Диагноз: Неполный свищ околоушной слюнной железы

Лечение: Пластика треугольными лоскутами по Лимбергу с углом 60 градусов

1. В данном случае рекомендована операция треугольными лоскутами по Лимбергу.

Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоскутов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки {рис. 33.2.5).Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния перемещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют Z-пластикой.

 

Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим показаниям:

— для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранули-рующих ранах и устранения деформаций кожи);

— для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);

 

— для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).

Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперационном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).

Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза.

При симметричных треугольных лоскутах с углами в 30°х30° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на 75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.

При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30°x90° — удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, а малого - на 41%), с углами 45°х90°- на 73% (на стороне большого лоскута - на 18%, а малого-на 55%).

 

 

БИЛЕТ № 8

 

1.Хирург-стоматолог обнаружил у больного деформацию альвеолярного отростка нижней челюсти в области 36 и 37 зубов, подвижность их, симптом «пергаментного хруста» и заподозрил остеобластокластому. Составьте план дальнейшего обследования и лечения больного.

 

2.Проведите первичную хирургическую обработку раны лица.

 

1)План обследования:

Рентгенограмма(ортопантомограмма)

Компьютерная томография

3д диагностика

Мультиспиральная компьютерная томография

Консультация онколога

Для постановки окончательного диагноза необходимо применить пункцию и гистологическое исследование опухоли. Пункцию следует проводить под местным обезболиванием толстой иглой в участке наибольшего её выпячивания в нижнем полюсе. При остеобластокластоме получают пунктат буро-вишневого цвета

Лечение: хирургическое. При кистозной и ячеистой формах обычно достаточно бывает произвести тщательное выскабливание очага поражения. Если опухоль занимает значительные участки челюсти кости, возможно проведение резекции нижней челюсти, предпочтительно с одномоментной костной пластикой. При литической форме чаще используется частичная резекция челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости или резекция фрагмента челюсти с одномоментной костной пластикой. Лучевая терапия применяется в тех случаях, когда не представляется возможным воспользоваться хирургическим методом.

 

2)Первичная хирургическая обработка раны:

Хирургическая обработка раны - хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и (или) борьбу с раневой инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия.

Первичная хирургическая обработка раны - первая по счету обработка раны у данного больного.

Вторичная хирургическая обработка раны - обработка, проводимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих изменений, обусловленных развитием инфекции.

Ранняя хирургическая обработка раны - производится в первые 24 часа после ранения.

Первичная отсроченная хирургическая обработка раны - первичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов.

Поздняя хирургическая обработка раны - проводится через 48 часов и более.

 

Особенности хирургической обработки ран челюстно - лицевой области:

• должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;

• края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани;

• проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

• при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидо на), а затем зашить рану;

• инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - небная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;

• при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

• при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный проток;

• раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя хирургическая обработка);

• в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупрежденияпрорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны);

• при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для по следующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;

• послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без наложения повязок на вторые и последующие дни лечения;

• с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию.

Мягкие ткани челюстно - лицевой области, в отличие от других локализаций, обладают некоторыми характерными особенностями:

• обильное кровоснабжение;

• хорошая иннервация;

• высокие регенераторные способности;

• выраженный местный иммунитет тканей;

• вокруг естественных отверстий лица в тканях имеются клетки, которые уже частично подготовлены к заживлению;

• раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, а в ней содержится лизоцим, который способствует регенерации;

• микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны.

Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений. Делают местную анестезию и гемостаз. Иссекают нежизнеспособные ткани. Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва. Линию швов обрабатывают раствором йо да или бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую повязку. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции. Рану желательно лечить без повязки (открытым способом). Только при инфицировании ран или наличии гематом следует накладывать повязки (обычную или давящую). При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.).

Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением - заживление раны путем соединения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит быстрое замещение фибрина грануляционной тканью, эпителизация и образование узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем постепенного заполнения раневой полости, содержащей гной, грануляционной тканью с последующей эпителизацией и образованием рубца.

 

БИЛЕТ № 9

1. Мужчина 46 лет обратился с жалобами на косметический недостаток лица. В анамнезе 4 месяца назад получил травму, не лечился. При осмотре обнаружен рубец щечной области справа длиной 4 см, ограничивающий открывание рта. Составьте план комплексного лечения.