| Мембранопатии - патология мембран эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз; акантоцитоз) | Патогенез микросфероцитарной анемии (болезнь Минковского Шоффара): дефект спектрина ® нарушение эластичности эритроцитов ® потеря частей мембраны и образование микросфероцитов ® интенсивный фагоцитоз микросфероцитов макрофагами селезенки ®¯продолжительности жизни эритроцитов | |||||
| Энзимопатии (дефицит ферментов гликолиза, пентозо-фосфатного пути окисления глюкозы, системы глютатиона) | Патогенез анемии при дефиците глюкозо-6-ФДГ: дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы ® нарушение образования восстановленной формы глютатиона ® нарушение антиоксидантной системы эритроцита ® гемолиз при действии окислителей (ПАСК, сульфаниламидов, салициловой кислоты, конских бобов и др.) | |||||
 Гемоглобинопатии
(нарушение синтеза
глобина)
| Патогенез серповидно-клеточной анемии:
замена в b- цепи глобина глютаминовой кислоты на валин ® кристаллизация гемоглобина при гипоксии и ацидозе ®образование серповидных эритроцитов
Патогенез талассемии: a-талассемия – нарушен синтез a-цепей глобина b-талассемия (болезнь Кули) – нарушен синтез
¯
|
b-цепей глобина
Дизэритропоэтические анемии
развиваются при:
- нарушении регуляции эритропоэза;
- дефиците веществ, необходимых для эритропоэза (дефицитные анемии – железо-, витамин В12-, фолиево-, белководефицитные);
- ¯ активности ферментов, участвующих в эритропоэзе (нарушение включения железа в гем –железорефрактерные анемии);
- повреждении стволовых клеток красного костного мозга (гипо- и апластические анемии);
- замещении эритропоэтической ткани опухолевой (метапластические) анемии.
Железодефицитные анемии
Причины:
- хронические кровопотери;
- нарушение всасывания железа в тонком кишечнике;
- повышенная потребность в железе в период роста, беременности, лактации
- недостаточное поступление железа с пищей;
- нарушение транспорта железа при ¯ трансферрина.
Патогенез железодефицитной анемии:
¯ содержания Fe в сыворотке крови, костном мозге и депо
| нарушение синтеза гемоглобина | ¯ активности железосодержащих ферментов |
| ¯ гемическая гипоксия | ¯ тканевая гипоксия ¯ выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, атрофия сосочков языка (извращение вкуса), атрофия слизистой ЖКТ |
гипохромия эритроцитов (анулоциты), пойкилоцитоз, анизоцитоз (микроциты), склонность к лейкопении;
по цветовому показателю – гипохромная;
по функциональному состоянию костного мозга – гипорегенераторная;
по типу кроветворения - нормобластическая;
по среднему диаметру эритроцитов СДЭ – микроцитарная.
21.2.4.2. Витамин В12 – дефицитные анемии
Причины:
- нарушение образования внутреннего фактора Касла – гастромукопротеина (атрофия париетальных клеток желудка, резекция желудка, генетический дефект синтеза гастромукопротеина, разрушение клеток желудка антителами)
- нарушение всасывания в тонком кишечнике;
- повышенное расходование при беременности, лактации;
- дифиллоботриоз;
- нарушение депонирования при поражениях печени;
- недостаточное поступление витамина с пищей.
Патогенез:
¯ витамина В12
 |  |
¯ метилкобаламина
¯
¯ образования тетрагидрофолиевой
кислоты
¯
  нарушение синтеза ДНК
¯продолжительности жизни
анемия
| ¯ дезоксиаденозилкобаламина ¯ нарушение синтеза жирных кислот ¯ нарушение образования миелина ¯ дегенерация задних и боковых рогов спинного мозга ¯ фуникулярный миелоз (парестезии, нарушение походки, боль) |
эритроцитов
КАРТИНА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:
анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперхромия эритроцитов, появление мегалоцитов и мегалобластов, эритроцитов с тельцами Жолли и кольцами Кабо,
¯ ретикулоцитов, лейкопения, появление полисегментированных гигантских нейтрофилов, тромбоцитопения
ВИТАМИН В12 - ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
по типу кроветворения – мегалобластическая,
по функции костного мозга – гипорегенераторная,
по цветовому показателю – гиперхромная,
по СДЭ – мегалоцитарная.
РАЗЛИЧИЕ В12 И ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ
| В12-дефицитная анемия | Фолиеводефицитная анемия | |
| Причины | Наиболее частая причина – нарушение всасывания при ¯ секреции внутреннего фактора Касла и повреждении слизистой тощей кишки (атрофический гастрит, энтерит) | Чаще алиментарный дефицит и нарушение всасывания при приеме противосудорожных препаратов, злоупотреблении алкоголем |
| Всасывание | Тощая кишка (взаимодействие внутреннего фактора Касла и рецепторов на слизистой тощей кишки) | Верхний отдел тонкой кишки |
| Транспорт | Транскобаламины I, II, III | |
| Запасы | В печени значительны, истощаются через 4-5 лет | Незначительны, истощаются через 3-4 месяца |
| Механизм действия | 1) Снижено образование метилкобаламина ® ¯ образование тетрагидрофолиевой кислоты ® нарушение синтеза ДНК 2) Снижено образование дезоксиаденозилкобаламина ¯ нарушение синтеза жирных кислот, нарушение образования миелина | ¯ образование тетрагидрофолиевой кислоты ® нарушение синтеза ДНК |
| Клинические проявления | - Мегалобластическая анемия - Атрофический гастрит, - Глоссит Хантера - Фуникулярный миелоз | Мегалобластическая анемия, Нет фуникулярного миелоза и глоссита Хантера, редко атрофический гастрит |
| Содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах | В сыворотке ; в эритроцитах – в норме или¯ | Понижено |
| Лечение | Витамин В12 | Фолиевая кислота |
21.2.4.3. Апластическая анемия
 |  |
| Наследственная (анемия Фанкони) | Приобретенная |
| в результате генетического дефекта эритропоэза | в результате действия на красный костный мозг экзогенных и эндогенных факторов: - физических (ионизирующая радиация); - химических (бензол, пестициды, соли тяжелых металлов, красители; лекарственные препараты - цитостатики, сульфаниламиды и др.); - биологических (вирусы, бактерии); - аутоантител и иммунных комплексов; - истощение функции костного мозга при хронических анемиях. |
Патогенез:
внутренний дефект гемопоэтических стволовых клеток;
нарушение системы кроветворного микроокружения;
иммунное повреждение на территории красного костного мозга.
Этиологические факторы
¯
повреждение стволовых клеток красного костного мозга,
¯
панцитопения
| Эритропения ¯ гипоксия | Лейкопения ¯ ¯резистентности к инфекциям, язвенно-некротические процессы | Тромбоцитопения ¯ кровоточивость |
НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА
Гемостаз – (лат. Haima – кровь, stasis - остановка) в дословном переводе – остановка кровотечения.
В современном понимании гемостаз – «биологические процессы, обеспечивающие целостность стенок кровеносных сосудов и жидкое состояние крови, а также предупреждающие и купирующие кровотечения» (З.С.Баркаган).
Компоненты гемостаза:
- эндотелий кровеносных сосудов;
- клетки крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты);
- плазменные ферментные системы (свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая).
Формы нарушения гемостаза
| Геморрагический синдром или геморрагический диатез | Тромботический синдром или тромбофилии | Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или тромбогеморрагический синдром |
Геморрагический синдром
Патогенез:
| Нарушение сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза: - вазопатии - тромбоцитопении - тромбоцитопатии | Нарушение коагуляционного механизма гемостаза: - коагулопатии | Комбинированные нарушения - болезнь Виллебранда и др. |
Вазопатии
- нарушение структуры и (или) функции стенки сосудов, приводящие к кровоточивости
| Наследственные: - геморрагическая телеангиэктазия – болезнь Рандю–Ослера-Вебера | Приобретенные: - геморрагические васкулиты |
| Патогенез: | |
| Локальное недоразвитие стенки сосудов с малым содержанием коллагена в базальной мембране приводит к возникновению множественных аневризм (телеангиэктазов) ® нарушение целостности стенки сосуда ® неспособность тромбоцитов к адгезии и агрегации из-за аномалии стенки сосуда ® кровоизлияния в кожу и слизистые | - При болезни Шенлейна-Геноха повреждаются стенки сосуда комплексами антиген+антитело. Антигенами являются вирусы, бактерии, некоторые штаммы стрептококка, пищевые аллергены и др., антителами - IgA. - Геморрагические высыпания при инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, сыпной тиф и др.) - При авитаминозе С (скорбут) (нарушение образования коллагена из проколлагена) |
Тромбоцитопении
- ¯количества тромбоцитов в единице объема крови (в норме 180-360х 109/л)
(заболевания и синдромы, при которых кровоточивость обусловлена снижением количества тромбоцитов).
По происхождению: наследственные и приобретенные
| Механизмы развития тромбоцитопений | Причины тромбоцитопений |
| 1. Нарушение тромбоцитопоэза | · Наследственно обусловленные: (врожденная мегакариоцитарная гипоплазия костного мозга, анемия Фанкони) · Приобретенные: - под действием факторов, повреждающих красный костный мозг: физических (радиация), химических (алкоголь, эстрогены, тиазиды, цитостатики), биологических (вирусы гепатита С, ВИЧ) - дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и др. - инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками |
| 2. Повышение разрушения тромбоцитов антителами (иммунные) | · Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура · Образование антител к нормальным тромбоцитам при дефекте иммунной системы (коллагенозы) · цитотоксический тип аллергических реакций на лекарственные препараты (сульфаниламиды, хинины, гепарин, препараты золота и др.) · при переливании несовместимой крови |
| 3. Повышение потребления тромбоцитов | · При повышенном тромбообразовании: - ДВС-синдром - Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) - Гемолитический уремический синдром (ГУС) |
| 4. Секвестрация тромбоцитов | · гиперспленизм; · гемангиомы |
Тромбоцитопатии
- качественная неполноценность (дисфункция) тромбоцитов
Функции тромбоцитов:
| 1. Адгезивно-агрегационная функция | Адгезия – прилипание тромбоцитов к субэндотелию сосудов. Агрегация – склеивание тромбоцитов между собой ¯ формирование тромбоцитарной пробки (первичного тромбоцитарного тромба) |
| 2. Участие в коагуляционном механизме гемостаза | Синтез тромбоцитарных и плазменных (V, VIII. XIII, ФВ, фибриноген) факторов свертывания крови |
| 3. Секреция биологически активных веществ (реакция высвобождения), вызывающих: · местное сужение сосудов · репарацию тканей · регулирование местной воспалительной реакции · адгезию, агрегацию тромбоцитов | серотонин, тромбоксан А2 и др. тромбоцитарный фактор роста (усиление деления фибробластов), трансформирующий фактор роста-b, b- тромбоглобулин и др. b- тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор –4 и др. АДФ, тромбоксан А2, фактор Виллебранда и др. |
Тромбоцитопатии:
 |  |
| Наследственные | Приобретенные |
| 1. Нарушение адгезии тромбоцитов: - дефект рецепторов тромбоцитов (гликопротеида Ib) – болезнь Бернара Сулье 2. Нарушение агрегации: - дефект рецепторов тромбоцитов (гликопротеидов II b, IIIа) – тромбастения Гланцмана. 1. Нарушение реакции высвобождения: - дефицит плотных гранул; - дефицит пула альфа-гранул (синдром серых тромбоцитов) 2. Сочетанные нарушенияфункций: - синдром Вискотта-Олдрича (нарушение адгезии, агрегации и реакции высвобождения). | Наблюдается как синдром при:
· приеме некоторых лекарственных препаратов (аспирин, и другие нестероидные противовоспалительные препараты, трентал, дипиридамол, нейролептики, цитостатики и др.),
· лейкозах,
· витамин В12-дефицитной анемии,
· уремии,
· циррозах печени,
· ДВС-синдроме,
|
Последствия тромбоцитопений и тромбоцитопатий:
· кровоточивость из микрососудов ® петехии, экхимозы, меноррагии, носовые кровотечения;
· удлинение времени кровотечения и ретракции сгустка крови;
· время свертывания крови обычно не меняется.
Коагулопатии
- геморрагический синдром в результате первичного нарушения коагуляционного механизма гемостаза (плазменных ферментных систем: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической).
По происхождению: наследственные и приобретенные
Механизмы развития коагулопатий:
· дефицит прокоагулянтов;
· избыток антикоагулянтов;
· активация фибринолиза.
Дефицит прокоагулянтов:
| 1. Наследственный дефицит прокоагулянтов | |
| Наследственный дефицит любого фактора свертывания крови может стать причиной возникновения геморрагического синдрома, за исключением XII фактора. · Дефицит VIII фактора · Дефицит IX фактора · Дефицит XI фактора |
гемофилия А(80-85%), рецессивный тип наследования, сцепленный с полом
гемофилия В (15-18%), рецессивный тип наследования, сцепленный с полом
гемофилия С(очень редко), аутосомно-рецессивный тип наследования
· гематомный тип кровоточивости, гемартрозы.
· увеличено время свертывания крови, время кровотечения в норме
|
| 2. Приобретенный дефицит прокоагулянтов | |
| · дефицит витамина К (нарушение карбоксилирования II, VII, IX, X факторов) · печеночная недостаточность · образование антител к прокоагулянтам | - у новорожденных; - при нарушении поступления желчи в кишечник; - при длительном применении антикоагулянтов непрямого действия; - при дисбактериозе. - нарушение синтеза II, V, VII, IX, X, XI, XII факторов свертывания |
Избыток антикоагулянтов:
- избыточное введение гепарина;
- избыточное образование гепарина (лейкозы, коллагенозы).
Активация фибринолиза:
· избыточное образование тканевых активаторов плазминогена (ТАП);
· нарушение разрушения ТАП (патология печени);
· дефицит ингибиторов ТАП (патология печени);
· 
наследственный дефицит a2 –антиплазмина.
Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия)
наследственный дефект синтеза фактора Виллебранда (синтезируется в эндотелии сосудов и является составной частью VIII плазменного фактора)
¯
нарушение тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного механизмов гемостаза
¯
геморрагии кожи и слизистых
Тромботический синдром
Тромбоз – прижизненное местное пристеночное образование в сосудах или сердце плотного конгломерата из форменных элементов крови и стабилизированного фибрина.
Патогенез:
· повреждение стенки сосуда;
· повышение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов и тромбоцитоз;
· дефицит антикоагулянтов;
· недостаточность фибринолиза;
· избыток прокоагулянтов.
Ведущее звено патогенеза тромбообразования в артериях – повреждение сосудистого эндотелия, в венах – повышенная системная гиперкоагуляция и стаз.
Роль сосудистой стенки в тромбообразовании:
Неповрежденный эндотелий обладает тромборезистентностью:
· Эндотелий синтезирует вещества, препятствующие свертыванию крови
(простациклин, NО, гепариноподобные факторы, активаторы
антитромбина III, активаторы плазминогена)
· Эндотелий инактивирует избыток прокоагулянтов (Y,YIII, IX, X факторы, тромбин, тромбопластин, АДФ, тромбоксан А2 и др.)
Нарушение структуры и функции эндотелия приводит к тромбообразованию.
Повреждение сосудистой стенки
¯
спазм сосудов и активация тромбоцитов
¯
адгезия тромбоцитов
¯
реакция высвобождения БАВ
¯
агрегация тромбоцитов и образование первичного тромбоцитарного тромба
¯
коагуляция крови
Дефицит антикоагулянтов:
· наследственный дефицит антитромбина III (блокирует тромбин, IX, X, XI, XII факторы свертывания)
¯
рецидивирующее тромбообразование, инфаркты миокарда в молодом возрасте, гепаринорезистентность
· приобретенный дефицит антитромбина III:
- при заболеваниях печени
- при опухолях
- при приеме гормональных противозачаточных средств
· дефицит гепарина - во всех случаях гиперлипидемии (гепарин активирует липопротеидлипазу)
· дефицит протеина С и протеина S (протеолиз активированных факторов свертывания крови);
· резистентность к активированному протеину С (наследственный дефект V фактора свертывания – Лейденовская аномалия) (встречается в 60% случаев тромбозов вен конечностей);
· наследственная и приобретенная гипергомоцистеинемия (нарушение функции эндотелиальных клеток ® уменьшение антикоагулянтных свойств эндотелия).
Избыток прокоагулянтов:
· полицитемии (эритроцитоз, тромбоцитоз);
· изменение белкового состава плазмы (гиперпротеинемия, диспротеинемия, парапротеинемия);
· активация прокоагулянтов при травмах, оперативных вмешательствах, острой боли, стрессе, ожогах, гемолизе эритроцитов, цитолизе.
Недостаточность фибринолиза:
· уменьшение синтеза плазминогена в печени;
· нарушение образования тканевого активатора плазминогена (ТАП);
· увеличение ингибиторов ТАП.
ДВС-синдром
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови -неспецифический патологический процесс, особая форма нарушения гемостаза, характеризующаяся сочетанием тромботического и геморрагического синдромов.
При остром ДВС-синдроме наблюдается чрезмерное образование тромбина и плазмина в периферической крови.
Причины:
· генерализованные инфекции, сепсис;
· все виды шока;
· травматические хирургические вмешательства;
· терминальные состояния;
· массивный внутрисосудистый гемолиз, миолиз;
· акушерская патология (отслойка плаценты, внутриутробная смерть плода);
· опухоли;
· иммунопатологические процессы.
СТАДИИ ДВС:
– Гиперкоагуляция,
– Гипокоагуляция или коагулопатия потребления,
– Дефибриногенация, тотальный, но не постоянный фибринолиз (истощение запасов фибриногена вследствие развивающегося гиперфибринолиза),
– Восстановление.
ПАТОГЕНЕЗ ДВС-СИНДРОМА
| Повреждение эндотелия клетки (тканевой фактор активации тромбоцитов) | ® | Стимуляция тромбоцитов и макрофагов (АДФ, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов) | ® | Повреждение ткани (тканевой фактор свертывания) | |
| 
| ||||
| Активация свертывания крови Активация фибринолиза | ® ® |
 Тромбин
Плазмин
| ДВС | ||
Действия тромбина и плазмина
| ТРОМБИН | ПЛАЗМИН |
| - образование фибрина ® ¯ I, II – факторов; | - деградация фибрина и фибриногена ® продуктов деградации; |
| - агрегация тромбоцитов ® тромбоцитопения; | - протеолиз V, VIII факторов и ¯ их содержания; |
| - активация V, VIII факторов и ¯ их количества; | - протеолиз фактора Вилебранда; XII, XI, XIII факторов и их уменьшение; |
| - активация XIII фактора и его снижение; | - изменение в гликопротеидах мембран тромбоцитов. |
| - активация протеинов С и S и их уменьшение; | |
| - активация фибринолиза. |
Изменения коагулограммы при ДВС
| Показатели | Норма | ДВС |
| Количество тромбоцитов | 150-400 ´ 103/мкл | < 150 ´ 103/мкл |
| Протромбиновое время | 12-14 с | > 15 с |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | 25-38 с | > 38 с |
| Фибриноген | 150-350 мг% | < 150 мг% |
| Продукты деградации фибриногена | 2-10 мкг/мл | > 20 мкг/мл |
| Д-димеры | Отсутствуют | Присутствуют |
23. Патологическая физиология пищеварения
