Синдром коматозных состояний
Коматозное состояние (кома) — полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройство функций жизненно важных органов и систем.
Ведущие симптомы:
· нарушение сознания (утрата);
· отсутствие болевой чувствительности;
· отсутствие других рефлексов.
Этиология. Причины коматозных состояний разнообразны. Наиболее часто встречающиеся комы: апоплексическая (геморрагический и тромбоишемический инсульты, алкогольная, гипергликемическая (при недостатке инсулина), печеночная (при циррозе печени), уремическая (вследствие почечной недостаточности), эпилептическая, надпочечни- ковая, тиреотоксическая, гипотиреоидная и другие.
Клиническая картина. Коматозные состояния развиваются остро или постепенно. При постепенном развитии выделяют так называемый прекоматозный период или состояние, когда сознание еще сохраняется.
Особенности клинической картины каждого из коматозных состояний изложены в соответствующих параграфах и в табл. 39.
Диагностика коматозных состояний
На приведенной схеме предложено обследование пациента в коме (рис. 12).
| Признаки | Комы | |
| острое | экламптическая, гипокликемическая, апоплексическая | |
| постепенное | печеночная, уремическая, тиреотоксическая, диабетическая, надпочечниковая | |
| Предвестники | ||
| желтушность | печеночная, гемолитическая | |
| многократная рвота | печеночная, диабетическая, тиреотоксическая | |
| приступ судорог | эпилептическая, экламптическая | |
| боль в животе | диабетическая | |
| сильная головная боль | менингеальная, апоплексическая | |
| дрожь, потливость, боль за грудиной, неадекватное поведение | гипокалиемическая, ТЭЛА, апоплексическая - | |
| Положение в постели | ||
| опистотонус | менингеальная | |
| на боку с приведенными | менингеальная, уремическая | |
| к животу ногами | ||
| Симптомы | ||
| следы ушибов | эпилептическая, посттравматическая | |
| лихорадка | печеночная, диабетическая, менингеальная, апоплексическая | |
| экзофтальм | тиреотоксическая | |
| запах ацетона | диабетическая | |
| запах мочевины | уремическая | |
| артериальная | экламптическая, уремическая, | |
| гипертензия | апоплексическая | |
| шум трения перикарда | уремическая | |
| гепатомегалия | печеночная, уремическая, анемическая | |
| силеномегалия | печеночная, анемическая | |
| диарея | тиреотоксическая, уремическая, надпочечниковая, апоплексическая | |
| Дыхание | ||
| Кусс-Мауля | диабетическая, уремическая | |
| Бяота | уремическая, менингеальная | |
| Кожа | ||
| бледность | уремическая, анемическая | |
| гиперемия | алкогольная, надпочечниковая, апоплексическая | |
| бронзовый цвет | надпочечниковая | |
| желтуха | печеночная, гемолитическая | |
| влажная | гипогликемическая, алкогольная | |
| сухая | диабетическая, уремическая, надпочечниковая | |
| петехии, следы | диабетическая, уремическая, | |
| расчесов | печеночная | |
Рис. 12. Схема обследования пациента, находящегося в коме
конъюнктива (кровоизлияние желтуха);
зрачки, глазное дно (отек диска,гипертоническая или диабетичееская ретинопатия)
выделение гноя, крови;линворея; цианоз
сухость; следы прикусывания или рубцы
ригидность, пульсация сонных артерий
частота, глубина, ритмичностьдыхания; причина дыхательнойнедостаточности (С0г— наркоз)
увеличение печени, селезенки или почек
недержание или задержка,белок, сахар, ацетон
запах мочи, ацетона, алкоголя
влажная, сухая, гиперемированная,цианотичная, желтушная
нарушения ритма (брадикардия);источники эмболии сосудов мозга(митральный стеноз)
артериальное давление, гемиплегия,следы инъекций
частота, ритм и наполнение пульса,тремор
гемиплегия, подошвенные рефлексы
Оценка тяжести комы по шкале Глазго
Критерий Баллы
1. Открывание глаз:
· произвольное 4
· на окрик 3
· на боль 2
· отсутствует 1
2. Двигательные реакции:
· выполняемые по команде 6
· отталкивание раздражителя 5
· отдергивание конечности 4
· аномальное сгибание 3
· аномальное разгибание 2
· отсутствуют 1
3. Речевая реакция:
· правильная речь 5
· спутанная речь 4
· бессловесные выкрики 3
· отсутствует 2
3. Реакция зрачков на свет:
· нормальная 5
· замедленная 4
· неравномерная 3
· анизокория 2
· отсутствует 1
3. Реакция черепно-мозговых нервов:
· сохранены все 5
· отсутствует ресничный рефлекс 4
· отсутствует роговичный рефлекс 3
· отсутствует окулоцефальный рефлекс 2 («глаза куклы»)
· отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи 1
3. Судороги:
· отсутствуют 5
· локальные 4
· генерализованные преходящие 3
· непрерывные 2
· полное расслабление 1
7. Спонтанное дыхание:
· нормальное 5
· периодическое 4
· центральная гипервентиляция 3
· аритмические, или гиповентиляция 2
· апноэ 1
35 баллов — коматозного состояния нет. 7 баллов — ситуация определяется как смерть мозга.
Дифференциальный диагноз
По характерным симптомам можно предположить причину комы (какая кома).
Рис. 13. Схема дифференциальной диагностики предположительных причин коматозных состояний
В таблице клинических критериев дифференциальной диагностики коматозных состояний (см. табл. 40) симптомы сгруппированы соответственно коматозному состоянию.
Обследование, тактика и лекарственные препараты при коме неуточненной.
Сбор анамнеза и жалоб.
Визуальный осмотр общетерапевтический.
Пальпация общетерапевтическая.
Перкуссия общетерапевтическая.
Аускультация общетерапевтическая.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Исследование пульса.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Измерение частоты дыхания.
Исследование чувствительной и двигательной сферы при паталогии центральной нервной системы.
Регистрация электрокардиограммы.
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора.
Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест- полоски.
Определение наличия психоактивных веществ в моче с помощью тест-полоски.
Определение наличия психоактивных веществ В слюне с помощью тест-полоски.
Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях.
Внутривенное введение лекрственных средств.
Установка воздуховода.
Отсасывание слизи из носа.
Коникотомия.
Интубация трахеи.
Искусственная вентиляция легких.
Эндотрахеальное введение лекарственных средств.
Массаж сердца.
Катетеризация кубитальной и других периферических вен.
Ингаляторное введение лекрственных средств и кислорода.
| Клиническиесимптомы | Диабетическая кома | Гнпоглике-мичсскаякома | Гипоти-реоиднаякома | Кардиогенный шок | Уремическая кома | Тиреоток-сическнйкриз | Инсульт | Алкогольная кома | Аддисоническийкриз |
| Начало | медленное | острое | медленное | острое | медленное | относит,медленное | острое | относит,медленное | медленное |
| Поведение | пассивное | возбуж-денное | пассивное | возбужденное | пассивное | возбужденное | возбужд,(иногда) | возбужденное | пассивное |
| АД | низкое | повышено | низкое | низкое | повышено | повышено | повышено | Низкое (норма) | низкое |
| Пульс | частый,слабый | частый,напряжен. | редкий | частый,аритмичн. | частый,напряжен. | частый | редкий | частый,напряжен. | частый,напряжен. |
| Кожа,слизистые | бледные,сухие | гиперемия,влажные | бледные,сухие | влажные,акроцианоз | землистая,сухая | гиперемия,,влажные | гиперемия | гиперемия,влажные | гиперпигментация |
| Тургоркожи | снижен | норма | плотныйотек | мягкий отек | выражен,отек | снижен | норма | норма,снижен | снижен |
| Рефлексы | арефлексия | повышены | снижено | норма | повышены | повышены | повышены | снижены | повышены |
| Дыхание | Кусс-Мауля | норма | редкое | частое | Чейн-Стокс | частое | шумное | затруднено | частое |
| Зрачки | расширены | расширены | расширены | норма | узкие | расширены | анизокория | узкие | норма |
| Залах | ацетон | норма | нррма | норма | аммиак | норма | норма | алкоголь | норма |
| Тонус | снижен | повышен | снижен | снижен | судороги | повышен | судороги | снижен | повышен |
| Абдоминальныесимптомы | рвота, боль,напряжен,мышц | тошнота | иногда боль | иногдатошнота,рвота, боль | тошнота,икога | рвота, боли, напряжен, мышц | икота | тошнота,рвота | боли, тошнота, рвота |
Клинические критерии дифференциальной диагностики коматозных состояний
Катетеризация мочевого пузыря. Промывание желудка. Зондирование желудка.
Электроимпульсное воздействие при патологии сердца и перикарда.
Лекарственные препараты
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
| Наименование препарата | одд | экд |
| Средства, влияющие на центральную нервную систему | ||
| Средства для лечения алкоголизма и наркомании | ||
| Наулоксон | 0,2 мг | 1 мг |
| Флумазенил | 0,4 мг | 2 мг |
| Анксиолитики (транквилизаторы) | ||
| Диазепам | 10 мг | 80 мг |
| Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему | ||
| Гексобензиноигидрохлорид + | 0,5 мг | 0,5 мг |
| этамиван + этофиллин истенон. | ||
| Метионил-глутамил-гистидил- | 3 мг | 3 мг |
| фенилаланил-пролил-глицил- | ||
| пролин | ||
| Гормоны и средства, влияющие | на эндокринную систему | |
| Преднизолон | 50 мг | 150 мг |
| Дексаметазон | 4 мг | ‘ 8 мг |
| Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей | ||
| Диуретики | ||
| Маннитол | 50 мг | 120 мг |
| Фуросемид | 40 мг | 40 мг |
| Средства для лечения желудочно-кишечного тракта | ||
| Противорвотные средства | ||
| Метоклопромид | 10мг | 10мг |
| Спазмолитические средства | ||
| Атропин | 0,5 мг | 1 мг |
| Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного | ||
| равновесия, средства питания | ||
| Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия | ||
| Магния сульфат | 1000 мг | 2000 мг |
| Натрия хлорид | 400 мл | 400 мл |
| Средства, влияющие на кровь | ||
| Растворы и плазмозаменители | ||
| Декстроза | 400 мл | 600 мл |
| Раствор глюкозы 5% | 400 мл | 400 мл |
| Раствор глюкозы 40% | 50 мл | 120 мл |
| Средства, влияющие на | органы дыхания | |
| Противоастматические средства | ||
| Эпинефрин | 0,5 мг | 1 мг |
| Норэпинефрин | 0,1 мг | 2 мг |
| Допамин | 5 мг | 10 мг |
| Витамины и минералы | ||
| Витамины | ||
| Пиридоксин | 100 мг | 100 мг |
| Цианкобаламин | 200 мг | 200 мг |
| Аскорбиновая кислота | 500 мг | 500 мг |
| Тиамин | 100 мг | 100 мг |
Неотложная помощь
Общие мероприятия
Уложить пациента на спину, положив под лопатки валик. Повернуть голову на бок (выпрямить дыхательные пути). Освободить от стесняющей одежды.
