Для опухолей среднегрудного отдела пищевода:
М1а — метастазы не определены;
М1b — нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы.
Клиника и диагностика. Достоверный диагноз заболевания обычно устанавливается лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода раз-личными методами и данными клиники. Важное значение имеют данные анамнеза, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследова-ния на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают каких-либо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение де-фекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и парието-графии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенографию в прямой, боковой и косой проекциях.
При этом могут быть выявлены призна
ки местного распространения рака, включающие извилистость опухоли, перегиб, рас
ширение, изгиб, свищи; при подозрении на наличие свища применяется водораствори
мый контраст. Для определения распространенности опухолевого процесса в средостении
весьма информативным методом является компьютерная рентгенотомография. Приме
нение этого исследования позволяет более четко определить размеры и границы опухо
левого поражения в средостении, оценить степень инфильтрации окружающих тканей
и связать новообразования с жизненно важными органами средостения, распространен
ность поражения регионарных лимфатических узлов. В некоторых случаях компью
терная рентгенотомография может быть дополнена париетографией.
Фиброэзофагоскопия показана всем больным с подозрением на рак пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет улучшить визуальное представление о пи-щеводе, непосредственно увидеть и оценить опухоль, установить уровень поражения пищевода, форму опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Обязательное взятие материала для цитологического и гистологического исследований позволяет в 96% случаев установить морфологическую структуру опухоли
В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симптомов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы; общие симптомы. На ранних стадиях данное заболевание практически никак себя не проявляет и не имеет специфических симптомов.
Нарушение проходимости пищи (дисфагия) является первым и, по существу, поздним симптомом заболевания. Она связана с сужением его просвета опухолью, возникающим лишь при поражении опухолевым процессом не менее 2/3 периметра пищевода. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство царапанья за грудиной, прилипания пищи к поверхности слизистой пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости.
Классификация дисфагии, предложенная А. И. Савицким:
I стадия — затруднение при глотании твердой пищи;
II стадия — затруднение при глотании кашицеобразной пищи;
III стадия — затруднение при глотании жидкости;
IV стадия — полная непроходимость.
или болезненность при глотании, — частый симптом рака пищевода, встречается в 33% случаев. Боли возникают во время приема пищи, локализуются за грудиной и носят постоянный и мучительный характер, могут иррадиировать в спину, шею. Возникновение болей обусловлено механическим травмированием пищей изъязвленной карциномы. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастинита. Срыгивание пищей, или «пищеводная рвота», встречается у 23% больных. Появляется при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распираний за грудиной и болей, появляющихся во время еды.
Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) возникает в 6-7% случаев и является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления заболевания — слабость, прогрессирующее похудание — являются следствием голодания и интоксикации.
Симптомы осложнения рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни и обычно свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфа-гия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов у больных развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатического нерва — синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать бради-кардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. Анорексия, быстрое насыщение, тошнота и рвота манифестируют о распространении опухоли на желудок. Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастинит, а при вовлечении в процесс магистральных сосудов практически во всех случаях приводит к смерти больного.
Дифференциальную диагностику следует проводить с теми заболеваниями, для которых ведущим симптомом является дисфагия. К таким заболеваниям относятся ахалазия кардии (кардиоспазм), рубцовое сужение пищевода и пептический стенози-рующий эзофагит, язвы и доброкачественные опухоли пищевода, склерозирующий медиастинит. Для послеожоговых стриктур и травм пищевода характерны длительный и стойкий анамнез и рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеется указание на наличие язвенной болезни, сопровождающейся симптомами рефлюкс-эзофагита.
Лечение. Основным методом лечения рака пищевода является оперативное удаление опухоли. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Операции при раке пищевода относятся к одним из наиболее сложных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. По топографо-анатомическим отношениям наиболее выгодным является правосторонний чресплевральный доступ, предложенный еще В. О. Добромысловым. Значительно более вариабельным является вопрос о пластике резецированного пищевода. Наиболее часто для эзофагопластики используются различные отделы толстой кишки и желудок, целый и в виде стебельчатых трансплантатов. Наиболее предпочтительными для замещения пищевода при раке являются различные варианты эзофагогастропластики. Широкое распространение получил способ замещения пищевода в изоперистальтическом положении целым желудком либо изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Тонкокишечная эзофагопластика в настоящее время используется редко из-за большого числа осложнений, частой незавершенности, неудовлетворительных функциональных результатов. Значительно чаще применяется замещение пищевода толстой кишкой, что объясняется устойчивым кровоснабжением, возможностью тотального замещения пищевода.
Немаловажным аспектом эзофагопластики является выбор пути проведения транс-плантата: антероторакальный, ретростернальный, внутриплевральный и заднемедиастинальный
Антероторакальное проведение трансплантат исторически связано с именами Ру (Roux-en-Y), П. А. Герцена, С. С. Юдина, использовавших подкожный путь при тон-кокишечной эзофагопластике. Чресплевральный путь проведения трансплантата счи-тается наиболее целесообразным у больных раком пищевода, так как позволяет наименее травматично объединить два этапа операции — удаление пищевода и его пластику. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии забо-левания и значительно худшие — при операциях во II-III стадиях. К сожалению, рак пищевода редко диагностируется рано, и больные, как правило, обращаются за помо-щью в поздней стадии заболевания. Таким образом, радикальное оперативное лечение удается выполнить лишь у сравнительно небольшого числа больных. При раке шей-ного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает в окружающие ткани. При этой локализации опухоли методом выбора при лечении считается луче-вая терапия. При раке среднегрудного отдела пищевода методом выбора является одномоментная резекция пищевода с наложением соустья между оставшейся частью проксимального отдела пищевода и перемещенным в плевральную полость или заднее средостение желудком (операция типа Льюиса). Во всех случаях выполняется широ-кая лимфаденэктомия средостения с удалением всех групп лимфатических узлов. При наличии противопоказаний к одномоментным операциям выполняется много-этапная операция Добромыслова-Торека. В этих случаях из чресплеврального досту-па удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Спустя 3-6 месяцев создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на хорошие непосредственные результаты многоэтапных опера-ций, неудовлетворительным остается показатель завершенности лечения, так как вследствие прогрессирования основного заболевания восстановить непрерывность пи-щеварительного тракта удается только одному из трех больных.
Применение комбинированного (лучевого и хирургического) лечения существенно не улучшило отдаленные результаты, а в некоторых случаях результаты оказались хуже. Тем не менее оно применяется, особенно во П-Ш стадиях заболевания. Суще-ствуют различные методики предоперационного облучения, при котором суммарная очаговая доза (СОД) составляет от 25 до 40 Гр.
При неоперабельных опухолях при наличии противопоказаний к радикальному лечению выполняются различные паллиативные операции с целью восстановления проходимости пищевода. К ним относятся паллиативная резекция пищевода, реканализа-ция опухоли, наложение гастростомы. При наличии метастазов опухоли в отдаленных лимфатических узлах лучевое лечение нецелесообразно. При невозможности выполнения хирургического и лучевого лечения может быть применена химиотерапия.
56. Язвенная болезнь желудка. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Классификация Джонсона. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методы операций.
. Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики слизистой оболочки
В соответствии с классификацией английского хирурга Н. Johnson (1956) различают три типа язвы желудка (I, И, Щ), которая в последующем была дополнена понятиями IV и V типов заболевания (А. М. Flynn, 1998).
Тип I. Язвы локализуются в теле желудка на малой кривизне, возникают, как правило, на фоне пониженной секреции соляной кислоты и составляют от 50 до 60% всех хронических язв желудка.
Тип II. Язвы локализуются на малой кривизне тела желудка и сочетаются с язвой двенадцатиперстной кишки. Возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты, составляют 5-10% всех хронических язв желудка и редко озлокаче-ствляются.
Тип III. Препилорические язвы желудка возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты, составляют приблизительно 20% всех хронических язв желудка.
Тип IV. Язвы локализуются в верхних отделах малой кривизны желудка около пищеводно-желудочного перехода. Встречаются менее чем в 10% случаев.
Тип V. Эти язвы описаны недавно. Развиваются вторично на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств. Имеют высокий риск осложнения кровотечением и перфорацией, до развития которых, как правило, протекают бессимптомно. Эффективная профилактика этих язв обеспечивается применением синтетических простагландинов (мизопростол и др.).
Ведущим симптомом в клинической картине хронической язвенной болезни является боль в подложечной области. При язвах тела желудка боли чаще всего ощущаются ближе к левому подреберью, появляются через 20-30 мин после еды и не отличаются четкой сезонностью обострений. При язвах кардиальной и субкардиальной локализации боли, как правило, отмечаются в области мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию. Частым симптомом язвенной болезни является рвота. При язвах, осложненных Рубцовым стенозом желудка или двенадцатиперстной кишки, рвота бывает обильной, но всегда приносит облегчение, вследствие чего больные охотно вызывают ее искусственно, особенно при высокой кислотности желудочного сока. Из других диспептиче-ских симптомов у больных язвенной болезнью наблюдаются изжога, отрыжка, обычно кислая, и срыгивание, которые чаще всего бывают обусловлены недостаточностью кардиального жома, так как язвенная болезнь очень часто сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Аппетит у больных язвенной болезнью не только сохранен, но иногда даже повышен. Однако у больных язвой желудка из-за ранних болей, связанных с едой, появляется страх перед приемом пищи, они ограничивают себя в еде и худеют
Клинический анализ крови. Клинический анализ крови при не осложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.
Анализ кала на скрытую кровь.
Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы — с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции.
Рентгенологический метод исследования. При рентгенологическом исследовании с двойным тугим контрастированием барием, обнаруживается прямой признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания.
Эндоскопический метод исследования. Наиболее информативным в диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки является эндоскопическое исследование, которое визуально подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. При проведении эндоскопического исследования имеется возможность произвести прицельную биопсию — «отщипывание» кусочка ткани из краев или дна язвенного дефекта посредством специального инструментария. Полученный таким образом биоптат (кусочек ткани) направляется на гистологическое исследование, которое позволяет выявить возможную раковую природу обнаруженного язвенного дефекта (язвенная форма рака желудка).
· Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
· Данное исследование дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.
· Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori.
· Электрогастроэнтерография и антродуоденальная манометрия — позволяют выявить нарушения гастродуоденальной моторики.
Дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие хлористо-водородной кислоты в желудочном соке при исследовании.
Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак, вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз, реактивный панкреатит.
Лечение язвенной болезни до сих пор остается делом сложным. Консервативные и хирургические методы лечения нельзя противопоставлять, наоборот, они должны дополнять друг друга. Большинство больных язвенной болезнью лечатся терапевтами и только при безуспешности такого лечения, при развитии осложнений, приходится больных оперировать. При этом для достижения успеха хирургическое лечение должно сочетаться с терапевтическим пособием. Традиционные, выработанные десятилетиями, основные принципы консервативного лечения язвенной болезни сохраняются до настоящего времени. Эти принципы включают постельный режим при обострении заболевания, лечебное питание, богатое витаминами, лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию н повышающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, щелочи, санаторно-курортное лечение. В последнее десятилетие указанное лечение стали сочетать с эндоскопическими методами прямого воздействия на язву различными лекарственными препаратами, ускоряющими заживление язвы, в том числе некоторых ее осложненных форм.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающей на Фоне инфицирования желудка Н. pylori, проводится так называемая эрадикационная антихеликобактерная терапия, включающая ингибиторы протонной помпы (омепра-зол и др.), препараты висмута и антибиотики (кларитромицин, тетрациклин, метро-нидазол и др.). Считается, что уничтожение (эрадикация) Н. pylori способствует быстрому заживлению язвы и удлиняет период ремиссии заболевания.
Все хирургические вмешательства по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки делятся на радикальные и паллиативные. К радикальным операциям (с некоторой долей условности) относятся резекция желудка и различные виды ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями, антрумрезекцией и без них (СПБ). К паллиативным операциям относятся: ушивание перфоративной язвы, прошивание и иссечение кровоточащей язвы, перевязка магистральных сосудов желудка, изолированная пилоропластика и гастроеюностомия.
Единственным условием, при котором можно рассчитывать на заживление язвы после хирургического вмешательства, является снижение желудочной секреции до ах-лоргидрии или близкого к ней состояния. Наиболее признанной в этом отношении операцией считается резекция желудка. Установлено, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1\4 его часть (рис. 163). При этом удалением антрального отдела и значительной части секреторной зоны желудка удается устранить гуморальную фазу секреции, как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка. При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме недостаточна, так как остается очень большое секреторное поле и сохраняется мозговая фаза желудочной секреции, регулируемая через ядра блуждающего нерва, в результате чего нередко (4-5%) развиваются пептические язвы желудочно-кишечного соустья. По этой причине при дуоденальной язве резекция желудка должна выполняться в пределах не менее 2/3 органа, а у больных в возрасте до 30 лет и гиперсекреторов — в объеме 3/4 желудка (С. С. Юдин, 1955). При язве желудка предпочтительнее выполнять резекцию Бильрот I, сохраняя пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. Что касается второй радикальной опе-рации — ваготомии, то физиологической основой ее применения в качестве метода лечения язвенной болезни является пара-симпатическая денервация всего желудка (стволовая ваготомия) или его кислотообразующей зоны (селективные варианты) с целью устранения мозговой фазы желудочной секреции/
