Основные принципы терапии АД у детей

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Атопический дерматит – это хроническое аллергическое воспаление кожи, возникающее в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции, способной быть запущенной как атопическими, так и неатопическими механизмами. Сопровождается кожным зудом и частым инфицированием.

А топический дерматит (АД) является самым первым проявлением атопии, а у части детей - и началом “аллергического марша”, а его манифестация в 50% случаев приходится на возраст до 1 года, тогда как в 30% случаев – от 1 до 3 лет, а в 20% - старше 5 лет. Распространенность данной патологии за последние три десятилетия возросла и составляет от 13 до 25%.

Более высокая заболеваемость регистрируется у детей, проживающих в городской местности, особенно в экологически неблагоприятных районах.

АД в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью (у 81% детей, если больны оба родителя, и у 56% - если болен только один родитель) и определяется воздействием генетических и средовых факторов, способствующих формированию атопического фенотипа и последовательной сенсибилизации организма, воспаления и гиперреактивности кожи.

Этиологические факторы атопического дерматита у детей.

Специфические триггеры атопического дерматита

1. Пищевые аллергены: белки коровьего молока, куриного яйца, рыба, морепродукты, глютен и другие продукты с высокой сенсибилизирующей активность. Частота непереносимости белков коровьего молока при АД у детей первого года жизни встречается в 70-90% случаев.

В ходе проведенного в США исследования выявлено, что в 93% случаев причиной пищевой аллергии: яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, пшеница.

Сенсибилизирующая активность продуктов питания

Высокая: коровье молоко, яйца, рыба, морепродукты, икра, пшеница, рожь, курица, грибы, морковь, свекла, мед, орехи, шоколад, кофе, какао, клубника, земляника, малина, цитрусовые, ананас, киви, хурма, дыня, гранат, виноград.

Средняя: говядина, свинина, индейка, картофель, горох, персики, абрикосы, бананы, перец зеленый, кукуруза, греча, рис, клюква.

Низкая: постная баранина, мясо кролика, конина, перловая крупа, капуста (белокачанная, цветная), патиссоны, огурцы, зеленые яблоки, зеленые груши, белая, красная смородина, желтая слива, огородная зелень, тыква, арбуз, крыжовник, белая черешня.

Аэроаллергены жилищ: клещи домашней пыли, грибковые аллергены (споры плесневых грибов), аллергены животных и насекомых.

2. Бактериальные аллергены: стафилококки, стрептококки.

3. Лекарственные аллергены: антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, витамины и др. Сравнительно редко лекарственная аллергия выступает единственной причиной болезни, чаще имеет место в сочетании с пищевой или грибковой сенсибилизацией.

Пищевые аллергены являются ведущим этиологическим фактором развития АД, особенно в раннем детском возрасте. Развитию пищевой аллергии у детей первого года жизни способствует незрелость ЖКТ, недостаточная выработка пищеварительных ферментов и снижение его барьерной функции.

С увеличением возраста больных повышается значение сенсибилизации к аэроаллергенам жилищ (микроклещи домашней пыли, споры плесневых грибов, эпидермальные аллергены). При бытовой (клещевой) сенсибилизации АД характеризуется круглогодичным персистирующим течением, ухудшением в ночное время суток, в домашней обстановке, отсутствием эффекта от элиминационной диеты.

При грибковой сенсибилизации у больных АД наблюдается ухудшение кожного процесса во влажное время года, в сырых помещениях, реакция на дрожжесодержащие продукты питания, непереносимость антибактериальных препаратов пенициллинового ряда и цефалоспоринового ряда.

При эпидермальной сенсибилизации у таких больных отмечается обострение процесса после контакта с домашними животными, после посещения цирка и зоопарка.

Неспецифические триггеры атопического дерматита

1. Климатические факторы: улучшение кожного процесса в летнее время года, что возможно связано с воздействием солнечного УФО, усиленной экскрецией кожного сала, увлажняющим действием воды и снижением воздействия аэроаллергенов.

2. Химические факторы: синтетические моющие средства, лосьоны.

3. Физические: травматизация кожи в результате расчесывания, потения и ношение синтетической одежды.

4. Алиментарные факторы: острая, кислая пища, содержащая истинные гистаминолибераторы.

5. Инфекционные заболевания кожи.

6. Психосоциальные факторы: напряженные отношения в школе, в семье, стрессы.

Патогенез

В основе развития АД лежат иммунологические механизмы, обусловленные генетическими нарушениями иммунного ответа и неблагоприятными воздействиями факторов внешней среды.

В настоящее время доминирует концепция патогенеза, согласно которой развитие АД определяется Ig E- опосредуемыми аллергическими реакциями и гиперчувствительностью замедленного типа.

Определенную роль в патогенезе АД также играют неиммунные факторы – нейровегетативные нарушения: дисфункции со стороны центральной и вегетативной нервных систем.

Наряду с иммунными механизмами в патогенезе АД имеет значение повреждение рогового слоя эпидермиса и водно - липидной пленки в результате аллергического воспаления. Это приводит к выраженной сухости кожи, ее гипереактивности, размножению бактерий и накоплению антигенов. Повышенная сухость поддерживает зуд, а зуд и расчесы в свою очередь способствуют инфицированию кожи.

АФО кожи при АД

- специфическая и неспецифическая гиперреактивность;

- нарушение обмена липидов и связанная с этим сухость кожи;

- нарушение физиологической десквамации эпидермиса;

- снижение защитно – барьерной функции кожи;

- склонность к инфицированию за счет сниженной бактерицидности секрета сальных и потовых желез.

Классификация АД у детей

I Стадия процесса:

- младенческая;

- детская;

- подростковая.

II Клинико - морфологические формы:

- экссудативная;

- эритематозно –сквамозная;

- лихеноидная;

- эритематозно- сквамозная с лихенификацией.

III Фазы течения болезни:

- острая;

- подострая;

- хроническая.

IV Степень тяжести:

- легкая;

- среднетяжелая;

- тяжелая.

V Осложнения:

- бактериальная инфекция:

А) поверхностная стафилодермия;

Б) глубокая стафилодермия;

В) стрептодермия.

- микотическая инфекция.

- вирусная инфекция.

VI Вид сенсибилизации:

- пищевая;

- бытовая;

- грибковая;

- эпидермальная;

- поливалентная.

Разделение АД по стадиям и клинически формам является условным и необязательным, т.к. у детей в младенческом возрасте могут быть проявления, характерные для более старшего возраста и наоборот. Кроме того, у одного и того же больного могут быть клинические проявления, характерные как для экзематозной(экссудативной) формы, так и для лихеноидной. Указание тяжести течения, фазы заболевания очень важно и является обязательным.

 

Особенности клинического течения АД в детском возрасте

Основные особенности АД у детей:

- стадийность развития процесса;

- зависимость локализации и морфологии очагов воспаления от возраста ребенка;

- склонность к присоединению вторичной инфекции в связи с АФО кожных покровов у детей (снижение бактерицидной и защитной функции кожи);

Выделяют следующие стадии развития АД в детском возрасте:

1. Начальная стадия.

2. Период развернутых клинических проявлений (стадия обострения):

- острая фаза;

- хроническая фаза.

3. Период ремиссии:

- неполная ремиссия (подострая фаза);

- полная ремиссия.

Стадийность развития процесса

В начальной стадии АД появляется легкая гиперемия кожи щек, небольшое шелушение, также может быть проходящая эритема на коже щек, ягодиц. На волосистой части головы появляется себорейная корочка – гнейс. Необходимо отметить, что тактика лечения АД на ранней стадии во многом определяет прогноз заболевания в будущем.

В острой фазе появляется ярко выраженная гиперемия, отек, микровезикуляция, экссудация, коркообразование, шелушение. Процесс чаще всего локализуется на лице, в области щек. Беспокоит кожный зуд.

При хронической фазе появляется лихенификация, усиление кожного рисунка, застойная гиперемия, лихеноидные папулы, шелушение, множественные эскориации. Процесс чаще всего локализуется в локтевых сгибах, подколенных ямках, на шее, спине. Отмечается сильный зуд.

В стадии неполной ремиссии (подострая фаза) признаки активности стихают, исчезает экссудация, инфильтрация, сохраняется сухость кожи, гиперемия и шелушение в очагах, единичные экскориации.

В фазе полной клинической ремиссии высыпания на коже отсутствуют.

В зависимости от возраста ребенка выделяют 3 стадии заболевания:

1) Младенческая – в возрасте до 2 лет;

2) Детская – 2 – 13 лет;

3) Подростковая – 13 лет и старше.

Младенческая стадия характеризуется наличием выраженной экссудации и мокнутия с развитием острого воспаления на коже с явлениями стойкой гиперемии, отека, микровезикуляции и коркообразования (экзематозная форма). Процесс чаще локализуется на лице, за исключением носогубного треугольника, но может распространяться на конечности и туловище.

Появление очагов лихенификации на разгибательных поверхностях конечностей и других участков кожи свидетельствуют о переходе аллергического процесса из острой фазы в хроническую.

Детская стадия характеризуется складчатым характером поражения кожи с сильным зудом, гиперемией, появлением лихенификации в очагах. Излюбленная локализация – сгибательные поверхности конечностей (локтевые сгибы, подколенные ямки), шея, тыльная поверхность кисти.

Подростковая стадия характеризуется мучительным зудом, резко выраженной лихенификацией, сухостью, появлением лихеноидных папул. Характерно поражение кожи лица (хейлит, периоральный дерматит, поражение кожи вокруг глаз), верхней части туловища, области крупных складок, непрерывно рецидивирующее течение заболевания. По степени тяжести АД различают легкое течение, храктеризующееся незначительными высыпаниями, проявляющимися легкой гиперемией и экссудацией, небольшим шелушением, единичными папулами, везикулами; зуд слабый, не нарушающий сон ребенка, увеличение лимфатических узлов незначительное (до 0,5см). Обострения редкие, 1-2 раза в год, ремиссия 6-8 мес.

Среднетяжелое течение характеризуется множественными очагами поражения кожи с выраженной экссудацией или лихенификацией, множественными расчесами и геморрагическими корками. Зуд умеренный или сильный, нарушающий сон ребенка. Лимфатические узлы ощутимо увеличены(до 1см). Обострения 3-4 раза в год, ремиссия – 3-4 мес.

Тяжелое течение характеризуется множественными, сливающимися очагами поражения кожи, выраженной экссудацией или лихенификацией, глубокими трещинами, эрозиями, множественными геморрагическими корками, сильным мучительным зудом, часто пароксизмальным, серьезно нарушающим сон и самочувствие ребенка. Часто наблюдается инверсия сна (преимущественно дневной сон, так как ночной сон невозможен из-за зуда). Практически все группы лимфоузлов увеличены до размеров лесного ореха. Обострение более 4 раз в год, ремиссии короткие (1-1,5 мес) или вообще отсутствуют.

Методы диагностики АД у детей

1. Аллергологический анамнез.

- наличие у родителей и ближайших родственников аллергических заболеваний;

- отягощенное течение антенатального и неонатального периода;

- характер вскармливания ребенка на первом году жизни и в настоящее время;

- жилищно – бытовые условия;

- индивидуальные реакции на контакты с аллергенами и др.

2. Характерные морфология и локализация процесса в зависимости от возраста ребенка и стадии заболевания:

- преобладание экссудативного компонента с локализацией процесса на лице в раннем возрасте и синдрома лихенификации с поражением складчатых областей (в более старшем возрастном периоде);

- кожный процесс всегда сопровождается зудом.

3. Лабораторные методы исследования:

- повышение количества эозинофилов в перифирической крови;

- определение уровня общего IgЕ в сыворотке крови (тест не является диагностическим);

- определение концентрации аллергоспецифических IgЕ в сыворотке крови (пищевые и ингаляционные аллергены);

- кожные тесты (прик –тест, скарификационные пробы);

- провокационные тесты (элиминационно –провокационный тест и двойная слепая плацебо- контролируемая проба с пищевым продуктом).

Кожные тесты (прик – тест, скарификационные и аппликационные)

Показанием для проведения кожных тестов является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена в возникновении симптомов АД.

Кожные пробы ставятся в период ремиссии заболевания, после санации очагов инфекции и выявляют Ig Е – опосредованные аллергические реакции. Их проводят при отсутствии острых проявлений АД. Прием антигистаминных препаратов и трициклических антидепрессантов снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к ложноотрицательным результатам, поэтому эти препараты необходимо отменить за 72 час и 5 сут соответственно до предполагаемого срока исследования. Результаты кожных проб оцениваются через 15 -20 мин. Кожные тесты проводятся в основном с пищевыми аллергенами, а по показаниям – с ингаляционными аллергенами.

 

Противопоказаниями к проведению кожных тестов являются:

- острые интеркуррентные инфекции;

- хронические болезни в стадии декомпенсации;

- туберкулезный процесс любой локализации в период обострения;

- психические заболевания в период обострения;

- отказ родителей больного ребенка или самого больного от проведения тестирования;

- системные заболевания соединительной ткани;

- злокачественные заболевания;

- анафилактический шок в анамнезе;

- наличие у больного выраженного дермографизма (дермографической крапивницы);

- отсутствие подозрений на аллергическую природу дерматита(тестирование “на всякий случай”);

- прием накануне антигистаминных препаратов и трициклических антидепресантов;

- наличие у пациентов распространенного или диффузного характера поражения кожи (отсутствуют участки непораженной кожи для проведения тестирования);

- инфекционные заболевания кожи, сопутствующие или осложняющие АД;

- беременность.

Преимущество лабораторных методов по определению специфических Ig E и IgD 4 – антител в крови по сравнению с кожными пробами состоит в возможности осуществить аллергодиагностику в остром периоде заболевания. На результаты тестов не оказывают влияния фармакотерапия, дермографизм. К их недостаткам относятся меньшая по сравнению с кожными пробами чувствительность, большая стоимость и невозможность применения в качестве рутинных тестов.

 

Показания для консультации других специалистов

Аллерголог: для установления диагноза, проведения специфического аллергологического обследования, установления причинно – значимых аллергенов, назначения элиминационной диеты, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучение пациента.

Дерматолог: для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, при плохом ответе на лечение топическими кортикостероидами, наличии осложнений и рецидивирующей кожной инфекции, эритродермии.

Диетолог: для составления и коррекции индивидуального рациона питания.

Гастроэнтеролог: для диагностики и лечения сопутствующей патологии ЖКТ.

Психоневролог: при выраженном зуде, поведенческих нарушениях.

Медицинский психолог: для проведения психотерапевтического лечения, обучения техники релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

ЛОР: выявление и санация очагов хронической инфекции.

Основные принципы терапии АД у детей.

1. причинных факторов, вызывающих обострение (как аллергических, так и неаллергических триггеров);

2. Лечебно –косметический уход за кожей;

3. Наружная противовоспалительная терапия;

4. Системная фармакотерапия;

5. Дифференциальная коррекция сопутствующей патологии.

Устранение причинных факторов, вызывающих обострение.

Известна связь обострений аллергических болезней с воздействием аллергенных и неспецифических триггерных факторов. Элиманация этих факторов ведет к предупреждению возникновения или урежению обострений аллергического процесса.

Гипоаллергенная диета должна быть индивидуальной, назначаться на основе элиминационно – провокационных проб. При этом из рациона питания исключается сам аллергенный продукт и все блюда, в состав которых он входит, учитывается возможность перекрестной аллергии. Так при наличии у больного связи возникновения заболевания с аллергией к белкам коровьего молока возможно обострение болезни и при введении в питание говядины; при непереносимости яиц может выявиться непереносимость мяса курицы; при аллергии к картофелю возможно развитие реакции к другим представителям семейства пасленовых – томатам, перцу.

Детям с пищевой аллергией, которым по различным причинам невозможно выявить причинно – значимые аллергены, назначают элиминационную диету, основу которой составляет элиминация продуктов с высоким сенсибилизирующим потенциалом, а также индивидуально непереносимые продукты. При этом из пищевого рациона исключают коровье молоко, рыбу, яйца, орехи, шоколад, цитрусовые, клубнику. Одновременно не назначают продукты, явившиеся в прошлом причиной возникновения пищевой аллергии. Проводимое в последующем аллергологическое обследвание позволяет уточнить спектр причинно – значимых пищевых аллергенов и внести соответствующие коррективы в диетотерапию.

У детей первого года жизни развитие АД в большинстве случаев связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, развивающейся обычно после перевода на искусственное вскармливание. В случае развития пищевой аллергии у детей,находящихся на грудном вскармливании, кормящим матерям следует назначать гипоаллергенную диету. При высокой степени сенсибилизации к белкам коровьего молока из питания матери полностью исключаются молочные продукты.

Введение прикорма детям с АД осуществляется с учетом периода тяжести аллергического процесса и спектра причинно – значимой сенсибилизации. Детям, находящимся на грудном вскармливании, не рекомендуется раннее введение прикорма. Первый прикорм в виде монокомпонентного овощного пюре вводится не ранее 5 мес. В его состав могут входить кабачки, капуста (белокачанная, цветная, брокколи), тыква и другие овощи зеленой и белой окраски. В овощное пюре можно добавлять растительное масло. В 6 мес вводится второй прикорм в виде безмолочной каши – гречневая, рисовая, кукурузная, ячневая, перловая. Каши разводят водой или на основе полного гидролизата молочного белка. В 7 мес в рацион питания вводят мясные блюда. В случае непереносимости говядины целесообразно использовать мясо кролика, индейки, свинину, конину. При отсутствии грибковой инфекции и микотической сенсибилизации с 8 мес вводится третий прикорм – кефир.

Развитие аллергии к белкам коровьего молока у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, является основанием для замены в их питании молочных смесей на основе коровьего молока на специализированные гипоаллергенные смеси. При этом используются смеси на основе молочного белка с высокой степенью гидролиза, соевые смеси и адаптированные смеси на основе козьего молока.

Смеси на основе гидролизатов белка подразделяются на лечебные, лечебно – профилактические и профилактические.

Строго лечебными являются смеси, изготовленные в результате использования глубокого гидролиза белка. К ним относятся “Алфаре “,”Нутрилак пепти СЦТ “,”Нутрилон Пепти ТСЦ”, “Нутрамген”,”Прегестимил”,”Тутелли – Пептиди”,”Фрисопеп”. Данные смеси применяются в стадии обострения АД.

В профилактических целях могут использоваться смеси на основе частичного гидролизата белка, такие как “Нан гипоаллергенный 1”,”Нан гипоаллергенный 2”,”Нутрилон гипоаллергенный 2”,”Хумана гипоаллергенная 1”,”Хумана гипоаллергенная 2”,”Хипп гипоаллергенный 1”,”Хипп гипоаллергенный 2”. Данные смеси назначаются здоровым детям, имеющим риск развития аллергии, а также могут применяться в периоде стойкой ремиссии АД, когда нет клинических проявлений заболевания.

Соевые смеси (“Нан- соя”,”Нутрилон – соя”,”Нутрилак – соя”,”Тутелли –соя”,

“Хумана – соя” и др.) в своем составе не содержат молочного белка, глютена и лактозы и могут применяться при аллергии к белкам коровьего молока, лактазной недостаточности, целиакии. Однако соевые смеси содержат нативный белок, который у некоторых детей может быть причиной развития сенсибилизации организма. Не рекомендуется применять соевые смеси у детей до 5-6 мес, в остром периоде аллергического процесса, при наличии тяжелой гастроинтестинальной аллергии, а также в случае наличия указаний на непереносимость соевых продуктов в семье.

При выявлении у ребенка аллергии к белкам коровьего молока минимальная продолжительность безмолочного питания составляет 4-6 мес, а у некоторых детей может продолжаться до 1 года и более. Введение молочных продуктов в питание детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока, может проводится в периоде устойчивой клинической ремиссии за счет применения смесей на основе гидролизатов белка лечебно – профилактического назначения и кисломолочных продуктов. Кисломолочные продукты “Агуша - 1 “,”Агуша -2” кисломолочная,”Нан кисломолочный” могут применяться при легких проявлениях АД при отсутствии микотической инфекции и грибковой сенсибилизации. У детей старше 8 мес могут применяться неадаптированные продукты – кефир, биокефир и др. не более 1 раза в сутки.

В настоящее время при АД у детей применяется новый класс профилактических и лечебных продуктов на основе козьего молока: адаптированная молочная смесь “Нэнни”(Новая Зеландия) для детей с рождения до 1 года, “Нэнни 1 с пребиотиками” для детей от 0 до 6 мес, “Нэнни 2 с пребиотиками “ для детей с 6 до 12 мес, витаминизированное молочко “Нэнни Золотая козочка” (Новая Зеландия) для детей старше 1 года, цельное концентрированное козье молоко “Амалтея” (Голландия) для детей старше трех лет и взрослых.

Продолжительность элиминационных диет колеблется от 6 мес до 2 лет, после чего может быть сделана попытка постепенного введения их в питание больного. Если на вводимый в пищевой рацион продукт вновь развивается обострение аллергического процесса, то следует снова исключить его из рациона питания.

Необоснованная длительная элиминационная диета может приводить к пищевой недостаточности и нарушению физического развития ребенка. Необходима адекватная замена элиминируемых продуктов.

Большое значение в лечении иммунопатологических и неиммунных форм дерматита имеет ограничение сахара, соли (как веществ, усиливающих экссудативные проявления); исключение крепких мясных бульонов, пряностей, острых, соленых и жареных блюд, которые могут усилить проницаемость аллергенов.

Для приготовления пищи используют очищенную фильтрами воду. Овощи и крупы перед варкой вымачивают.

Следует избегать использования в пищу продуктов промышленного консервирования, которые содержат красители, консерванты, эмульгаторы.

 

Создание гипоаллергенного режима – это организация мероприятий по ограничению поступления в организм пациента различных аэроаллергенов и поллютантов жилищ. Для этого используются экологически чистые материалы в оформлении интерьеров квартир, уменьшается число коллекторов пыли: ковров, паласов, книг, цветов, мягкой мебели и игрушек. Для обработки ковров и мягкой мебели используют акарициды, проводится смена подушки 1 раз в год, проводится регулярная очистка воздуха современными воздухоочистителями.
Ребенок не должен контактировать с предметами бытовой химии, косметикой. Недопустимо пассивное курение.

Наружная терапия – основной метод лечения больных АД и она направлена на;

- устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда, сухости кожи;

- восстановление структуры и функции кожи;

- профилактику и устранение вторичного инфицирования пораженных участков кожи;

- восстановление поврежденного эпителия.

Необходимо ограничение воздействия провоцирующих обострение факторов. Ногти на пальцах у ребенка должны быть коротко острижены, чтобы уменьшить повреждение кожи при расчесывании. Дети с АД нуждаются в ежедневных водных процедурах (душ, ванна) с использованием высококачественных моющих средств с нейтральным рН -5,5 (мыло с колд – кремом лаборатории “Авен” и др.). Вода должна быть прохладной и по возможности дехлорированной.

После мытья на кожу необходимо нанести смегчающие кремы (Бепантен, Мюстела, Радевит и др.). В последнее время появился широкий выбор средств для ухода за кожей при АД (мыло, муссы, молочко, кремы, шампуни – Актодерм, Липикард, Мюстела, Трикзера, Топикрем, Элюсьон и др.). Основное действие этих средств направлено на восстановление гидролипидной пленки кожи. Приобретать эти средства нужно только в аптеках.

При наличии признаков бактериальной инфекции в очагах АД назначают наружные антибактериальные препараты (Бактробан, 3-5% пасты с эритромицином, линкомицином). Предварительно пораженные участки кожи обрабатывают Фукорцином, а при остром воспалении с обильным мокнутием используют влажно –высыхающие повязки, примочки, растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, Нитрофунгин, Бетадин и далее используют различные мази и кремы с антибиотиками (Банеомицин, гентамициновая и гарамициновая мази, 1-3% эритромициновые мази и др.).

При грибковой инфекции применяют наружные противогрибковые препараты (кремы Травоген, Клотримазол, Ламизил, Низорал и др.).

При выраженных клинических проявлениях острой фазы АД или при тяжелом обострении хронического процесса применяют топические глюкокортикостероиды (ГКС). В педиатрической практике не применяются фторированные ТГКС (Целестодерм, Лоринден, Синафлан, Флуцинар, Фторокорт, Дермовейт, Кутевейт) и препараты очень сильной активности (Дермовейт, Кутевейт).

Основные требования к назначению ТГКС при АД у детей:

- Препараты этой группы не наносят на участки с повышенной всасываемостью (губы, естественные складки кожи),

- нельзя использовать окклюзионные повязки, поскольку это усиливает резорбтивный эффект.

- Максимально допустимая площадь не должна превышать 20% поверхности тела.

- не применять метод разведения (детский крем, пасты и др.);

- назначать только по показаниям: выраженное обострение, тяжелое течение заболевания, не применять для профилактики(в периоде ремиссии);

- в острую стадию использовать короткий курс лечения – 5-10 дней, в хроническую стадию рекомендуются интермиттирующие курсы – 5 дней непрерывно, затем по мере улучшения через день, или через 2 дня и тд., чередуя с увлажняющими средствами;

- использовать эффективные и безопасные современные нефторированные ТГКС с высокой активностью и пролонгированным действием (Адвантан – с 4 мес, Локоид – с 6мес, Элоком – с 2лет); Адвантан и Элоком назначают 1 раз в сутки; Локоид – 2-3 раза в сутки; у детей в возрасте до 6 мес – 1% мазь гидрокортизона ацетата 1 -2 раза в всутки;

- выбор препарата и его форма зависят от стадии активности процесса (лосьон, крем или мазь), локализации и возраста ребенка.

Лосьон назначается в острую стадию, на участки мокнутия, экссудации, на лицо, шею, волосистую часть головы. Крем применяется на участки гиперемии, отека с явлениями экссудации, очаги воспалительной инфильтрации, при локализации процесса на лице, шеи, туловище, конечностях. Мазь наносится на очаги инфильтрации и лихенификации, на места наибольшей кератинизации, на участки кожи с трещинами, при локализации процесса на конечностях, туловище.

Противопоказаниями к назначению ТГКС является наличие бактериального, грибкового или вирусного поражения кожи. В этих случаях у детей старше 1 года назначают препараты сочетанного действия (наружный глюкокортикостероид, антимикробное и противогрибковое средства) – Пимафукорд, Акридерм ГК, Тридерм. Нерациональное использование ГКС может вызвать системные и местные побочные эффекты.

Пимекролимус (Элидел) – первый негормональный противовоспалительный препарат в наружной терапии АД. Действие Элидела является специфичным для кожи, что очень ценно в педиатрической практике, так как это свойство препарата практически исключает системный эффект. Длительное применение Элидела не вызывает ее атрофии, что выгодно отличает этот препарат от всех используемых топических стероидов. Препарат разрешен к использованию с 3 мес, его можно наносить на все участки тела, включая лицо, шею, область естественных складок без ограничения по площади применения. Назначают 2 раза в сутки в сочетании с увлажняющими средствами.

Противопоказанием является наличие признаков бактериальной и вирусной инфекции.

Скин – кап – основное действующее вещество – активированный пиритион цинка, обладающий тройным действием: противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым. Особенно полезен при наличии у больного АД повышенного шелушения и сухости кожи, себореи. Выпускается в виде аэрозоля для наружного применения, крема и шампуня. Крем и аэрозоли для наружного применения используют 2 раза в сутки в течение 2-4 нед и разрешены у детей старше 1 года.

Традиционные противовоспалительные средства (АСД –фракция III, нафталан, деготь и др.) имеют ряд существенных недостатков:

- имеют резкий неприятный запах, что может вызвать обострение бронхиальной астмы;

- пачкают одежду;

- вызывают косметический дискомфорт;

- имеют низкий противовоспалительный эффект и относительно медленное дествие;

- технологически сложны при изготовлении;

- имеют побочные эффекты: способствуют развитию фотосенсибилизации кожи, повреждают роговой слой, усиливают сухость кожи;

- могут применяться только короткими курсами до 5-7 дней.

Фармакотерапия включает:

1. Антигистаминные средства.

2. Энтеросорбенты.

3. Иммунокоректоры.

Принципы применения антигистаминных препаратов

1.А/гистаминные препараты применяются для борьбы с зудом.

2.А/гистаминные препараты, имеющие седативный эффект, назначаются при нарушении сна.

3.А/гистаминные препараты можно применять как в течение дня, так и только перед сном, что зависит от индивидуального течения болезни.

4. В качестве а/гистаминных средств у детей должны рассматриваться как седативные, так и неседативные препараты.

Используют препараты I, II и III поколений.

Седативный эффект препаратов 1-го поколения используют для снятия зуда, нарушающего сон ребенка (диазолин, супрастин, тавегил и др.).

Из-за побочных эффектов (сухость слизистых оболочек, угнетение ЦНС) используют коротким курсом – до 7 дней. Препаратом выбора среди них для детей является фенистил (капли), который назначается детям с 1 мес 2-3 раза в день. Для детей старше 12 лет – фенистил -24 (капсулы), обладающий пролонгированным действием. При тяжелом обострении АД показано парентеральное введение а/гистаминных препаратов (супрастин, тавегил).

Предпочтение в лечении АД необходимо отдавать а/гистаминным препаратам 2-го поколения (лоратодин, дезлоратодин, цетиризин, левоцетиризин), обладающие не только антигистаминным, но и противовоспалительным действием.

Среди препаратов нового покаления самым мощным селективным антагонистом Н-1-рецептором является дезлоратодин (эриус).Препарат обладает тройным эффектом: антигистаминным, антиаллергическим и противовоспалительным. Он действует быстро и пролонгированно, его эффект не зависит от приема пищи или других лекарственных средств. Эриус не оказывает седативного эффекта. Препарат назначается детям с 1 года в форме сиропа, который не содержит сахара. Возрастная доза: 1-5 лет – 2,5 мл; 5-12 лет -5мл, с 12 лет – по 1 таблетки 1 раз в день.

Энтеросорбенты

В остром периоде АД, особенно при пищевой сенсибилизации, показана энтеросорбция. С этой целью назначаются различные энтеросорбенты: энтеросгель, полифепам, лактофильтрум, фильтрум т.д.

Энтеросгель применяется у детей с первого мес жизни внутрь 2-3 раза в день в промежутках между приемами пищи и медикаментов (за 1,5-2ч до или после еды).Разовая доза детям до 1 года – 1чл на 2-3 приема; 1-2г – 2чл 2-3 приема;

2-7 лет – 1чл 3 раза в день; 7 -14 лет – 1десертная ложка 3 раза в день;

Старше 14 лет – 1 столовая ложка 3 раза в день. Продолжительность курса лечения 10 -14 дней.

Системная иммунокоррекция

Применяется в качестве “третьей линии терапии” в случае тяжелого течения АД, рефрактерного к стандартной терапии.

Циклоспорин А (сандиммун неорал) может проводиться детям с тяжелым диссеминированным АД, имеющим непрерывно –рецидивирующее течение в случаях неэффективности наружного лечения и фармакотерапии. Курс лечения составляет 1,5 мес.

Системные глюкокортикостероиды: короткие курсы лечения преднизолоном (перорально) используют купирвания тяжелых обострений АД.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

При пищевой этиологии АД эффективна сублингвальная АСИТ аллергенами белков коровьего молока и куриного яйца, а при бытовой – аллергенами домашней пыли.

Другие методы лечения

Позитивное влияние на течение АД у детей отмечено при применении витаминов В5,В15, В6, антиоксидантов, препаратов, восстанавливающих функции органов пищеварения (ферменты, пробиотики, пребиотики и др.), при рефлексотерапии, магнитотерапии, климатотерапии.

Фототерапия (УФО- облучение) показана пациентам с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии.

Психотерапия – наиболее предпочтительно групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

Прогноз

Полное клиническо выздоровление наступает у 17 -30% больных. Неблагоприятными факторами прогноза АД являются:

- начало стойких высыпаний на коже в возрасте 1 -3 мес;

- сочетание АД с бронхиальной астмой;

- сочетание АД с персистирующей инфекцией;

- сочетание АД вульгарным ихтиозом;

- неадекватная терапия.

Согласно исследованиям (2004г) у 50% детей, имевших АД на первом году жизни, и у 50 -80% детей с АД в более старшем возрасте в дальнейшем развиваются респираторные аллергические заболевания (ринит и/или бронхиальная астма).