Соматические осложнения.
Соматические осложнения алкоголизма достигают своей максимальной выраженности в III стадии алкоголизма. Однако, развитие соматического компонента алкоголизма возможно и в более ранних стадиях заболевания. Более того, соматические проявления злоупотребления алкоголем могут опережать в своем развитии психические изменения.
Изменения функциональной деятельности и морфологического строения органов и систем, а так же выраженность патологических проявлений претерпевают определенные вариации в зависимости от ряда факторов, оказывающих дополнительное влияние как на организм в целом, так и на отдельные звенья патогенного воздействия этанола. К таким факторам относятся:
· “стаж” потребления алкоголя и стадия алкоголизма;
· воздействие токсических добавок, содержащихся в алкогольных напитках;
· степень выраженности пищевого дисбаланса, который имеет важное значение в развитии соматоневрологической патологии и без “участия” алкогольной интоксикации;
· наличие сопутствующих алкоголизации условий неблагоприятной внешней среды (экологических и др.).
Выделяют так называемые “органы-мишени”, патологические изменения в которых при алкоголизме наступают в первую очередь и проявляются наиболее ярко. К ним, главным образом, относятся:
· головной мозг и периферическая нервная система;
· сердечно-сосудистая система;
· дыхательная система;
· желудочно-кишечный тракт;
· почки.
Развитие морфо-функциональных изменений ткани головного мозга и периферической нервной системы обусловлено прямым токсическим действием этанола и его метаболитов на мембранные структуры астроцитов и эндотелиоцитов, нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера, нарастающей гипоксией, процессами демиелинизации и компенсаторно-приспособительными реакциями. Основными проявлениями алкогольного поражения центральной и периферической нервной системы являются:
I. синдром лобной атрофии – алкогольная деградация личности;
I. синдром мозжечковой деградации – неустойчивая походка с широко поставленными ногами, падения, атаксия;
I. алкогольная амблиопия – двустороннее поражение центрального зрения, проявляется выпадением изображения в центральных областей поля зрения;
I. алкогольная полинейропатия – двустороннее симметричное поражение периферических нервов, проявляющееся онемением, жжение в стопах, тоническими спазмами икроножных мышц. В дальнейшем утрата глубокой чувствительности, атрофические процессы.
Степень выраженности сердечной патологии при алкогольной интоксикации в основном зависит от длительности злоупотребления алкоголем. Хотя, нарушения функции проводящей системы сердца (приходящие аритмии) могут возникать и после незначительного однократного приема алкоголя, например, в праздничные дни (“сидром праздничного сердца”). Основной нозологической единицей поражения сердца при алкоголизме является алкогольная миокардиодистрофия (кардиомиопатия), клинические проявления которой обусловлены сердечной недостаточностью с нарушениями сократительных функций миокарда. Определяется нестойкая тахикардия, одышка при нагрузке, пастозность ног к концу дня, расширение границ сердца, приглушенность тонов. На ЭКГ – увеличение интервала Q-T, депрессия ST ниже изолинии, патологический высокий двухфазный изоэлектрический или отрицательный T.
Поражение дыхательной системы при алкоголизме обусловлено токсическим воздействием выделяющегося этанола и его метаболита ацетальдегида через легкие и высоким риском аспирации рвотных масс. В результате происходит развитие фиброза легочной ткани, а так же поражение дыхательных путей, что, в конечном итоге, ведет к развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов. Кроме того, в результате иммунодепрепрессивного действия этанола и его метаболитов, а так же возможной аспирации рвотных масс, развиваются воспалительные заболевания дыхательной системы (пневмонии, бронхиты и т.п.).
Заболевания желудочно-кишечного тракта при алкоголизме характеризуется заболеваниями слизистой тракта и органами, анатомически относящихся к желудочно-кишечному тракту. Поражение слизистой желудочно-кишечного тракта представлено алкогольным гастритом. Алкогольный гастрит представлен гиперацидной, гипо- или анацидной формами. При дополнительных методах обследованиях – неспецифические воспалительные явления. Основными формами поражения печени, возрастающими по степени тяжести, являются: жировой гепатоз (алкогольный стеатоз), гепатит, цирроз. Отдельно рассматривается алкогольный фиброз. В МКБ-10 выделяются жировой гепатоз (алкогольный стеатоз), хронический гепатит, цирроз печени. Поражение поджелудочной железы представлено развитием острого и хронического панкреатита. Круг алкогольобусловленных изменений, возникающих при алкоголизме в мочевыделительной системе, в основном, ограничивается развитием токсической алкогольной нефропатии, алкогольного гломерулонефрита, пиелонефрита. Изменения почечной ткани проявляются отечно-асцитическим синдромом, развивающимся в результате портальной гипертензии, протеинурией, микрогематурией.
Одним из наиболее тяжелых осложнений алкоголизма является алкогольная кома.
Выделяют две стадии алкогольной комы: поверхностную I и II степени и глубокую. В анамнезе – прием алкоголя в больших дозах. Кома развивается постепенно. Концентрация этанола в крови при поверхностной и глубокой коме колеблется в пределах 2-5, 3-8 и более г/л.
Алкогольная кома.
| Поверхностная (I стадии) | ||
| I степени | Угнетение сознания, снижение болевой чувствительности, ослабление корнеального и зрачкового рефлексов. Сухожильные рефлексы сохранены. Мышечная ригидность, тризм жевательной мускулатуры. Возможно двигательное возбуждение. Неврологическая симптоматика непостоянна. Запах этанола в выдыхаемом воздухе, умеренная тахикардия, гипертензия. | |
| II степени | Сознание утрачено. Угнетение зрачкового, корнеального, сухожильного рефлекса. Болевая чувствительность резко подавлена. Возможны менингеальные симптомы. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Дыхание поверхностное, ослабленное, пр аускультации обильные средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Возможна механическая асфиксия. | |
| Глубокая (II стадии) | ||
| Подавление всех видов рефлексов. Офтальмоплегия. Менингеальные симптомы. Патологические рефлексы. Кожные покровы бледные, багровоцианотичные, холодные. Температура тела 35-360С. Расстройства дыхания аспирационно-обтурационного характера. Тахикардия, глухость тонов, снижение АД вплоть до коллапса, нарушения микроциркуляции. |
В посткоматозном периоде возможно развитие алкогольного делирия, алкогольного амавроза (быстропрогрессирующая потеря зрения), синдрома позиционного сдавливания, пневмонии, обострения хронических соматических заболеваний.
Лечение алкогольной комы (согласно стандарта диагностики и лечения острой алкогольной интоксикации тяжелой степени, разработанного на основании приказа МЗ РФ №140 от 28.04.98г.).
1. Догоспитальный этап
1. Восстановление проходимости дыхательных путей
2. Катетеризация периферической или центральной вены, инфузия реополиглюкина (полиглюкина) – 400мл, физиологического раствора или полиионных растворов (трисоль, ацесоль, хлосоль) – 400-500мл.
3. при гиперсаливации – 0,7-1,0мл. 0,1% атропин в/в.
4. При выраженной гиповентиляции – ИВЛ через маску или интубационную трубку.
5. При отсутствии кашлевого рефлекса перед промывание желудка интубация трахеи обязательна. Промывание желудка водой комнатной температуры (10-12л.), введение энтеросорбента.
6. При аспирации – санация трахеобронхиального дерева.
7. При внезапной остановке кровообращения – сердечно-легочная реанимация.
II. Госпитальный этап.
1. Катетеризация мочевого пузыря, сбор мочи на анализ, определение диуреза.
2. Оценка и мониторинг КОС, вводно-электролитного состава крови, гематокрит, ЦВД, ОЦК, АД, гемоглобина, дыхательного объема, минутного объема вентиляции.
3. При отеке слизистой трахеобронхиального дерева – ингаляции преднизолона (2-3 мин. Через 2 часа), ингаляция натрия гидрокарбоната (10 мин через 2 часа).
4. Антибактериальная терапия.
5. Коррекция вводно-электролитного равновесия (реополиглюкин, кристаллоидные растворы).
6. Коррекция КОС (в/в 3-4% раствор натрия гидрокарбоната).
7. Аскорбиновая кислота 5% - 5,0мл в/в 2-3 раза в сутки.
8. Унитиол 5%-5мг/кг массы тела 4-6 раз в сутки.
9. натрия тиосульфат 30%-10-20мл. 2 раза в сутки в/в.
10. Витамин В1 (тиамин хлорид 5%/2-4мл.в/м).
11. Витамин В6 (пиридоксин 5%-5-10 мл. в/м/).
12. Лазикс (1мг/кг в/в).
13. Гепатопротекторы: эссенциале по 2-4 ампулы/сутки в/в, полиамин 400мл/сутки в/в капельно.
14. Метадоксил 10мл (600 мг) в/в капельно, растворив в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида.
15. Глиатилин по 4мл (1г) в/в медленно или в/м 1 раз/сут, пирацетам 20% 10 мл в/в или в/в – 3 раза/сут.
16. Цитохром С10-20 мл (25-50мг) в/в капельно, растворив в 500мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида.
Тема 8
Лечение алкоголизма
Принципы лечения.
Необходимо отметить, что принципы лечения алкоголизма такие же, как и при лечении любой другой формы наркомании.
· непрерывность и длительность
· максимальная индивидуализированность в зависимости от клинических и микросоциальных факторов
· комплексность лечения
· ориентация на полное воздержание от алкоголя
· поэтапность
· преемственность
Необходимо отметить, что на настоящий момент отсутствует патогенетическая терапия алкоголизма, равно как и других форм зависимостей, что делает задачу их терапии кране затруднительной. Для успешного применения любого метода лечения необходимо четкое осознание пациентом имеющихся у него проблем в плане зависимости от психоактивного вещества. В противном случае, эффективность любого метода терапии малоэффективно.
Этапы лечения.
I. Начальный.
Направлен на прерывание употребления алкоголя, купирование проявлений абстинентного синдрома, нормализацию соматического состояния.
Купирование абстинентного синдрома.
Используется дезинтоксикоционная терапия, психофармакологические препараты, заместительная терапия.
Дезинтоксикационная терапия – плазмозаменяющие солевые растворы (натрия хлорид 0,9% до 1,0-1,5л/сут в/в капельно; глюкоза 5% до 1л/сут; гемодез до 400мл, в/в, капельно; реополиглюкин до 1л/сут), гипертонические противоотечные растворы (глюкоза 40,0% 10-20мл в/в 1раз/сут; мочевина 30% на 10% р-ре глюкозы из расчета 0,5-1,5г. мочевины на 1 кг веса, в/в, 1раз/сут; лазикс в/в, в/м, 40-80мг/сут; магния сульфат 25% 5-20 мл в/в, в/м), тиоловые препараты (унитиол 5% 1мл/10кг веса, в/м, 1-4 раза/сут(5-15 мл 5% раствора); натрия тиосульфат 30% 10-20 мл в/в, в/м до 15 дней).
Психофарамакологические препараты – пирацетам (ноотропил) 20% в/в, в/м 10-20 мл/сут; транквилизаторы (седуксен 10-40 мг/сут; элениум 20-100мг/сут; грандаксин 150-600мг/сут; феназепам 5-10мг/сут), антидепрессанты (амитриптиллин 50-150 мг/сут; пиразидол 75-150 мг/сут).
Заместительная терапия – витамины (тиамин 50-300мг/сут в/в, в/м; пиридоксин 20-100мг/сут; никотиновая кислота 50-200мг/сут; аскорбиновая кислота 50-400 мг/сут).
