Организация диспансерного наблюдения за детьми с рахитом

Нозология	Рахит-это гетерогенное заболевание, характеризующееся изменениями костной, мышечной и нервной систем, при тяжелом течении - с нарушениями функций внутренних органов, этиологически связанное с различными экзо- и эндогенными факторами.
Клинические особенности	Различают рахит I, II, III степени; но течению острое, подострое, рецидивирующее, непрерывно - рецидивирующее, период остаточных явлений. Начальные проявления: беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание при ярком свете, звуке, нарушение сна, потливость (липкий пот), красный дермографизм; повышенная влажность, снижение тургора, «упорная» потница, «облысение» затылка; мышечная гипотония, появление запоров; небольшая «податливость краев» большого родничка; содержание кальция в крови в норме, фосфора в крови в норме или незначительно снижено, щелочная фосфатаза (ЩФ) в крови повышена, метаболический ацидоз, фосфор мочи повышен; рентгенологические изменения отсутствуют. Таким образом, преобладают нарушения со стороны нервной системы, из биохимических нарушений информативным является повышение ЩФ сыворотки крови. Симптомы разгара болезни: усиление потливости, нарастание общей слабости, отставание в психомоторном развитии, эмоциональная лабильность; мышечная гипотония (возможно усиление запоров), «разболтанность» суставов, «лягушачий живот», высокое стояние диафрагмы; краниотабес (уплощение затылка), «квадратная» форма черепа, увеличение лобных и теменных бугров, «олимпийский» лоб, «седловидный» нос, нарушение прорезывания зубов (несвоевременное и неправильное), нарушение прикуса, деформация грудной клетки («грудь сапожника», «куриная» грудь, кифоз, лордоз, сколиоз), развернутость нижней апертуры («гаррисонова» борозда), искривление длинных трубчатых ко^ «плоскорахитический» таз, «четки» на ребрах, «браслетки» в области запястья. «нити жемчуга» в межфаланговых суставах пальцев рук; содержание кальция и фосфора крови снижено, повышение щелочной фосфатазы, ацидоз, фосфор мочи повышен или в норме; рентгенологически: остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления. Гаким образом, превалируют костные изменения (клинически и рентгенологически). нарушения минерального обмена (кальций, фосфор, ЩФ, ацидоз).
Дополнительные методы исследования	Моча на реакцию Сулковича, общий анализ крови, анализ крови на фосфор, кальций и щелочную фосфатазу - 1 раз в квартал; кислотно-основное состояние (КОС) по показаниям; рентгенография костей - по показаниям.
Режим. Диета. Объем медикаментозной терапии	Решим: Охранительный - устранение различных раздражителей (яркий свет, шум и т.д.), организация достаточного отдыха в соответствии с возрастом ребенка, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проветривание помещения ивлажная уборка. Диета: При грудном вскармливании - правильное питание кормящей матери (суточный рацион разнообразный, включает необходимое количество белка, в том числе и животного, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов). У детей введение прикорма на 2 - 4 недели раньше обычных сроков - в 5 - 5,5 месяцев жизни. При смешанном и исскуственном вскармливании - адаптированные кисломолочные смеси ("NAN кисломолочный", "Nestle", "Galia" (Франция)), введение прикорма в 5 - 5,5 месяцев жизни. Медикамента тая терапия: Водный раствор витамина Д> - начинают с 2000 ME в сутки в течение 3-5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной дозы (чаще всего 3000 ME в сутки), при выраженных костных изменениях - 5000 ME в сутки (1 капля раствора содержит около 500 ME холекальииферола). Курс лечения 30 - 45 дней, затем переходят на профилактическую дозу 500 ME - 2 года и зима третьего года. Детям на грудном вскармливании - препараты кальция (глицерофосфат кальция 0,05 г 2 - 3 раз в день, глюконат кальция 0.15 - 0,25 г 2 - 3 раза в день). Препараты калия (панангин, аспаркам) 10 мг/кг массы в сутки в течение 3-4 недель. Оротат калия 10 - 20 мг/кг массы в сутки, карнитина гидрохлорид 20% водный раствор по 4-12 капель 3 раза вдень в течение 1-3 месяцев. АТФ по 0,5 мл в/м курсом 15 30 инъекций.
Меры специфической и неспецифической профилактики	ЛФК, массаж, закаливание (прогулки на свежем воздухе, водные процедуры, световоздушные ванны) - с 1,5 месячного возраста, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Бальнеолечение (хвойные, солевые ванны, ванны из отваров трав) - проводится 2-3 раза в год курсами 8-15 процедур. Специфическая профилактика: Водный раствор витамина Дз в дозе 400 - 500 ME в сутки ежедневно в течение осеннее-зимне-весеннего периода в течение первых 2-х лет жизни. Профилактику начинают с 3 - недельного возраста. Для недоношенных детей профилактическая доза витамина Д составляет: при I степени - 400-500-1000 ME в сутки ежедневно в течение первых 2-х лет; II - III степени - 1000 - 2000 ME ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году в дозе 500 - 1000 ME, исключая летние месяцы. Таким образом, специфическая терапия рахита длительная (2 года и зима третьего года), проводится только витамином Д₃ водным раствором. Профилактика (специфическая) витамином Д₃ водным раствором проводится 2 года с исключением летних месяцев.
Противопоказании для специфического лечения и профилактики	Дети, которым противопоказаны витамин Д и УФО: при органическом поражении ЦНС, с симптомами микроцефалии и краниостеноза, непереносимостью витамина Д, идиопатической семейной гиперкальциемией (болезнь Вильямса-Бурне), черепными дизостозами, а также родившиеся с закрытым родничком. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика им проводится, начиная с 3-4 месяцев жизни.
УФО	Следует назначать только тем детям, у которых к рахиту присоединяется дисфункция кишечника или другое патологическое состояние, требующее лечения антибиотиками (т.к. витамин Д₃ в таких случаях мало всасывается из ЖКТ). Можно провести 1 - 2 курса УФО по 20 - 25 сеансов (начинают с 1/4, 1/5 биодозы и доводят до 2 - 2,5).
Профилактические прививки	Не противопоказаны, вакцинация проводится через 2-3 недели после назначения витамина Д.
Диспансерное наблюдение	Участковый педиатр осматривает 1 раз в квартал, а ортопед и окулист — 1 раз в год.
Критерии эффективности и длительность реабилитационных мероприятий	Снижение частоты рахита, уменьшение среднетяжелых и тяжелых форм рахита, нормализация биохимических показателей крови, улучшение показателей физического развития детей, снижение заболеваемости и младенческой смертности. Лечение в течение 2-х лет жизни, а также зимний период третьего года. Специфическая профилактика в течение 2-х лет с исключением летних месяцев. Осмотр пульмонолога, ортопеда, кардиолога, гастроэнтеролога - по показаниям.