Стадии облитерирующего атеросклероза 8 страница

Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе вызывает ряд дополнительных его изменений в виде расширения просвета органа, эзофагита, пери-эзофагита. Это в свою очередь еще больше усугубляет нарушение перистальтики пищевода.

Известен ряд классификаций ахалазии кардии. В основу боль­шинства из них положены клинико-рентгенологические и морфологические призна­ки, длительность заболевания, присоединяющиеся инфекции. Т. А. Суворова (1959) предложила выделять два типа ахалазии кардии: при пер­вом типе нижний отрезок пищевода сужен, отмечается одновременная дистрофия и гипертрофия его циркулярных мышечных волокон. Вышележащий отдел пищевода умеренно расширен, весь орган имеет цилиндрическую или веретенообразную форму. При втором типе нижний отрезок пищевода резко сужен, мышечная оболочка его атрофична, имеются прослойки грубоволокнистой соединительной ткани. Вышележа­щие отделы пищевода резко расширены, диаметр его может Достигать 16-18 см. Стенка органа чаще всего умеренно утолщена за счет гипертрофии мышечного слоя, а в некоторых случаях атрофична. Часто пищевод имеет S-образную форму.

В дополнение А. Л. Гребнев (1969) выделяет три стадии развития заболевания:

/ стадия — субкомпенсации (периоды дисфагии редки и не нарушают самочув­ствия и общего состояния больного);

// стадия — декомпенсации (значительная задержка пищевых масс в пищеводе, нарушается питание, уменьшается масса тела больного, нередко наблюдается частая и обильная регургитация; угроза возникновения легочных осложнений);

III стадия — резкой декомпенсации (резко нарушено питание, кахексия, дистро­фические изменения органов, дегидратация, авитаминоз).

. Основу клинической картины ахалазии кардии составля­ют дисфагии, регургитации и боли.

Наиболее ранним и характерным симптомом является дисфагия. В большинстве случаев она развивается постепенно. Дисфагические проявления, вначале неотчетли­вые и редкие, с течением времени возникают все чаще и становятся яснее, пока не принимают постоянного характера. Различные неблагоприятные факторы (спешка, заглатывание плохо пережеванных кусков пищи, питье холодной воды и др.) ведут к еще большему усилению расстройств глотания. Дисфагия также усиливается вслед­ствие отрицательных эмоций, волнений, переживаний, излишнего внимания окру­жающих.

На фоне прогрессирования заболевания больными вырабатываются различные приемы, облегчающие прохождение пищи в желудок, — заглатывание воздуха во время еды, глубокие вдохи с натуживанием, запрокидывание головы назад, энергич­ная ходьба, подпрыгивание на месте.

У большинства больных с ахалазией кардии наблюдается регургитация. В позд­них стадиях заболевания, когда пищевод расширен и вмещает до 2 л жидкости, она бывает более редкой, но обильной. Иногда она возникает через 2-4 ч после еды,

особенно при сильном наклоне туловища или в положении лежа. У больных со вто­рым типом ахалазии кардии регургитация наблюдается во время сна, нередко с по-перхиванием и приступами судорожного мучительного кашля, возникающими из-за аспирации пищевых масс в дыхательные пути.

Чувство давления и боли за грудиной также являются частыми симптомами аха­лазии кардии.^Они обусловлены, главным образом, растяжением пищевода, его нерв­ных сплетений, сдавлением нервных структур средостения. По мере расширения пи­щевода интенсивность болей уменьшается, появляются тупые, распирающие болевые ощущения за грудиной. При присоединении эзофагита появляется жжение по ходу пищевода, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта.

Почти у всех больных с течением времени отмечается более или менее значитель­ное похудание.

Развитию эзофагита, в различной степени выраженного, способствуют длитель­ный застой в пищеводе пищевых масс, слизи, возникновение в них гнилостных про­цессов с последующим инфицированием стенки органа и кровотечением. Длительный эзофагит с задержкой пищевых масс благоприятствует возникновению рака пищевода.

Периодическое длительное затекание в дыхательные пути содержимого пищевода при регургитации способствует формированию хронического бронхита, аспирацион-ной пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазов.

Диагностика ахалазии кардии помимо клинических проявлений основывается на данных лучевого исследования, эзофагоскопии и эзофагоманометрии, фармакологи­ческих проб.

Наиболее информативным является рентгенологический метод, позволяющий точно установить диагноз у подавляющего большинства больных с ахалазией кардии. Ос­новными скиалогическими симптомами данного заболевания, которые обнаружива­ются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода, являются сужение пищеводно-желудочного перехода, затруднение прохождения контрастного вещества в этой области и диффузное расширение проксимальных отделов пищевода.

Дифференцировать ахалазию кардии следует с раком пищеводно-желудочного перехода и Рубцовым стенозом этой области. В пользу ахалазии свидетельствуют наличие складок слизистой оболочки в зоне сужения, резкое диффузное расширение всего пищевода выше сужения, отсутствие газового пузыря желудка, многолетний анамнез заболевания.

Эзофагоскопия в сомнительных случаях позволяет уточнить диагноз или провести дифференциальную диагностику с другими клинически схожими заболеваниями.

Лечение. Консервативное лечение ахалазии кардии, имеющее обычно временный эффект, применяют в начальных стадиях заболевания. Оно включает диету (кашицеобразная, химически щадящая пища с достаточным количеством белков и витами­нов), местные анестетики, спазмолитики, м-холинолитики, витамины, седативные препараты, физиотерапию.

В случаях развивающегося заболевания с четкой клинической картиной применя­ют кардиодилатанию или оперативное лечение.

Кардиодилатацию чаще применяют в I, II стадиях заболевания. Противопоказа­нием к кардиодилатацин являются тяжелая сердечная недостаточность, хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, варикозное расши­рение вен пищевода, выраженный эзофагит, стеноз привратника, поздние сроки бере­менности, заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью.

Перед выполнением кардиодилатации тщательно промывают пищевод дезинфи­цирующим раствором и отсасывают его содержимое через зонд. Подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. Смазывают глотку и корень языка 1% раствором дикаина в дозе 1 мл на 10 кг массы больного. Под рентгенологическим контролем вводят в пищевод и правильно устанавливают кардио-дилататор. Расширение кардии продолжается 10-25 мин.

При использовании дилататора Штарка раскрывают бранши, а при применении пневмо- или гидрокардиодилатации под определенным давлением в баллон нагнетают воздух или воду. Через 2-4 дня проводят повторные сеансы. Общее число их состав­ляет от 2 до 7.

Наиболее тяжелыми осложнениями кардиодилатации являются перфорация и разрыв пищевода, кровотечение из органа.

Хирургическое лечение ахалазии кардии в значительной степени является сим­птоматическим, устраняющим главное страдание — непроходимость пищеводно-желу-дочного перехода.

Наибольшее распространение получили различные варианты внеслизистой эзофа-гокардиомиотомии — операция Геллера.

Техника видоизмененной эзофагокардиомиотомии по Геллеру сводится к следую­щему. Выполняют верхнюю серединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и отводят ее левую долю. Диафрагму рассекают кверху на 4-5 см, предварительно прошив и перевязав нижнюю диафрагмальную вену. Выделяют пи­щевод до расширенной его части и берут на держалку. Переднюю стенку пищевода рассекают до слизистой от расширенной его части до перехода в желудок. Длина расширения мышц пищевода и желудка должна быть не менее 8-10 см. Разрез на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают.

 

53. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит. Клиника. Диагностика. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

Недостаточность кардии — синдром, возникающий вследствие нарушения физиологического механизма запирания кардии.

 

Чаще наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы вследствие смещения нормального сфинктера из пищеводного отверстия в грудную полость, отсутствия подкрепляющего действия диафрагмальных ножек и сглаживания пищеводно-желудочного угла. Встречается также после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением кардиального сфинктера, при системном прогрессирующем склерозе (склеродермии) вследствие атрофии гладких мышц зоны кардии.

 

При язвенной болезни, холелитиазе и в некоторых других случаях может иметь место относительная, т. е. функциональная, недостаточность кардии из-за спастического сокращения привратника и гипертонуса желудка, повышения внутрижелудочного давления. Наблюдается также при беременности, больших опухолях брюшной полости, асците вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления.

 

Клиника. Основными симптомами являются отрыжка воздухом и срыгивание желудочным содержимым (при наклоне туловища, в положении лежа). При сохраненной секреции желудочного сока возникает рефлюкс-эзофагит, имеющий свою характерную симптоматику.

 

Диагноз. Рентгенологическое исследование позволяет определить желудочно-пищеводный рефлюкс как проявление недостаточности кардии. Однако исследование нужно проводить и в положении пациента лежа с применением специальных диагностических приемов, повышающих внутрибрюшное давление (натуживание, покашливание, давление тубусом на эпигастрий и т. д.). Эзофагоскопия позволяет выявить недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Тонус кардиального сфинктера можно точно оценить методом графической регистрации внутрипищеводного давления — эзофаготонокимографией. Желудочно-пищеводный рефлюкс можно выявить при рН-метрии пищевода и пробой с метиленовым синим, раствор которого вводят в желудок, а затем с помощью зонда откачивают содержимое пищевода; появление окрашенной жидкости подтверждает рефлюкс.

 

Осложнения: развитие рефлюкс-эзофагита, пептической язвы и стриктуры пищевода, пищеводных кровотечений из воспаленной слизистой.

 

Лечение прежде всего направлено на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса и наклонами туловища. Спать рекомендуется с высоко приподнятым изголовьем. Лечение также включает терапию рефлюкс-эзофагита. При отсутствии эффекта и возникновении осложнений прибегают к хирургическому лечению: выполняют фундопликацию (подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной часть пищевода), пилоропластику (хирургическая операция: рассечение стенки привратника или иссечение ее участка с последующим ушиванием образовавшегося дефекта;), селективную ваготомию.

 

 

Рефлюкс-эзофагит — это развитие воспалительного поражения пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого.

 

Проявления рефлюкс-эзофагита выявляют почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки — более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюкс-эзофагитом (0,4% населения).

Классификация рефлюкс-эзофагита

 

· Степень А — одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

· Степень В — одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

· Степень С — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода

· Степень D — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Проявления рефлюкс-эзофагита

Изжога — наиболее характерный признак (испытывают 83% больных), появляется в результате длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приёме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Отрыжка, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, усиливается при физическом напряжении.Нарушение глотания. Боли в подложечной области или за грудиной — появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонах туловища, в горизонтальном положении. Реже возникают ощущение кома в горле при глотании, боль в ухе и нижней челюсти, боли в грудной клетке, которые могут провоцироваться физической нагрузкой. Внепищеводные проявления — хронический кашель, пневмония, осиплость голоса, кариес зубов и т.д.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

· Рентгенологическое исследование лёжа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в пищевод

· Эндоскопическое исследование с биопсией

· Эзофаготонокимография (манометрия)

· Суточная рН-метрия — основной метод контроля эффективности лечения.

· Билиметрию проводят для выявления щелочных (жёлчных) рефлюксов

· Сцинтиграфия показана для выявления моторно-эвакуаторных нарушений пищевода

· Омепразоловый тест

· Тест Бернстайна

· Лечение рефлюкс-эзофагита

· Прекращение курения

· Нормализация массы тела

· Подъём головного конца кровати

· Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней

Нежелателен приём лекарственных средств, снижающих тонус пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты)

Диета: ограничение продуктов, усиливающих газообразование, острой, очень горячей или холодной пищи; избегать приёма алкоголя, продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (лук, чеснок, перец, кофе, шоколад и др.); избегать переедания, последний приём пищи — не позднее чем за 3—4 часа до сна.

Лекарственную терапию проводят не менее 8—12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 6—12 месяцев. Применяют ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол) в обычной или двойной дозировке, антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гелусил-лак и др.) назначают обычно через 1,5—2 часа после еды и на ночь. Прокинетики — домперидон, метоклопрамид.

Хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению: осложнения рефлюкс-эзофагита (стриктуры пищевода, повторные кровотечения, пищевод Берретта), неэффективность медикаментозной терапии (в течении 6 месяцев) у молодых пациентов, сочетание рефлюкса с бронхиальной астмой

54. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются довольно редко. Они составляют всего 0,5—5 % от всех опухолевых поражений пищевода. Наиболее часто различные доброкачественные опухоли пищевода встречаются у людей в возрасте 25—60 лет, болеют преимущественно мужчины. В настоящее время этиология этих заболеваний неизвестна, за исключением некоторых видов кист пищевода, являющихся врожденными пороками развития.

 

Патологическая анатомия. По своему происхождению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли и кисты.

 

По форме роста выделяют внутрипросветные опухоли — аденомы, папилломы, фибромы, липомы и внутристе-ночные — прочие виды опухолей.

Клиника. Клинические проявления болезни обусловлены формой роста опухоли, ее размерами и локализацией. В значительно меньшей степени клиника заболевания связана с гистологической структурой. Следует отметить, что нет строгого параллелизма между величиной опухоли и выраженностью клинической картины. Иногда даже крупные опухоли длительное время протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом, эндоскопическом исследовании пищевода или на вскрытии. Реже при небольших опухолях больные жалуются на довольно сильные спастические боли за грудиной или в эпигастральной области, дисфагию, что связано с функциональными расстройствами моторики пищевода и эзофагоспазмом.

Более значительное влияние на клиническую картину заболевания оказывает форма роста опухоли. При внутрипросветных опухолях пищевода ведущим симптомом болезни является дис фагия, как правило, незначительная или умеренно выраженная. Нарастание степени дисфагии происходит медленно, по мере роста самой опухоли.

Вторым по частоте симптомом является тупая боль умеренной интенсивности, локализующаяся за грудиной. Боль усиливается при приеме пищи. Среди других клинических проявлений внутрипросветных опухолей следует отметить тошноту, слюнотечение, срыгивание, ощущение инородного тела за грудиной. При больших размерах внутрипросветных опухолей дисфа-гия может быть достаточно выраженной, нередко возникает рвота, больные теряют в массе тела. Однако выраженных нарушений общего состояния пациентов обычно не наступает. Полной непроходимости пищевода вследствие доброкачественных внутрипросветных опухолей, как правило, не бывает.

Внутрипросветные опухоли локализуются чаще всего в верхней трети пищевода. Нередко аденомы, папилломы и липомы располагаются на довольно длинной ножке и при рвоте могут мигрировать из пищевода в просвет гортани, вызывая асфиксию, иногда даже со смертельным исходом.

Внутристеночные опухоли обычно локализуются в нижней половине пищевода, длительное время протекают бессимптомно. Лишь по достижении опухолью значительных размеров возникает дисфагия, являющаяся наиболее частым симптомом заболевания. Полной непроходимости пищевода, как правило, не бывает, за исключением случаев, когда опухоль циркулярно охватывает пищевод.

Среди прочих клинических проявлений внутристеночных опухолей наиболее часто наблюдается тупая боль за грудиной или в области мечевидного отростка, тошнота, снижение аппетита. Общее состояние больных обычно не нарушается. При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли, при ее больших размерах могут наблюдаться симптомы, связанные с компрессией органов средостения — постоянные тупые боли за грудиной, сухой кашель, одышка, нарушение сердечного ритма, осиплость голоса.

Кисты пищевода. Занимают второе место по частоте среди всех доброкачественных опухолей пищевода. Наиболее частая их локализация — нижняя часть пищевода. Большинство кист пищевода являются врожденными. Они представляют собой тонкостенные образования, содержащие прозрачную желтоватую или опалесцирующую жидкость. Наружная стенка кисты представлена фиброзной и гладкомышечной тканью, внутренняя — плоскоклеточным или цилиндрическим, мерцательным (при бронхоген-ных кистах) эпителием. Содержимое кисты определяется морфологической структурой ее внутренней оболочки. Оно может быть серозным, слизистым, серозно-гнойным, желеобразным. Во всех случаях в содержимом кисты определяются слущенные эпителиальные клетки. Если внутренний слой кисты представлен желудочной слизистой оболочкой, довольно часто содержимое ее приобретает геморрагический или бурый оттенок. В этих случаях за счет активной секреции желудочного сока киста может быстро увеличиваться в размерах, вызывая сдавление жизненно важных органов средостения с характерной клинической симптоматикой (компрессионный синдром). Нередко наблюдаются изъязвление и кровотечение в просвет кисты. При инфицировании микробной флорой кисты могут нагнаиваться. Описаны случаи и их злокачественной трансформации, что наблюдается и при других доброкачественных новообразованиях пищевода у 10 % больных.

Диагностика. Объективное исследование, как правило, не выявляет специфических симптомов доброкачественных опухолей пищевода. При больших размерах их могут выявляться притупление перкуторного звука в задних отделах легких, а также типичные проявления компрессионного синдрома. Основными способами инструментальной диагностики являются рентгенография пищевода, эзофагоскопия и компьютерная томография.

При рентгенологическом исследовании внутрипросветные опухоли представляются в виде локального утолщения одной из складок (на ранней стадии развития) или округлого дефекта наполнения на широком основании или на ножке. Очертания его резкие, иногда мелковолнистые. Структура тени папилломы может быть сетчатой ввиду соеочкового характера ее поверхности. Складки слизистой оболочки утолщены и огибают полип. Перистальтика не нарушена, задержка контрастной массы бывает лишь при больших размерах новообразования или при локализации его в брюшной части пищевода над кардиальной частью желудка. При глотании образование смещается вместе со стенкой пищевода в проксимальном направлении.

При внутристеночных опухолях складки слизистой оболочки сохранены, могут лишь огибать опухоль и обычно сужены или уплощены. Сама опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными контурами. Перистальтика и эластичность пищевода в зоне проекции новообразования сохранены. Если опухоль растет из мышечной оболочки и привела к атрофии ее, наблюдается перерыв перистальтики. Опухоль обычно хорошо смещается при глотании. При преимущественно экстраэзофагеальном росте и связи ее с органами средостения смещаемость ограничена. Наиболее частый симптом — краевой дефект наполнения с четкими ровными контурами. В отличие от дефекта наполнения вследствие сдавления пищевода извне, со стороны окружающих органов доброкачественные опухоли не вызывают смещения пищевода. Отличительной особенностью их является наличие четкого угла между стенкой неизмененного пищевода и краем опухоли (симптом козырька), выявляемого в боковой проекции. На хороших рентгеновских снимках и томограммах (в особенности компьютерных) удается получить изображение той части опухоли, которая вдается в окружающую медиастинальную клетчатку. При крупных опухолях наблюдается веретенообразное расширение вышележащих отделов пищевода.

При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли ее взаимосвязь с окружающими органами средостения может быть изучена с помощью пневмомедиастинографии. В этих случаях рентгенологическое исследование выполняют после введения газа (кислород) в средостение. Более полную информацию дает компьютерная томография. Этот способ исследования дает возможность дифференцировать кисты пищевода (которые слабее поглощают рентгеновское излучение) от солидных опухолей.

Всем больным с подозрением на опухоль пищевода показана эзофагоскопия. При внутрипросветных опухолях выявляют округлые образования, покрытые малоизмененной слизистой оболочкой. Во время их инструментальной пальпации возможна умеренная кровоточивость слизистой оболочки. Прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием материала позволяет установить окончательный диагноз, верифицировать гистологическую структуру опухоли.

Для внутристеночных опухолей характерно наличие образования, выступающего в просвет пищевода. Слизистая оболочка над ним, как правило, не изменена, рельеф ее сохранен или несколько сглажен. При изъязвлении опухоли можно обнаружить дефект слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что при наличии ин-тактной слизистой оболочки над новообразованием биопсию при выполнении эзофагоскопии производить не надо. Это связано с тем, что при оперативном лечении внутристеночных опухолей обычно удается вылущить опухоль без повреждения покрывающей ее слизистой оболочки. Если же ранее больному была произведена эзофагобиопсия, при выделении опухоли легко травмируется слизистая оболочка, вскрывается просвет пищевода, что значительно увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому клиническое применение биопсии показано лишь при внутрипросветных опухолях и при изъязвленных внутристеночных образованиях, когда слизистая оболочка над опухолью уже разрушена.

Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить прежде всего со злокачественными опухолями пищевода. Учитывая, что клинические проявления этих групп заболеваний довольно схожи и чаще всего проявляются в виде дисфагии, большое внимание должно быть уделено анамнезу болезни. Более молодой возраст больного, длительное течение заболевания без признаков интоксикации и кахексии свидетельствуют в пользу доброкачественного поражения пищевода. Тем не менее наибольшее значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода имеют инструментальные методы исследования, прежде всего эндоскопическое исследование. В редких случаях окончательный диагноз устанавливают на основании данных интраоперационных находок или морфологического исследования удаленного препарата (экстренного или планового).

Лечение. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное. Показанием к операции является реальная возможность злокачественного перерождения, развития компрессионного синдрома, кровотечения и других осложнений.

Внутрипросветные опухоли, располагающиеся на ножке, могут быть удалены с помощью эндоскопа электроэксцизией. При внутристеночных опухолях обычно выполняют торакотомию и энуклеацию опухоли с последующим восстановлением целости мышечной оболочки пищевода. Во время выделения опухоли из окружающих тканей необходимо стремиться не повредить слизистую оболочку во избежание развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде в результате недостаточности наложенных швов. При опухолях больших размеров со значительным разрушением мышечной оболочки пищевода в редких случаях приходится выполнять резекцию пораженного участка органа с последующей пластикой его тонкой или толстой кишки или наложением эзофаго-гастроанастомоза (при локализации опухоли в нижней трети пищевода).

55. Рак пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Подготовка, доступы, анестезия, виды операций. Органы для эзофагопластики. Пути проведения трансплантата по отношению к грудной клетке и плевральной полости.

Среди всех злокачественных новообразований рак пищевода составляет около 4—6 %. В нашей стране он занимает 6—7-е место среди злокачественных опухолей и 3-е место в структуре причий смертности от онкологических заболеваний, уступая лишь раку желудка и раку легкого. Заболевание встречается чаще всего у лиц в возрасте старше 60 лет, женщины болеют в 2—5 раз реже мужчин. У 65 % больных опухоль локализуется в средней трети пищевода, у 25 % — в нижней его трети и у 10 % пациентов — в верхней трети. Особенно часто опухоль располагается в местах физиологических сужений пищевода.

Классификация. Различают следующие стадии рака пищевода:

0 стадия — так называемая преинвазивная карцинома;

I стадия — четко ограниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои; проходимость пищевода не нарушена; метастазы отсутствуют;

IIа стадия — опухоль прорастает мышечный слой и адвентицию; метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;

IIб стадия — опухоль прорастает мышечный слой и адвентицию; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

III стадия — опухоль занимает большую полуокружность пищевода или цирку

лярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода, спаяна с соседними органа

ми. Проходимость пищевода нарушена полностью; множественные метастазы в регио

нарных лимфатических узлах;

IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его преде-

лы, пенетрируя в близлежащие органы; имеются множественные метастазы в регио

нарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристи опухоли по системе TNM, учитывая при этом следующие факторы: первичную о КУ холь, глубину инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, отдаленнь метастазы. Эта классификация для рака пищевода является более удобной и точной

Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Tl — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя;

ТЗ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы:

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N1 — нет признаков метастатического поражения;

N2 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода:

M1a — метастазы в чревных лимфатических узлах;

M1b — другие отдаленные метастазы.

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода:

М1а — метастазы в шейных лимфатических узлах;

M1b — другие отдаленные метастазы.