Двуручное (бимануальное) исследование беременной

Влагалищное (пальцевое) исследование беременной.

Пальцами левой руки раздвигают большие н малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V— прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Двуручное (бимануальное) исследование беременной.

После пальпации шейки матки приступают кдвуручному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

28 Навык: Произведите I прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

 

30 Навык: Окажите пособие по Морисо-Левре.

Показания: при запрокидывании головки или при трудности ее выведения. Техника: туловище плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-й и 3-й пальцы руки, на которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта, надавливают на нижнюю челюсть; вторую руку располагают на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы находятся по сторонам шеи. Т.о., сгибают головку и выводят соответственно механизму родов. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и теменные бугры.

31 Навык: Окажите пособие по Цовьянову I. После прорезывания ягодиц их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере продвижения туловища руки продвигают по направлению к половой щели, продолжая прижимать ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем отклоняют вверх (кпереди), после чего рождается задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище также направляют вверх. Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре-Лашапель.

32 Навык: Окажите пособие по Цовьянову II. Применяют для предупреждения запрокидывания ручек, разгибания головки, ущемления головки в шейке матки. Основан на удержании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Наружные половые органы покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Т.о., плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут, как при ягодичном предлежании.

 

33 Навык: Окажите Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2—3 мин, то приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.

34 Навык: Произведите ручное обследование полости матки.

Показаниями к операции яв­ляются сомнения в целости родившейся плаценты; сомнения в целости стенок матки; гипотоническое кровотечение. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается. Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки пре­дусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложне­ний в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков, нитрофуранов, утеротонических средств, а также препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма к инфекции (витамины С, В12, иммунокорректоры и т. п.).

 

38 Навык: Произведите выделение последа по Абуладзе Способ Абуладзе. После опорож­нения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеи­ми руками в продольную складку, что­бы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роже­нице предлагают потужиться. Отде­лившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значитель­ного уменьшения объема брюшной полости.

35 Навык: Произведите амниотомию. Амниотомия — акушерская операция вскрытия плодного пузыря. ПОКАЗАНИЯ - Во время беременности амниотомию производят для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, если родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Показаниями также служат ПОНРП, антенатальная гибель плода и наличие экстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания лёгких, хронические заболевания почек). Во время родов показаниями для амниотомии считают: · отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6 см и более; · многоводие; · маловодие, «плоский» плодный пузырь; · многоплодную беременность (через 10–15 мин после рождения первого плода); · переношенную беременность;ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ· обострение генитального герпеса; · неправильные положения и предлежания плода; · предлежание пуповины; · все противопоказания для вагинальных родов. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ- Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии — наличие зрелой шейки матки. Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ- За 30 мин до амниотомии целесообразно введение спазмолитических препаратов. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ - Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины. ОСЛОЖНЕНИЯ - Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при её оболочечном прикреплении.

 

36 Навык: Проведите ручное отделение и выделение последа. Показаниями к операции являются: 1) кровотечения в III периоде родов, обусловленные аномалиями отделения плаценты; 2) отсутствие призна­ков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода; 3) задержка в матке доли плаценты. Операция производится в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки. Применение общего (внутривенного или ингаляционного) наркоза обязательно. Техника операции. Левой рукой широко разводятся половые губы, после чего во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движения­ми отслаивает плаценту от ее площадки, пока она не будет полностью отделена. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, а тыльные — к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где произ­водится отслойка плаценты. Кроме того, наружной рукой акушер массирует матку для того, чтобы она сократилась. После отделения плаценты потягиванием за пуповину выделяется послед. Внутренняя рука остается в полости матки и способ­ствует выделению последа, она удаляется из матки лишь после того, как провере­на целостность извлеченного последа. Повторное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плацен­ты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрий. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосе­чению и удалению матки.

37 Навык: Ушейте разрыв промежности I степени. Разрыв промежности I степени включает повреждение задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности; мышцы промежности при этом остаются неповрежденными. Осушив марлевым тупфером рану, производят ее осмотр с целью оценки топографии разрыва. Размозженные участки краев раны иссека­ют. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища отдельными кетгутовыми швами. Первый шов накладывается на верхний угол раны, каждый последующий шов — отступая на 1 см от предыдущего. Вкол и выкол иглой производится на 0,5—1 см от края раны. До ушивания стенки влагалища рана имеет форму ромба, после ее восстановления разрыв представляется в виде двух линейных ран, переходящих одна в другую: одна из них идет вдоль влагалища, другая — от задней спайки по направлению к анальному отверстию. Отдельны­ми кетгутовыми швами сближают края слизистой оболочки задней стенки вла­галища. После этого приступают к ушиванию кожи промежности. Края кожной раны соединяют отдельными шелковыми швами или металлическими скобками. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

40 Навык: Произведите клейдотомию. Назовите инструменты для клейдотомии. Клейдотомия — операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах. ПОКАЗАНИЯ Операцию производят только на мёртвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ· живой плод; · истинная конъюгата менее 6–6,5 см; · наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований; · предлежание плаценты; · маточное кровотечение. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ · полное или почти полное открытие маточного зева; · отсутствие плодного пузыря; · доступность ключицы плода для исследующей руки; · состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Специальной подготовки к операции не требуется. Пациентка находится на рохмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Под контролем четырёх пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закруглёнными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним/двумя ударами рассекает её. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если этого не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.

39 Навык: Произведите краниотомию. Назовите инструменты для краниотомии. Краниотомия — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга. Показаниями для краниотомии служат: · резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов; · смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности); · разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого); · гигантские размеры головки плода (гидроцефалия); · невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании. Противопоказанием для краниотомии является отсутстввие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ: · смерть плода; · отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см); · достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см); · отсутствие плодного пузыря; · головное предлежание плода, плотная фиксация головки. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъёмниками, щипцы Мюзе (или пулевые), ножницы, перфоратор, кюретка, краниокласт Брауна. Положение роженицы и её подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Операцию производят сидя. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Если нет противопоказаний, операцию следует производить под глубоким наркозом, который необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Первый момент — обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал. Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2–3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, обнажая кость или фиброзную ткань (родничок, шов). Третий момент — перфорация; заключается в пробуравливании головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чём помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьём к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку перпендикулярно, а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице. Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как это может послужить причиной соскальзывания копья с головки. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4–5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краёв перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1–2 пальцев. Четвёртый момент — эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг удаляют путём вымывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введённый в полость черепа. При полном или почти полном раскрытии маточного зева роды заканчивают с помощью краниоклазии.

41 Навык: Произведите декапитацию. Какие инструменты необходимы? Декапитация (decapitatio) — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. ПОКАЗАНИЯ - запущенное поперечное положение плода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ · Неполное открытие маточного зева; · Недоступность шеи плода для исследующей руки; · Истинная конъюгата менее 6–6,5 см; · Наличие во влагалище резко суживающих его рубцов; · Предлежание плаценты; · Маточное кровотечение; · Рубец на матке. УСЛОВИЯ: · полное или почти полное открытие маточного зева; · отсутствие плодного пузыря; · доступность шеи плода для исследующей руки; · состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов). ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Подготовка роженицы и её положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ глубокий наркоз. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ, Первый момент — введение и размещение декапитационного крючка состоит из захватывания помощником выпавшей ручки плода и оттягивании её вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту — введению в родовые пути всей руки и захватыванию шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади). Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею плода. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка. Второй момент — собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить её к срединной линии живота и зафиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой — через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдёт перелом позвоночника. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закруглёнными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом заканчивают и выводят крючок из родовых путей тем же способом. Третий момент — извлечение расчленённого плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Ещё лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу.

43 Навык: Произведите эпизиотомию. Какие инструменты необходимы для данной операции? Эпизиотомия — разрез, выполненный на 2—3 см выше задней спайки влага­лища по направлению к седалищному бугру. Показания. 1. роды у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями, когда при прорезывании предлежащей части промежность резко выпячивается и кожа её бледнеет. 2 – угроза центрального разрыва промежности; 3 – тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимость немедленно закончить роды. Инструменты: ножницы хирургические, корцанг для обработки наружных половых органов. Техника рассечения промежности. Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются спиртовым р-ром йода. Вне потуги одна бранша ножниц (с тупым концом) вводится под контролем пальца между предле­жащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза. Разрез производится, когда потуга достигает максимальной выра­женности и промежность наиболее растянута. Длина и глубина разреза должна быть не менее 2 см. В раннем послеродовом периоде производится послойное зашивание раны промежности. При таком разрезе рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, фасции, луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы про­межности. При выполнении эпизиотомии пересекаются основные перифериче­ские ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации и кровоснабжения промежности, образованию гематомы. Данный разрез нередко сопровождается кровотечением, и его сложнее восстанавливать. Кроме того, при эпизиотомии существует опасность ранения большой железы преддверия влагалища и ее протоков.

44 Навык: Зашейте эпизиотомную рану. Какие инструменты и шовный материал используют? В раннем послеродовом периоде после осмотра шейки матки и зашивания её разрывов восстанавливают анатомическую целость промежности. В последние годы применяют послойное восстановление целости промежности, однако часто на мышцы накладывают кетгутовые швы, хотя известно, что широко применяемый кетгут вызывает аллергическую и воспалительную реакцию со стороны ушитых тканей. Для восстановления мышц промежности необходимо использовать синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие, как полигликолид и викрил. Сначала накладывают швы на повреждённую слизистую оболочку задней стенки влагалища. Затем погружёнными отдельными швами соединяют повреждённые мышцы промежности. Края кожи лучше сопоставлять непрерывным подкожным косметическим швом. Разрезы зашивают так же, как разрывы промежности II степени, посколь­ку при выполнении эпизиотомии рассекаются мышцы промежности, и образующаяся после этого рана промежности соответствует разрыву II степени. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища, затем вос­станавливается задняя спайка. После этого накладываются погружные кетгутовые швы на мышцы промежности. Далее зашивание производится так же, как при разрыве I сте­пени: на кожу промежности накладываются отдельные шелковые швы или металлические скобки. Инструменты: корцанг для обработки половых органов, иглодержатель с иглой, шовный материал – кетгут, полигликолид, викрил, шелк.

45 Навык: Произведите перинеотомию. Какие инструменты необходимы? Перинеотомия – рассечение промежности по ее средней линии. Показания: 1. роды у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями, когда при прорезывании предлежащей части промежность резко выпячивается и кожа её бледнеет. 2 – угроза центрального разрыва промежности; 3 – тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимость немедленно закончить роды. Техника операции: наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают 1% йодонатом. Врач стоит слева от роженицы, акушерка справа от неё, тщательно поддерживая промежность во время потуг, особенно после перинеотомии. Если врач один, он становится слева от роженицы и левой рукой удерживает во время потуг головку от быстрого разгибания, а в правую руку берет ножницы для перинеотомии. Вне потуги вводят одну ветвь ножниц (с тупым концом) между предлежащей частью и стенкой влагалища так, чтобы длинник ножниц соответствовал срединной линии про­межности. Когда потуга достигает наибольшего развития и промежность максимально растягивается, ножницами рассекают заднюю спайку и промеж­ность на 2 — 2,5 см. Рассечение промежности на высоте потуги целесообразно производить под закисно-кислородным наркозом. После рождения плода и последа накладывают швы. В результате перинеотомии может произойти стремительное прорезыва­ние предлежащей части с угрозой образования разрыва III степени. Эта опас­ность предупреждается путем регулирования потуг и тщательной защиты промежности. При соблюдении асептики и правильной техники наложения швов рана после перинеотомии заживает, как правило, первичным натяжением. Инструменты: ножницы хирургические, корцанг для обработки наружных половых органов.

48 Навык: Выделите послед по методу Креде-Лазаревича. Способ Креде—Лазаревига. Если по­след не родился после применения способа Абуладзе, прибегают к способу Креде—Лазаревича. Для его правильного выполнения следует придерживаться следующих правил, раз­делив всю манипуляцию на 5 моментов: 1-й момент — опорожнение моче­вого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода); 2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии; 3-й момент — производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее; 4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца — на задней ее поверхности; 5-й момент — одновременно надавливая на матку всей кистью в двух вза­имно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекраща­ют и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки. Для этого Якобе предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в кана­тик и вышли неразорвавшимися. Второй способ предложил Гентер: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отсло­ению и выделению оболочек.

46 Навык: Проведите психопрофилактическую подготовку беременной к родам. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам включает внушение будущей матери отношения к родам как к физиологическому процессу, обучение правильному поведению во время родов, в т.ч. приемам, способствующим уменьшению болей. Психопрофилактическую подготовку беременной к родам проводит врач или специально обученная акушерка, начиная с первого обращения беременной в женскую консультацию. В первую очередь выясняют отношение женщины к беременности, опасения, связанные с ней. Суть бесед, которые проводятся во время каждого посещения женской консультации, состоит в устранении страха перед родами, формировании положительных эмоций, веры в эффективность психопрофилактической подготовки. Нельзя обещать беременной, что роды пройдут совершенно безболезненно. Необходимо приучить ее к мысли, что рождение ребенка, несмотря на значительную затрату физических и психических сил, приносит женщине глубокие радостные переживания. За 4—5 нед. до предполагаемого срока родов с беременными проводят специальные занятия (обычно 4—5 занятий по 1 разу в неделю). На первом занятии в доступной форме дают краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, изменениях, происходящих в организме во время беременности и родов, физиологическом течении родов. Рассказывают о схватках (их регулярности, продолжительности), роли плодного пузыря в раскрытии шейки матки, периодах родов. На втором занятии женщине объясняют, как она должна вести себя с момента появления схваток на протяжении I периода родов, обучают специальным приемам, направленным на ослабление болевых ощущений. К ним относятся спокойное, ритмичное дыхание во время хваток. На третьем занятии беременным рассказывают об особенностях поведения роженицы во II периоде родов. Для усиления эффективности потуг после глубокого вдоха следует задержать дыхание на 10—15 с, что способствует увеличению мышечного напряжения, и повторять это 2—3 раза в течение схватки. Для уменьшения силы потуги необходимо постараться расслабить все мышцы. Затем разъясняют течение последового периода родов. На четвертом занятии беременных знакомят с порядком поступления в родильный дом, с манипуляциями, проводимыми в течение родов (наружное исследование живота, влагалищное исследование, введение лекарственных препаратов с целью профилактики гипоксии плода и др.), с особенностями раннего послеродового периода. Необходимо рекомендовать беременной повторять дома усвоенные ею приемы. Если женщина не прошла психопрофилактической подготовки во время беременности, ее обучают всем приемам в родильном доме, но эффект при этом ниже, чем при продолжительной психопрофилактической подготовке. Более целесообразным считают сочетание психопрофилактической подготовки беременных к родам с физической. Физическая подготовка беременных к родам включает специальные гимнастические упражнения и УФ-облучение (по назначению и под контролем врача), а также выполнение санитарно-гигиенических правил

47 Навык: Проведите осмотр родившегося последа. Визуально плацента по­хожа на округлую лепешку. В норме при доношенной беременности масса ее со­ставляет 500-600 г, диа­метр — около 15—18 см, толщина — около 3—5 см. Плацента имеет две поверх­ности — материнскую и плодовую. Плодовая повер­хность покрыта гладкой блестящей водной оболоч­кой (амнионом), под кото­рой к хориону проходят со­суды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты. Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, со­стоящие из множества ветвящихся ворсин (в которых располагаются кровеносные сосуды) — котиледоны. Сероватый оттенок материнской поверхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. После полного рождения последа необходимо убедиться в целости пла­центы и плодных оболочек. Сначала осматривают материнскую повер­хность. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно, долька за долькой, осматривают плаценту. Края целой плаценты глад­кие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Затем для оценки плодных оболочек плаценту поворачивают плодовой поверхно­стью наружу. При выявлении дефекта дольки или части дольки, доба­вочной дольки (в данном случае по краю плаценты обнаруживаются оборванные сосуды) или задержке в полости матки оболочек срочно в условиях общей анестезии выполняют ручное обследование полости матки с удалением остатков плаценты, добавочной дольки или оболо­чек, оставшихся в полости матки. Данная операция показана даже в том случае, если кровотечение не наблюдается. После того как целость последа установлена, определяют его массу и размер площади мате­ринской поверхности плаценты. Сведения о целости последа, учитывая особую важность этого вопроса, подписывает осмотревший послед врач.

49 Навык: Проведите методы акушерского исследования во второй половине беременности и в родах. К основным методам акушерского исследования во второй половине бе­ременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование. При пальпации живота беременной применяют четыре приема Леопольда: 1-й: ладони обеих рук располагают на дне матки, определяют уровень его стояния и часть плода, располагающуюся у дна матки; 2-й: обе руки располагают на боковых поверхностях матки, ими поочередно прощупывают, в какую сторону обращена спинка и мелкие части плода; 3-й: правую руку кладут выше симфиза (большой палец - на одной стороне и четыре - на другой стороне нижнего сегмента), пальцы обхватывают предлежащую часть (головку или ягодицы) или не прощупывают ее (при поперечном и косом положении); 4-й: ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концами пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Четвертый прием позволяет уточнить предлежание плода. Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы произво­дится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп от­личается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнажен­ному животу женщины. Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй по­ловины беременности (реже с 18 — 20 нед) и с каждым месяцем становятся от­четливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ни­же пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслуши­вается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рожде­нии сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120—140 раз в минуту.

Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы). При влагалищном исследовании беременная (роженица) лежит на спине, ноги согруты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I и II паль­цами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, про­межность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в определенном порядке. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выя­вляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистен­цию, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц опреде­ляют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена). Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма кру­глая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состоя­ние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с учетом тол­щины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см). Раскрытие на 10—12 см считается полным. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плод­ного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегмен­том, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке — швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю по­верхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позво­ляет выявить деформацию его костей и судить об емкости таза. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищ­ное исследование в конце беременности и в родах относится к самым на­дежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное ис­следование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы, которые особенно широко использовались до внедрения в практику совре­менных антибактериальных препаратов. Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении го­ловки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончи­ки их располагают по боковому краю правой большой половой губы и про­изводят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головку в том случае, если она нахо­дится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во вхо­де, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пи­скачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища. Прием Гентера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) распола­гают через стерильную марлю циркулярно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV — между анусом и копчиком. Вне схватки про­изводят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она опре­деляется легко, если в широкой части — с трудом.