Организация диспансерного наблюдения за детьми с бронхиальной астмой

Нозология	Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья, в результате распространенной бронхообструкции, обусловленной спазмом бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов
Частота	Бронхиальной астмой болеют 5-20% детского населения. В структуре хронической бронхолегочной патологии у детей бронхиальная астма составляет 50-60%. Мальчики болею в 2 раза чаще, чем девочки, но в пубертатном периоде эти различия исчезают.
Этиологические факторы	Несмотря на то, что у большинства детей (70-90%) удается доказать этиологическую роль экзогенных неинфекционных аллергенов, бронхиальную астму следует рассматривать как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предрасполагающих и повреждающих факторов: 1. факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы: -атопия -гиперреактивность бронхов -наследственность 2. причинные (сенсибилизирующие) факторы: -бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли) -эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых -грибковые аллергены -пыльцевые аллергены -пищевые аллергены -лекарственные средства -вирусы и вакцины -химические вещества 3.факторы, соответствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов: -вирусные инфекции -осложненное течение беременности у матери - недоношенность -нерациональное питание -атопический дерматит -различные поллютанты -табачный дым 4. факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы - триггеры: -аллергены -вирусные респираторные инфекции -физическая и психоэмоциональная нагрузка -изменение метеоситуации -экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи) -непереносимые продукты, лекарства, вакцины
Классификация	по форме: атопическая и неатопическая по степени тяжести: легкая (а. эпизодическая, б. персистирующая), средней тяжести и тяжелая 3.по периоду болезни: обострение и ремиссия
Клиническая особенности	В течении бронхиальной астмы выделяют следующие периоды: предприступный - длится от нескольких минут до 2-3 суток, характеризуется повышенной раздражительностью, плаксивостью, нарушениями сна и аппетита. У ряда детей появляются частое дыхание, обильные серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль, тошнота, рвота. 2.Преступный период. Приступ удушья чаще начинается вечером или ночью с появления сухого кашля, шумного свистящего дыхания с затрудненным выдохом и участия вспомогательной мускулатуры. Дети испуганы, мечутся в постели. Кожа бледная, влажная, цианоз губ, акроцианоз, температура нормальная или повышенная. Перкуторно -коробочный звук. Аускультативно - жесткое дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов, но могут быть и разнокалиберные влажные хрипы. Тахикардия. Приступ длится от нескольких минут до суток. По выраженности бронхоспазма выделяют легкий, с реднетяжелый, тяжелый п риступ и астматический статус. 3. Постприступный период. После снятия острого приступа в течение ближайших 2-5 дней самочувствие улучшаегся, отмечается влажный кашель с выделением свеглой, слизистой мокроты. Аускультативно - жесткое дыхание, рассеянные, сухие и среднепузырчатые влажные хрипы 4. Межприступный период (ремиссия). В этот период отсутствуют симптомы бронхоспазмов. У детей с небольшими сроками заболевания и при нетяжелом его течении полностью отсутствуют какие-либо проявления болезни. У детей старшего возраста с большими сроками заболевания и при тяжелем его течении отмечаются отставание в физическом развитии, деформация грудной клетки. При физической на1рузке у них могут появиться одышка, цианоз, так как бронхиальная проходимость полностью не восстанавливается. Перкуторно- сохраняется коробочный звук. Аускультативно - ослабленное поверхностное дыхание, свистящие хрипы.
Осложнения	1. асфиксическое состояние 2. острая сердечно-сосудистая недостаточность 3. ателектаз легкого 4. спонтанный пневмоторакс 5. медиастинальная и подкожная эмфизема 6. неврологи ческие расстройства 7.деформация грудной клетки
Диагностика. Контрольные исследования	1. анамнез 2. клинические данные 3. наследственный анамнез 4. аллергоанамнез 5. исследования функции внешнего дыхания, спирометрия, пикфлоуметрия 6. кожные пробы с различными аллергенами 7. ингаляционные провокационные пробы с неспецифическими агентами (гистамин, метахолин), холодным воздухом, ультразвуковым аэрозолем. 8. определение концентрации окисей азота в выдыхаемом воздухе 9. ОАК, ОАМ
Объем медикаментозной терапии	Лечение бронхиальной астмы предусматривает плановую терапию во время обострения заболевания и ремиссии, а также неотложные мероприятия при приступе удушья. 1. Диета и обстановка в доме, квартире - гипоаллергенная 2. Базисная терапия бронхиальной астмы - См. таблицу «Ступенчатый подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной астмы у детей» 3. Оксигенотерапия-только при гипоксемии (необходимо добиваться paO₂>80mmHg) 4. Лечение сопутствующих заболеваний 5. Иммуномодулирующая терапия - Ликопид 6. Антибактериальная терапия - только при указании на бактериальную этиологию. Предпочтительнее макролиды (мидекамицин, азитромицин и др.), которые действуют и как секретолитики. 7. Бронхолитики - амбробене, проспан, лазолван и др. 8. Седативныс препараты - в исключительных случаях (опасность угнетения дыхания). Рекомендуется диазепам 0,1-0,2 мг/кг в/м
Тактика участкового врача. Диспансеризация. Вакцинация	Госпитализация - по клиническим показаниям, а также детей раннего возраста и из асоциальных семей. Больной ребенок должен находиться в хорошо проветриваемом помещении с высокой влажностью воздуха (до 60%). Участковый педиатр - (межприступный период, тяжелая форма астмы) не реже 1 раза в 1-2 месяца; легкая или средняя форма - не реже 1 раза в три месяца; при длительном межприступном периоде - 2 раза в год. Отоларинголог, стоматолог не реже 1-2 раза в год, аллерголог и другие специалисты по показаниям. Вакцинация детей с бронхиальной астмой проводят по следующим правилам: 1.проводят детям с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести 2.иммунизации не подлежат дети в приступном периоде 3.вакцинацию проводят детям с ремиссией болезни от 1 до 2 месяцев АДС, АДС-М, противополиомиелитной вакциной, по показаниям вакциной против гепатита В + ЖКВ, БЦЖ - желательно в стационаре или в кабинете иммунопрофилактики с дальнейшим наблюдением; детям с ремиссией болезни от 3 до 6 месяцев теми же препаратами в кабинетах иммунопрофилактики под наблюдением участкового врача.
Показания к госпитализации	- тяжелый приступ; - неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения; - длительный (более 1-2 недель) период обострения астмы; - невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях; - неблагоприятные бытовые условия; - территориальная отдаленность от ЛПУ; - н аличие критериев р иска н еблагоприятного исхода приступа
	Сохранять спокойствие, не поддаваться панике, не делать из ребенка больного в большей степени, чем он есть на самом деле. При аллергической БА постараться удалить аллергены из окружения ребенка. Исключить курение. Лечебная и дыхательная гимнастика. Опытный методист даже в тяжелых случаях может предотвратить истощение дыхательной мускулатуры и, соответственно, исключить последующую интубацию. Климатическое лечение показано в случаях, когда доказано значение средовых факторов и ребенок может посещать школу в курортной зоне. Приобщение к спорту в специальных группах. Цель: избежать формирования позиции стороннего наблюдателя и обеспечить нормальное развитие ребенка. Психотерапия оправдана в единичных случаях. Избегать ненужной антибиотикотерапии. Не давать аспирин при лихорадке, использовать парацетамол. Профилактику бронхиальной астмы можно разделить на: 1.первичную - у детей с высоким риском формирования респираторной аллергии 2.Вторичную с целью предотвращения манифестации бронхиальной астмы у детей с выраженными проявлениями атонии (атонический диатез, малые формы респираторной аллергии): -.снижение контакта с аллергенами домашней пыли и продуктами жизнедеятельности клещей. В квартире, где проживает ребенок, не должно быть домашних животных. Ребенок с сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам не должен посещать цирк, зоопарк -.борьба со спорами плесневых грибов (исключить источники избыточной влажности, не разводить дома комнатные цветы и др.) -существенно снизить концентрацию в воздухе пыльцы растений в сезон цветения невозможно, однако детям, имеющим сенсибилизацию к пыльце, следует: ограничить время пребывания вне помещения; ограничить выезды на природу, дачу; носить солнцезащитные очки; е жедневно проводить влажную уборку и др. 3. третичную - профилактика утяжеления течения бронхиальной астмы, инвалидизации и смерти предусматривает проведение комплекса мероприятий вторичной профилактики, эффективное лечение приступов заболевания и адекватную базисную терапию

Ступенчатый подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной астмы у детей

	Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3
	Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)
Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия)		Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки. В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на: ингаляционные кортикостероиды* (Фликсотид) в среднетерапевтических дозах.	Ингаляционные кортикостероиды(Фликсотид) В высоких дозах. В случае неполного контроля симптомов астмы увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов или добавить: оралные кортикостероиды коротком курсом
Бронхорасширяющая терапия для длительного применения (назначается одновременно с противовоспалительной)	Не показана	Теофиллин пролонгированного действие или бета-2-агонисты пролонгированного действия** (Серевент). Комбинированный препарат (ИКС+бета-2-агонисты пролонгированного действия) Серетид в среднетерапевтических дозах.	Теофиллин пролонгированного действие или бета-2-агонисты пролонгированного действия** (Серевент). Комбинированный препарат (ИКС+бета-2-агонисты пролонгированного действия) Серетид в высоких дозах.
Симптоматическое лечение (бронходилятаторы для быстрого купирования симптомов)
Бронхорасширяющая терапия;для быстрого купирования приступа	Эпизодически: Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.	Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) не чаще 4 раз и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.	Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) не чаще 4 раз и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг
*-см. таблица суточных доз ингаляционных стероидов
**-см. таблица основных препаратов группы бета -2- агонистов

Комментарии:

• Предпочтителен ингаляционный путь введения медикаментозных препаратов при помощи дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов (по возможности с использованием спейсеров, а также небулайзеров).

• При астме легкого течения с редкими приступами и длительной ремиссией базисная терапия кромогликатом натрия или недокромилом натрия проводится для профилактики сезонных обострений.

. Прием кромогликата натрия или недокромила натрия с профилактической целью показан также при постнагрузочном бронхоспазме или контакте с аллергеном. Бета-2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол).

•

Суточные дозы ингаляционных стероидов для детей
	Средние дозы	Высокиедозы
Бекламетазон	400-600 мкг*	> 600 мкг
Будезонид	200-400 мкг*	> 400 мкг
Флунизолид	500-1000 мкг*	> 1000 мкг
Флутиказон (Фликсотид)	200-400 мкг*	> 400 мкг
Триамцинолона ацетонид	800-1000 мкг*	> 1000 мкг
Примечание:У детей раннего возраста доза бекламетазона составляет 200-300 мкг/сут, флуктиказона - 100-200 мкг/сут.