Относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают в следствие прямого и непрямого механизма травмы.
Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри или кнаружи. Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.
Клиника
· боль
· нарушение опороспособности ноги
· вальгусная или варусная деформация конечности
· анатомическое укорочение при переломах обоих мыщелков со смещением вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах
· движений в коленном суставе резко болезненны
· При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование надколенника (гемартроз)
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.
| 
| 
|
| Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением | Перелом надколенника с допустимым смещением отломков | Оскольчатый перелом надколенника со смещением отломков |
Лечение
Переломы мыщелков бедра и голени без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками (рис. 79), который полностью выполняет все
До фиксации проводят пункцию коленного сустава для эвакуации крови и введения в сустав 20-30 мл. 1% раствора новокаина
Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции и сращения отломков.
Оперативное вмешательство имеет преимущество в том, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5 - 4,5 месяца.
Переломы надколенника
Эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы. Необходимо различать переломы надколенника без расхождения и с расхождением отломков (с образованием диастаза), что имеет значение для выбора оптимального метода лечения.
Клиника
· боль
· деформация сустава после травмы;
· гемартроз;
· потеря опороспособности ноги
· невозможность поднять выпрямленную ногу
· при пальпации - щель между фрагментами надколенника
Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз (см.выше).
Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата (волокна четырехглавой мышцы бедра и апоневроза). При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.
Лечение
При переломах с допустимым смещением:
· пункция сустава
· эвакуация гемартроза
· введение 20-30 мл. 1% раствор новокаина
· фиксация задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом сгибания до 5°. Даже если больной остается в специализированном отделении, повязку над коленным суставом следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал.
· Гипсовую повязку снимают через 4 недели
· трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
Переломы с расхождением отломков относятся к отрывным и
лечатся оперативно.
Повреждения менисков
Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях коленного сустава. Возникают вследствие непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцоров и балерин в возрасте от 18 до 30 лет. Внутренний мениск повреждается чаще, чем наружный.
Механизм травмы - ротация (поворот) туловища к внутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе.
Клиника
В остром периоде травмы возможен гемартроз, но только при паракапсулярных отрывах мениска. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собранные анамнестические данные, характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногда блокада исчезает, как только больной инстинктивно прижимает ладонью больное место (симптом "ладони "). В сложных случаях решающим для установления диагноза является исследование коленного сустава с помощью ядернорезонансной томографии (МРТ).
Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить клинический диагноз имющегося повреждения:
1. симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава;
2. симптом Турнера на стороне поврежденного мениска коленного сустава может появиться зона нарушения кожной болевой чувствительности: повышение ее (чаще), снижение или инверсия;
3. при ходьбе по лестнице вниз - усиление боли в суставе;
4. усиление боли в суставе при сидении по-турецки (при повреждении заднего рога мениска);
5. "щелчек" Чаклина - при движении в коленном суставе с наружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок;
6. симптом Чаклина - отчетливый контур портняжная мышца на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра;
7. приведение или отведение разогнутой голени вызывает усиление болей со стороны поврежденного мениска;
8. болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом;
9. симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротационные движения голенью и стопой);
10. симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.
Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для исключения других внутрисуставных повреждений.
Лечение
В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые явления проходят.
При блокаде коленного сустава: пункция, удаление жидкости и введение 25-30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными. Если двух- трехкратные попытки не дают результатов, необходима операция.
Хирургическое лечение показано при повторных блокадах, стойком болевом синдроме и подтверждении диагноза специальными исследованиями.
