Экзаменационный билет № 33

1.Причины водно-электролитных и кислотно-основных нарушений у хирургических больных. Клинико-лабораторная диагностика. Принципы инфузионной терапии, контроль за ее проведением. Растворы для инфузионной терапии водно-электролитных нарушений. Инфузионная программа. Базисная и корригирующая инфузионная терапия. Опасности и осложнения при переливании плазмозамещающих растворов, Первая помощь и лечение этих осложнений Документация инфузионной терапии.

Инфузионная терапия в клинической практике проводится для поддержания постоянства внутренней среды организма. Для поддержания водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и их коррекции применяют растворы для инфузионной терапии.

Основными принципами инфузионной терапии являются кратковременное или длительное введение кристаллоидных, коллоидных растворов, кровезаменителей. Это зависит от клинической ситуации. Например, острая кровопотеря, гиповолемия, обезвоживание требуют кратковременного введения кристаллоидных растворов. В свою очередь лечение ожоговой болезни проводится длительно с применением криталлоидных, коллоидных, кровезаменителей, компонентов крови.

Средняя потребность для здорового человека в жидкости составляет 1,5 л. Натрия необходимо 50 – 70 ммоль, калия 50 – 70 ммоль. Это относится к пациентам, имеющих нормальную функцию почек.

В связи с индивидуальными особенностями, функции органов больных, лечащим врачом разрабатывается инфузионная программа. Например, больному с хронической сердечной недостаточностью будет назначен небольшой объём инфузионной терапии.

Базисная терапия назначается с целью введения основных препаратов, влияющих на водно-электролитный обмен. Это следующие препараты: изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Рингера – Локка, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и другие.

Корригирующая терапия назначается с целью изменения имеющихся нарушений гемостаза: ацидоза, алкалоза, дегидратации и других. Для этого применяются следующие препараты: хлорид калия, гидрокарбонат натрия, альбумин, плазма, донорские клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты).

Контроль за проведением инфузионной терапии включает: измерение суточного диуреза, электролитов крови (Na⁺,K⁺,Mg²⁺,Cl^-, HCO₃^-, Ca²⁺, HPO₄^2-, SO₄^2-). Исследование органических радикалов кислот – лактат, пируват, β-гидроксибутират, ацетоацетат, цитрат, сукцинат.

2.Травма живота. Классификация. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Задачи первой помощи. Принципы лечения.

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

Клиническая картина

• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери
• При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др.

Диагностика

• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа.
• Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания)
• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда)
• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс.
• При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия.
• УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Хирургическое лечение

• Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия.
• • В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК и стабилизации состояния пациента.
• Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения

• Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание
• При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ние способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки
• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами

3.Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса.

Существуют следующие фазы:

· фаза воспаления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некротических тканей),

· фаза регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и

· фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Лечение гнойной раны после операции:

Лечение в I фазе: перевязки, промывание ран, дренирование (смена дренажей 1р/1-3 суток), антисептики (борная кислота 3%, хлоргексидин 0,5%, диоксидин 1%, фурациллин 1/5000, бетадин, ДМСО 25%), мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, суьфамеколь, 5% диоксидиновая мазь), ферменты (химопсин, химотрипсин), сорбенты (полифепан, полисорб), гелевин, дебризан, УЗК ран, обработка пульсирующей струёй, лазер и т.д.

Лечение во II фазе: стимуляция репарации - мази (5, 10% метилурациовая мазь, солкосерил, актовегин, олазоль, гипозоль), многокомпонентные мази (левометоксид, оксизон, оксициклозоль, Вишевского), подавление инфекции (мазь Синтомициновая, тетрациклинвая, гентамициновая, левомеколь, фастин-1, фастин-2 и т.д), вторичные ранние швы.

Лечение в III фазе: ускорение эпителизации и защита от травматизации: мази (5, 10% метилурациовая мазь, солкосерил, актовегин, олазоль, гипозоль и индеферентные мази), свободная кожная пластика, физиотерапия.