Стратегическими задачами лечения в реактивном периоде являются:
1. Восстановить кровообращение, в первую очередь, микроциркуляцию в пораженных тканях;
2. Ликвидировать или уменьшить токсемию и удалить омертвевшие ткани;
3. Восстановить, насколько позволяют возможности, функцию конечности с помощью реконструктивных и пластических операций.
Первая задача решается в основном консервативными мероприятиями; вторая - как консервативными, так и оперативными способами; третья - в основном оперативными способами лечения. Реализация перечисленных стратегических принципов достигается с помощью комплексного лечения.
Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия. Из имеющихся антикоагулянтов в раннем реактивном периоде предпочтение должно быть отдано препарату прямого действия - гепарину. Наилучшие результаты отмечаются при возможно раннем его применении - в первые 2-4 часа с момента появления первых симптомов реактивного периода. Высокоэффективным способом введения гепарина является включение его в состав инфузионных сред для внутриартериального введения вместе с растворами новокаина, глюкозы, реополиглюкином, миотропными спазмолитиками. В этом случае внутриартериально медленно вводят 10 - 15 тыс. ЕД гепарина, а остальную дозу распределяют на внутримышечные или внутривенные введения по указанной выше схеме.
Важным компонентом лечения является внутривенное или внутриартериальное введение препаратов ГЭК, низкомолекулярных декстранов (реополигюкин, гемодез, по 200 - 400 мл, 1-2 раза в сутки), которые предотвращают агрегацию форменных элементов крови, уменьшают ее вязкость, снижают общее периферическое сопротивление и повышают фибринолитическую активность крови. С той же целью применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) и ее растворимые препараты для парентерального введения (аспизол).
Применение сосудорасширяющих препаратов. Наибольшее распространение получили миотропные препараты (папаверин, но-шпа, галидор). Они вводятся внутриартериально, внутривенно, внутримышечно и подкожно, а при амбулаторном лечении - per os.
Широко применяется при лечении отморожений на всех стадиях эуфиллин. Он вводится в виде 2,4% раствора внутривенно, струйно, медленно; либо внутривенно, капельно.
Десенсибилизирующая витамино- и гормонотерапия. Аутоаллергический компонент воспалительной реакции при отморожении, активное участие гистамина в формировании отека, стаза и претромботического состояния являются обоснованием для проведения десенсибилизирующей терапии с первых часов лечения отморожения. Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин в среднетерапевтических дозировках); ацетилсалициловую кислоту, иногда даже глюкорортикоидные гормоны в первые 3 - 5 дней после отморожений. Последние назначают либо в виде иньекций и инфузий, либо местно (гидрокортизон), в смеси с новокаином - для футлярных блокад, фонофореза и в составе инфузионных сред для внутриартериального введения.
Важным компонентом аутоаллергического воспаления является выработка кининов, которые повышают проницаемость капиллярной стенки. Это увеличивает отек и усугубляет гипоксию тканей. Свойством инактивировать кинины обладают препараты ацетилсалициловой кислоты и препараты из группы ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол), которые вводятся внутривенно и внутриартериально. Особенно эффективно их применение в первые 2 - 3 дня после травмы.
Для восстановления обменных процессов в поврежденной ткани применяют витамины С, В1, В6, В12, Р, РР, Е. Особое значение имеют витамины С (аскорбиновая кислота) и Е (токоферол), обладающие антиоксидантным действием, а значит способные повышать устойчивость тканей к гипоксии.
Детоксикационная терапия. Токсемия развивается при глубоких обширных отморожениях, начиная с 1-2 дня. Патогенез ее обусловлен всасыванием продуктов распада тканей из зоны поражения и недоокисленных продуктов обмена из области нарушений кровообращения. Имеются предположения о наличии специфического "токсина отморожения", обладающего выраженными антигенными свойствами (аналогично ожоговым токсинам). В 40-е - 60-е годы большое значение придавалось переливанию крови и плазмы доноров, ранее перенесших отморожения и, якобы, содержащей антитела к "токсинам отморожения". В последние годы отношение к этому методу стало более сдержанным, поскольку ни специфических токсинов, ни антител к ним обнаружено не было.
Детоксикационная терапия проводится по общим принципам. Особое внимание необходимо уделить нейтрализации развивающегося метаболического ацидоза и возмещению потерь калия.
Антибактериальная терапия. 1. При любом отморожении необходима экстренная специфическая профилактика столбняка по общепринятым правилам.
2. При поверхностных отморожениях, если нет других поражений и осложнений (пневмония, тромбофлебит и пр.), антибактериальные препараты не назначают.
3. При наличии глубоких отморожений любой глубины и инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, при развитии нагноения выбор антибиотика коррегируют в соответствии с данными бактериологического исследования, применяют антистафилококковую плазму и другие препараты для пассивной иммунизации.
Местное лечение
Основными задачами местого лечения являются:
1. Борьба с раневой инфекцией и предотвращение гнойно-септических осложнений.
2. Восстановление микроциркуляции в зоне обратимых дегенеративных процессов.
3. Стимуляция процессов демаркации и репаративной регенерации.
Первая задача местного лечения решается двумя путями: ликвидацией входных ворот инфекции и местным применением антисептиков. В зависимости от глубины поражения и стадии течения раневого процесса возможно применение как открытого, так и закрытого метода лечения.
При глубоком неинфицированном (без признаков септического воспаления) поражении чаще применяется открытый метод лечения. Предотвращение проникновения микробов в глубь тканей при этом достигается переводом влажного некроза в сухой с образованием плотного струпа. Как и при лечении ожогов, возможно применение метода дубления и метода высушивания. В качестве дубящего вещества чаще всего используют 5-10% раствор перманганата калия; высушивание производится с помощью сухого тепла (лампа Соллюкс, бытовые электрокамины, аэротерапевтические установки).
Если перевести влажный некроз в сухой не удается из-за массивности некроза (поражение проксимальнее плюстны), позднего начала лечения (начавшиеся процессы аутолиза некротизированных тканей) и развития гнойно-септических осложнений; а также при отморожении 2 степени, применяют закрытый способ лечения, принципы которого те же, что и при лечении ожогов.
Вторая задача местного лечения достигается с помощью физиотерапевтических процедур (УВЧ, ДДТ, СМТ и пр.) на области, проксимальнее зоны некроза и рефлексогенные зоны, способствующие улучшению кровообращения (паравертебрально, на поясничные области). Некоторые камбустиологи рекомендуют согревающие мазевые компрессы, однако их использование препятствует образованию сухого струпа и поэтому не безопасно. После проведения некрэктомии или в фазе регенерации раневого процесса можно назначить мази, содержащие вазоактианые вещества (актовегин, троксовазин, агапурин и пр.).
Третья задача местного лечения при отморожениях 3-й степени достигается применением некролитичеких препаратов (ируксол, трипсин, хемопсин) и местных стимуляторов регенерации (солклсерил, метилурацилл и др.). При отморожениях 4-й степени назначать эти препараты целесообразно только после проведения некрэктомии.
