Психопатии и акцентуации характера

Психопатии — это такие аномалии характера, которые, «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни… не подвергаются сколько‑нибудь резким изменениям» и «мешают… приспособляться к окружающей среде». (П.Б.Ганнушкин). Эти три критерия были обозначены О.В. Кербиковым как тотальность, относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию.[69]

Указанные критерии служат также основными ориентирами в диагностике психопатий у подростков. Тотальность патологических черт характера выступает в этом возрасте особенно ярко. Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и в школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и в развлечениях, в условиях обыденных и привычных, и в чрезвычайных ситуациях. Всюду и всегда гипертимный подросток кипит энергией, шизоидный отгораживается от окружения незримой завесой, а истероидный жаждет привлечь к себе внимание. Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дома, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, отлично уживающийся в хорошем интернате — все они не должны причисляться к психопатам, даже если весь подростковый период проходит у них под знаком нарушенной адаптации.

Относительная стабильность черт характера является менее доступным для оценки в этом возрасте ориентиром. Слишком короток бывает еще жизненный путь. Под «сколько‑нибудь резкими изменениями» в подростковом возрасте следует понимать неожиданные трансформации характера, внезапные и коренные смены типа. Если очень веселый, общительный, шумливый, неугомонный ребенок превращается вдруг в угрюмого, замкнутого, ото всех отгороженного подростка или нежный, ласковый, очень чувствительный и эмоциональный в детстве становится изощренно‑жестоким, холодно‑расчетливым, бездушным к близким юношей, то все это скорее всего не соответствует критерию относительной стабильности, и как бы не были выражены психопатические черты, случаи эти нередко оказываются за рамками психопатии.

Говоря об относительной стабильности, следует учитывать, однако, три обстоятельства.

Первое — подростковый возраст представляет собой критический период для психопатий, черты большинства типов здесь заостряются.

Второе — каждый тип психопатий имеет свой возраст формирования. Шизоида можно увидеть с первых лет жизни — такие дети предпочитают играть одни. Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Неустойчивый тип выдает себя либо уже с поступления в школу с наступающей необходимостью сменить удовольствие игр на учебный труд, либо с пубертатного периода, когда спонтанно складывающиеся группы сверстников позволяют вырваться из‑под родительской опеки. Гипертимные черты становятся особенно яркими с подросткового возраста. Циклоидность, особенно у девочек, может обнаружиться с наступлением полового созревания. Сенситивная психопатия складывается позже — в возрасте, обозначенном Г. К. Ушаковым как «этап формирования социального стереотипа личности», т.е. к 16‑19 годам, в период вступления в самостоятельную жизнь с ее нагрузкой на межперсональные отношения. Паранойяльная психопатия крайне редко встречается у подростков, максимум ее развития, как известно, падает на 30‑40 лет.

Третье — существуют некоторые закономерные трансформации типов характера в подростковом возрасте. С наступлением полового созревания наблюдавшиеся в детстве гипертимные черты могут смениться очевидной циклоидностью, астено‑невротические черты — психастеническим или сенситивным типом, эмоциональная лабильность — заслониться выраженной истероидностью, черты неустойчивости присоединиться к гипертимности и т.п. Все трансформации могут произойти в силу как биологических, так и социальных причин.

Нарушения адаптации или точнее социальная дизадаптация в случаях психопатий обычно проходят через весь подростковый период. Именно в силу только особенностей своего характера подросток не удерживается ни в школе, ни в интернате, ни в ПТУ, быстро бросает ту работу, куда еще недавно поступил. Столь же напряженными, полными конфликтов или патологических зависимостей, оказываются семейные отношения. Нарушается также адаптация к среде своих сверстников — страдающий психопатией подросток либо вообще неспособен устанавливать с ними контакты, либо отношения бывают полными конфликтов, либо способность адаптироваться ограничивается жестко очерченными пределами — небольшой группой подростков, ведущих аналогичный, большей частью асоциальный, образ жизни.

Таковы три критерия — тотальность, относительная стабильность характера и социальная дизадаптация — позволяющие отличать психопатии. Но как оценить те отклонения характера, которые удовлетворяют лишь одному или двум из этих критериев?

С самого начала становления учения о психопатиях возникла практически важная проблема — как разграничить психопатии в качестве патологических аномалий характера от крайних вариантов нормы. Еще в 1886 г. В.М.Бехтерев упоминал о «переходных степенях между психопатией и нормальным состоянием», о том, что «психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно не проявляется». В 1894 г. бельгийский психиатр Dallemagne выделил, наряду с «desequilibres», т.е. «неуравновешенными» (термин во французской психиатрии, аналогичный «психопатии»), еще и «desequilibrants», т.е. легко теряющих равновесие. Подобные случаи Kahn обозначил «дискордантно‑нормальными», П.Б.Ганнушкин — «латентными психопатиями», Г. К. Ушаков — «крайними вариантами нормального характера». Было предложено много других наименований, но наиболее удачным нам представляется термин Leonhard — «акцентуированная личность», при всей его краткости подчеркивающий и то, что речь идет именно о крайних вариантах нормы, а не о зачатках патологии, и то, что эта крайность сказывается в усилении, акцентуации отдельных черт. Однако правильнее было бы говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера. Именно типы характера, а не личности в целом, с ее способностями, наклонностями и другими структурными компонентами, описаны в монографиях Leonhard, именно особенности характера отличают эти личности от других.

В противовес психопатиям при акцентуациях характера его черты могут проявляться не везде и не всегда. Они могут даже обнаруживаться только в определенных условиях. И главное — особенности характера либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими. Последние случаются во время пубертатного периода в силу биологических пертурбаций или под влиянием особого рода психических травм или ситуаций, а именно тех, которые предъявляют повышенные требования к locus minoris resistentiae — «месту наименьшего сопротивления» в характере данного типа. Например, такого рода травмами и ситуациями могут послужить изоляция от контактов, лишение всякого поля деятельности при строго размеренном режиме для характера гипертимного, постоянная необходимость широкого круга новых и неформальных контактов для характера шизоидного и т.п. Если же психическая травма, даже тяжелая, не адресуется к месту наименьшего сопротивления, если ситуация не предъявляет в этом отношении специфических требований, то дело обычно ограничивается адекватной личностной реакцией. В этом, по нашим представлениям, одно из важных отличий акцентуаций от психопатий. При психопатиях нарушения адаптации мотут быть следствием любого рода травм или даже возникать без видимых причин, при акцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшего сопротивления.