2. Проекционная боль отмечается далеко от локализации патологического процесса, обычно она распространяется в зону иннервации, например стреляющая боль в ногах при спинной сухотке, фантомная боль (в удаленной конечности).
3. Иррадиирующая (или рефлекторная) боль возникает в результате передачи импульса с одной ветви нерва на другую (или в центральной нервной системе и ганглиях с одного нейрона на другой) → в результате чего в зоне иннервации последней ощущается боль. Так, например, формируются висцеро-кутанные боли: при стенокардии боль отдает в левое плечо, печеночная колика – правое плечо, почечная колика – мошонка, бедро, панкреатит вызывает опоясывающие боли, боль из толстой кишки иррадиирует в гипогастрий и нижние отделы живота. Проекция внутренних органов на поверхность тела (кожи) описывается зонами Захарьина-Геда (висцеро-сенсорные рефлексы).
IV. По происхождению:
Ноцигенная (соматическая) боль возникает при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие при этом импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли
Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определённых зонах на поверхности тела. Такая боль называется отражённой. Наиболее известные примеры отражённой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдалённых областей поверхности тела. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам и может контролироваться состоянием “ворот”.
2. Нейрогенная боль возникает вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов (ощущение боли возникает даже в здоровом органе).
Обычно отмечаются болевые ощущения в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли, раздражители. Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ “болевой залп”. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах.
Многие боли клинически проявляются смешанными - ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска,компримирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.
3. Психогенная боль. Утверждение что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа.
Люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны.
V. По качеству: стреляющие, рвущие, пульсирующие, сжимающие, режущие, колющие и др. (в зависимости от фантазии пациента).
Типы болевых рецепторов. Медиаторы боли. Проводниковый и центральный аппараты боли. Вегетативные и эмоциональные компоненты.
Болевые раздражения могут возникать в коже, глубоких тканях и внутренних органах. Эти раздражения воспринимаются ноцицепторами, расположенными по всему телу, за исключением головного мозга.
Болевые рецепторы
I. В зависимости от глубины залегания:
1. Поверхностные (обычно более чувствительные, и это логично, учитывая роль боли в адаптации).
2. Глубокие (интерорецепторы)
II. В зависимости от способа возбуждения:
1. Мономодальные реагируют на механическое воздействие.
2. Бимодальные реагируют на механо - и термовоздействия (менее 10°, более 40°).
3. Полимодальные реагируют на механо-, термо- и хемовоздействия.
Афферентные волокна
А-дельта волокна - миелинизированные, быстропроводящие (проводят раздражение со скоростью 6-30 м/с). Эти волокна возбуждаются высокоинтенсивными механическими (булавочный укол) и, иногда, термическими раздражениями кожи (т.е. в основном – от мономодальных рецепторов). Имеют скорее информационное значение для организма (отдернуть руку, отпрыгнуть). Анатомически А-дельта ноцицепторы представлены свободными нервными окончаниями, разветвлёнными в виде дерева (миелиновые волокна). Они располагаются, преимущественно, в коже, включая оба конца пищеварительного тракта. Находятся они также и в суставах. Трансмиттер А-дельта волокон остаётся неизвестным.
С-волокна – немиелинизированные, проводят мощные, но медленные потоки импульсации (со скоростью 0,5-2 м/с). Эти афферентные волокна представлены плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Они являются полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так на температурные и химические раздражения. Они активируются химическими веществами, возникающими при повреждении тканей, являясь одновременно и хеморецепторами, и считаются оптимальными тканеповреждающими рецепторами. Считается, что они предназначены для восприятия вторичной острой и хронической боли. С-волокна распределяются по всем тканям за исключением центральной нервной системы. Однако, они присутствуют в периферических нервах, как nervi nervorum. Волокна, имеющие рецепторы, воспринимающие повреждения тканей, содержат субстанцию Р, выступающую в качестве трансмиттера. Такой тип ноцицепторов также содержит calcitonin ген - связанный пептид, а волокна из внутренних органов - вазоактивный интестинальный пептид.
Первичную боль от укола, ожога (терморецепторы) – проводят А-дельта волокна, с поверхностных рецепторов, вызывают быструю, «фазическую» реакцию мышц, отдергивание. Морфин и др. наркотические аналгетики не снимает первичную боль, поэтому, например, бесполезно удалять зуб под морфиновым обезболиванием.
Вторичная боль вызывается повреждениями ткани хронического характера, чаще с хеморецепторов (под действием медиаторов), механорецепторов; из глубоких или поверхностных рецепторов, импульсы идут по С-волокнам, реакция мышц – спастическая, т.е. тоническое сокращение мышц (больной, например, «нянчит» больную руку). Морфин эффективен.
Проводящие пути
Тело I нейрона проводящего пути болевой чувствительности расположено в спино-мозговых узлах, II нейрона – в задних рогах спинного мозга, III нейрона – в таламусе. Далее импульсы могут расходиться веером – в корковый анализатор, вегетативные подкорковые центры.
Проведения зубной боли имеет некоторые особенности. Так основная афферентная импульсация идет по тройничному нерву, поэтому тело I нейрона находится в тройничном (тригеминальном) ганглии, а не в спино-мозговом. Тело II нейрона расположено в чувствительные ядрах тройничного нерва.
Второй по значимости – языкоглоточный нерв (задняя часть языка, глотки, миндалин, мягкое небо). Третий – промежуточная ветвь лицевого нерва, он имеет свой ганглий, путь проходит через ядро единичного пути.
Но для всех нервов – переключение в (тело III нейрона).
· Спино-таламические
Специфический (неоспиноталамический) путь - задние рога спинного мозга ® специфические ядра таламуса ® кора задней центральной извилины. Этот путь является малонейронным, быстрым, проводит по А-дельта волокнам пороговую, эмоционально неокрашенную, точно локализованную боль (эпикритическая боль).
Неспецифический (палеоспиноталамический) путь - задние рога спинного мозга ® неспецифические ядра таламуса ® кора лобной и теменной долей диффузно. Проводит подпороговую, эмоционально окрашенную, плохо локализованную боль (протопатическая боль). Является медленным (по С-волокнам), многонейронным, т. к. образует многочисленные коллатерали к продолговатому мозгу, ретикулярной формации, лимбической системе, гиппокампу. Подпороговые болевые импульсы подвергаются суммации в таламусе.
· Тригемино-таламический
