еще глубже, почувствуйте мышцы с еще более волокнистой, жилистой фактурой, которые идут вертикально вдоль позвоночника.
Движение вашего контакта из стороны в сторону поможет идентифицировать эти волокна, которые, возможно, относятся к длинной мышце спины, части группы мышц, выпрямляющих спину.
Двигайте пальпирующий контакт в сторону этого похожего на веревки пучка, ближе к позвоночнику и идите еще глубже, чтобы обнаружить наличие еще более глубокого слоя мышц – ротаторов и многораздельных – которые идут от одного сегмента к другому, создавая тем самым возможности для тонкого управления движениями. Направление их тяги – косое, вверх и наружу от позвоночника (как и в случае с робмовидной).
Гринман рекомендует, чтобы вы старались распознавать любую из мелких мышц, которые являются более чувствительными, «более напряженными и полными», и которые, таким образом, задействованы в местной дисфункции.
Двигаясь наружу от длинной мышцы спины, проводите глубокую пальпацию фасциальной ткани; при пальпации под углом, направленном в сторону позвоночника, совершайте движения вверх и вниз, ощущая низины и возвышения поперечных отростков и пространства между ними.
Упражнение 4.29.
Рекомендуемое время выполнения – 15 минут на каждый сегмент.
Просмотрите еще раз методы оценки и пальпации, рассмотренные в главе 3 и подумайте над возможностью сочетания одного из таких подходов, скажем, «кожной тяги» и, к примеру, НМТ по Лайифу, или методов Ниммо и Чэпмена.
Есть ли корреляция кожной «тяги», или сниженной эластичности кожи с точками, описанными в работе Чэпмена, или с триггерными точками, характерными для подходов Ниммо и Лайифа, и помогают ли эти признаки их идентификации?
Старайтесь также комбинировать оценку состояния кожи и тесты постуральной мускулатуры.
Распознав укорочение постуральной мышцы, проведите оценку наличия кожных изменений (тяга, сниженная эластичность, и т.д.), явно просматриваемых в районе начала и прикрепления и являющихся более выраженными, чем при тестировании нормальной мышцы.
Больше ли триггерных точек и/или локализованных областей дисфункции в мягких тканях м соответствующих кожных изменений в укороченных постуральных мышцах и/или их антагонистах?
Постарайтесь найти ответы на все эти вопросы и провести переоценку всех методов, упомянутых в данном упражнении после того, как вы провели лечение этих мышц любом методом, который сочли более приемлемым.
Запишите результаты.
