Дневник курации.
7.02.05
Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, t- 36.5, Чсс – 88, Ад-95/55.
Кожа чистая, зев без катаральных явлений, дыхание жёсткое, ЧД 22 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается функциональный систолический шум.
Живот мягкий, поддается глубокой пальпации, безболезненный.
Печень, селезёнка не увеличены;
стул 1 раз оформленный.
Пальпация области почек безболезненная, симптом покалачивания с обеих сторон отрицательный, диурез достаточный.
08.02.05
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Ночь спала хорошо. t- 36.6, ЧСС – 80 ударов в мин., АД 100/60, кожа чистая, ев без катаральных явлений, дыхание жёсткое,
ЧД – 20, тоны сердца ритмичные, ФСШ, живот мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Пальпация области почек безболезненная, симптом покалачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез в N.
09.02..05
Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, t- 36.5, Чсс – 90, Ад-100/60.
Кожа чистая, зев без катаральных явлений, дыхание жёсткое, ЧД 20 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается функциональный систолический шум.
Живот мягкий, безболезненный поддается глубокой пальпации.
Печень, селезёнка не увеличены;
Пальпация области почек безболезненная, симптом покалачивания с обеих сторон отрицательный, диурез достаточный.
Лабораторные данные:
1). Общий анализ мочи
| Показатели | 30.01.05 | 31.01.05 | 3.02.05 | 7.02.05 |
| Цвет | Солом-жёлтый | Жёлтая | Жёлтая | Жёлтая |
| Реакция | Кислая | Кислая | Нейтр. | Кислая |
| Удельный вес | --- | |||
| Прозрачность | Мутная | Мутная | Прозрачная | Прозрач. |
| Белок | Следы | 0.033 г/л | --- | --- |
| Сахар | --- | --- | --- | --- |
| Эпителий плоский | В небольш. кол-ве | Незначит кол-во | Един. в п/зр | Незначит. кол-во |
| Эритроциты | Негусто покрывают п/зр | 10-12 в п/зр | --- | --- |
| Лейкоциты | Густо покрывает всё п/зр | 80-100 в п/зр | 20-25-35 в п/зр | 2-4 в п/зр |
| Слизь | --- | --- | + | --- |
| Бактерии | --- | --- | + | --- |
Заключение: выявлены следующие изменения в анализе мочи от 30.01 – гематурия, пиурия, мутный цвет, следы белка, от 31.01 эритроцитурия в меньшем количестве, пиурия, следы белка, от 3.02 – лейкоцитурия, слизь и бактерии, 7.02 – анализ мочи в пределах нормы.
1.02.05 посев мочи стерилен;
В связи с заборам мочи на посев после 2 дней приёма а/б – цефатоксима, диагностической значимости данный анализ не имеет.
3.02.05 Анализ мочи: Cа 116 мг/сут, Р 0.34 г/сут, оксалаты 19 мг/сут, ураты 0.35 г/сут, суточный диурез 1690 мл (N 1200);
31.01.05 – мазок из уретры и вульвы – лейкоциты - 0- 3-5 в п/зр, флора – кокки в малом количестве, слизь.
2). 2.02.05 – мазок из уретры на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный
3). 31.01.05 Анализ кала на яйца глист - не обнаружены; соскоб на энтеробиоз – не обнаружено;
1.02.05 Копрограмма: детрит – 2, клетчатка переваренная – 2, клетчатка не переваренная – 1, крахмал внутриклеточный 0-1, жир расщеплённый легкоплавн. – 1, жир расщеплённый тугоплавн.- 1, мышечные волокна измененные – 1-2.
4) Клинический анализ крови
| Показатели | 31.01.05 |
| Hb | 122 г/л |
| Ц.п. | 0.81 |
| Лейкоциты | 15.2 *109/л |
| Палочкоядерные | 10% (N 1-5%) |
| Сегментоядерные | 72 % (N 50 – 72%) |
| Лимфоциты | 6 % (N 18 –38%) |
| Моноциты | 12 % (N 2 –10%) |
| СОЭ | 17 мм/час |
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилёз, со сдвигом формулы влево.
5) 31.02.05 КОС: pH 7.465; pCO2 37,5; pO2 71,8; Beecf 3.3; Beb 4; HCO3 27,2.
6). Б/Х крови:
| Показатели | 1.02.05 |
| Na | |
| K | 4.8 |
| Cl | |
| Ca | 2.54 |
| P | 1.24 (N 1.3) |
| Ca++ | 1.4 |
| Креатинин | 0.053 г/л |
| АлТ | |
| Общий билирубин | |
| Глю | 5 ммоль/л |
| мочевина | 2.3 (N 2.5) |
| холестерин | 3.1 (N 4) |
| Альфа-амилаза | 70 (N 220) |
| Мочевая кислота | 0.21 (N 0.33) |
Заключение: Б/х крови в пределах нормы.
7).Протеинограмма 1.02.05
Общий белок – 74 г/л
Альбумины 47.7 % (55%)
Альфа1 глобулин 7.1 % (4%)
Альфа 2 глобулин 18.2% (10%)
Бета-глобулин – 12.3 %
Гамма-глобулин 14.4% (14%)
Заключение: диспротеинемия.
Ритм спонтанных мочеиспусканий.
5.02 –6.02 6.02 – 7.02 7.02.- 8.02
выделено: выделено: выделено:
9.00 – 400 мл 10.00 – 350 мл 9.30 – 170 мл
11.00 – 100 мл 12.00 – 300 мл 12.20 - 240 мл
14.00 – 300 мл 14.40 – 240 мл 14.15 – 150 мл
16.00 – 230 мл 17.40 – 150 мл 16.30 – 300 мл
20.00 140 мл 20.30 – 150 мл 19.00 - 200 мл
22.00 – 120 мл 22.10 – 70 мл 22.00 – 50 мл
23.45 – 140 мл
Заключение: При анализе ритма спонтанных мочеиспускании выявлено: количество 5 – 7 раз в сутки, максимальное количество выделенной мочи - 400 мл, минимальное 70 мл, учитывая возраст девочки (8 лет) и то, что она отстаёт в развитии по физическим данным от паспортного возраста, объём мочи – 400 мл превышает. Должный для этого возраста объём мочевого пузыря - 200 мл, что указывает на нарушение функции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу. Косвенный признак нейрогенного мочевого пузыря.
9). УЗИ от 1.02.05 Заключение: мочевой пузырь заполнен, 2-хконтурный, нижняя стенка 6 – 7 мм, интрамуральный отдел не изменён; печень – уплотннные стенки сосудов, ткань в норме; желчный пузырь без деформаций; поджелудочная железа уплотнена; почки правая – 88*27, левая 88 * 31.5, увеличены в размере, подвижность в норме, структурные элементы просматриваются хорошо, ЧЛС – диспластичны, слева удлинена шейка верхней группы чашечек.
Внутривенная урография.
На серии урограмм определяется обычное расположение почек, контуры их чёткие, подвижность сохранена. Полостная система контрастирована своевременно, справа отмечается дефект наполнения, обусловленный дополнительным сосудом. Слева изменения подобные, но выражены слабее. Мочеточники неравномерно расширены. Мочевой пузырь двухконтурный. Заключение: Синдром Фрейли справа, нейрогенный мочевой пузырь?.
Цистография.
ПМР не обнаружен; двухконтурность мочевого пузыря, как косвенный признак нейрогенного мочевого пузыря.
Диагностическая сводка
Кондратенко Маша 8 лет, поступила 30.01.05 в экстренном порядке с жалобами на повышение температуры тела до 38 – 40 С со слабым эффектом от лечения жаропонижающими средствами, озноб, боли в поясничной области. Заболевание началось остро с повышения температуры до 40 С, в течение 4 – х дней, затем появились боли в поясничной области.
При поступлении: объективно состояние средней тяжести, без катаральных явлений в носоглотке. Тоны сердца ритмичные, выслушивается ФСШ. Симптом покалачивания с обеих сторон положительный, болезненность при пальпации области почек. Синехии малых половых губ. В анализе мочи: лейкоцитурия (густо покрывает всё поле зрения), гематурия (10 – 12 в поле зрения). В анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, со сдвигом формулы влево. Гипоальбуминемия. Диспротеинемия. На УЗИ – увеличение почек в размерах, ЧЛС – диспластична. На основание выделенных синдромов – болевой; - синдром интоксикации; - мочевой синдром можно предположить
Диагноз:
основной - острый пиелонефрит, активность 2 ст., без нарушением функций почек.
сопутствующий – синехии малых половых губ
Обоснование диагноза
При объективном обследовании больного, анализе жалоб и анамнеза выявлены следующие синдромы:
- болевой синдром (боли в пояснице в начале развития заболевания)
- синдром интоксикации (повышение температуры до 40 С, озноб, вялость, бледность, периорбитальные тени)
По данным лабораторных исследований:
- мочевой синдром (пиурия, бактерурия, гематурия)
Диагноз – основной – острый пиелонефрит 2 степень активности, без нарушения функций почек (ПН0)
По данным инструментального метода облследования обнаружены:
1. УЗИ – изменения в ЧЛС (дисплазия); слева удлинена шейка веркней группы чашечек, 2-х контурный мочевой пузырь, почки увеличены в размере.
2. В/в урография – синдром Фрейли справа; нейрогенный мочевой пузырь?
3. Цистография – 2-х контурный мочевой пузырь, ПМР не обнаружено.
