Спадкові гемолітичні анемії, обумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів

Ферментопатії або несфероцитарні ГА характеризуються спадково обумовленим зниженням активності або нестабільністю еритроцитарних ферментів. Успадковуються аутосомно-рецесивно або по Х-щепленому рецесивному типу. Найбільш важкі гемолітичні прояви відмічаються, як правило, у гомозиготних носіїв з практично повною відсутністю активності ферментів в еритроцитах. При ферментопатіях відсутні будь-які морфологічні зміни еритроцитів. Осмотична резистентність еритроцитів не змінюється. Діагноз базується на визначенні активності ферменту в еритроцитах.

Класифікація спадкових ГА, обумовлених порушенням активності ферментів еритроцитів (Ідельсон Л.І., 1975):

1. ГА, обумовлені дефіцитом активності пентозофосфатного циклу:

- дефіцит активності Г-6-ФД (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази)

- дефіцит активності 6-ФГД (6-фосфоглюконатдегідрогенази)

2. ГА, обумовлені дефіцитом активності ферментів гліколізу:

- дефіцит активності піруваткінази

- дефіцит активності тріозофосфатізомерази

- дефіцит активності глюкозофосфатізомерази (ГФІ)

- дефіцит активності 2,3-дифосфогліцератмутази

- дефіцит активності гексокінази

- дефіцит активності фосфогліцерокінази

- дефіцит активності фосфофруктокінази

3. ГА, обумовлені дефіцитом активності ферментів обміну глутатіону:

- дефіцит активності синтетази глутатіону

- дефіцит активності редуктази глутатіону

- дефіцит активності пероксидази глутатіону

4. ГА, обумовлені дефіцитом активності ферментів, які приймають участь у використанні АТФ:

- дефіцит активності АТФ-ази

- дефіцит активності аденілаткінази

5. ГА, обумовлені порушенням обміну нуклеотидів: дефіцит активності рибофосфатпірофосфокінази:

6. ГА, обумовлені порушенням активності ферментів, які приймають участь в синтезі порфирінів:

- еритропоетична уропорфірія

- еритропоетична протопорфірія

ДЕФІЦИТ АКТИВНОСТІ глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД)

Дефіцит Г-6-ФД нерівномірно розподілений серед населення різних країн: частіше всього зустрічається у жителів європейських країн розташованих на узбережжі Середземного моря (Італія, Греція), у євреїв-сефардів, а також в Африці і Латинській Америці. Дефіцит Г-6-ФД широко реєструється в малярійних районах Середньої Азії і Закавказзя, особливо в Азербайджані. Відомо, що хворі тропічною малярією, які мають дефіцит Г-6-ФД, менш часто гинули, оскільки еритроцити з дефіцитом ферменту містили менше малярійних плазмодіїв, ніж нормальні еритроцити. Серед слов’янського населення дефіцит активності Г-6-ФД зустрічається приблизно у 2% людей.

Встановлені наступні варіанти дефіциту ферменту в еритроцитах: А+, А-, В+, В- і варіант Canton:

- варіант Г-6-ФД В⁺ – нормальний (100% активність Г-6-ФД), найбільш розповсюджений у європейців

- варіант Г-6-ФД В^- – середземноморський; активність еритроцитів, які містять цей фермент вкрай низька, часто менше 1% від норми

- варіант Г-6-ФД А^- – африканський, активність ферменту в еритроцитах складає 10-15% від норми

- варіант Г-6-ФД Canton – у жителів Південносхідної Азії; активність ферменту в еритроцитах знижена значно.

Дефіцит Г-6-ФД успадковується рецесивно, щеплено з Х-хромосомою. Жінки можуть бути як гомозиготними (активність ферменту в еритроцитах відсутня), так і гетерозиготними (активність ферменту складає 50%) носіями дефекту. У чоловіків активність ферменту зазвичай нижче 10%, що обумовлює виражені клінічні прояви хвороби.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Найбільш важлива функція пентозного циклу є в забезпеченні достатнього утворення відновленого нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату (НАДФ) для перетворення окисної форми глутаміну у відновлену. Цей процес необхідний для фізіологічної дезактивації сполук окислювачів, так як перекис водню, накопичується в еритроциті. При зниженні рівня відновленого глутатіону або активності Г-6-ФД, необхідного для підтримання його у відновленій формі, під впливом перекису водню здійснюється окисне денатурування Hb і білків мембрани. Денатурований і преципітований Hb знаходиться в еритроциті у вигляді включень – тілець Гейнца-Ерліха. Еритроцит з включеннями швидко видаляється з циркулюючої крові або шляхом внутрішньосудинного гемолізу, або тільця Гейнца з частиною мембрани і Hb фагоцитуються клітинами ретикулоендотеліальної системи і еритроцит набуває вигляду „надкушеного” (дегмацит).

 

КЛІНІКА

Захворювання може діагностуватись у дитини будь-якого віку. Є 5 клінічних форм дефіциту Г-6-ФД в еритроцитах.

1. Гемолітична хвороба новонароджених, не пов’язана з серологічним конфліктом (груповою або Rh-несумісністю)

Асоціюється з варіантами Г-6-ФД В- (середземноморський) і Canton. Найбільш часто зустрічається у новонароджених італійців, греків, євреїв, китайців, таджиків, узбеків. Можливими провокуючими факторами захворювання є прийом матір’ю і дитиною вітаміну К, використання при обробці пупкової ранки антисептиків або фарбників, використання пеленок, оброблених нафталіном.

У новонароджених з дефіцитом Г-6-ФД спостерігається гіпербілірубінемія з ознаками гемолітичної анемії, відсутні докази серологічного конфлікту між матір’ю та дитиною. Ступінь гіпербілірубінемії може бути різною, можливий розвиток білірубінової енцефалопатії.