Эмпирические исследования психоаналитических гипотез

Психоаналитическая концепция развития и этиологии психических расстройств сначала проверялась исключительно на клиническом опыте. На этой основе она получила широкий доступ в сферы психиатрии, психотерапии и обыденной психологии. Между тем отдельные клинические исследования конкретных случаев по многим причинам не могут рассматриваться как научное подтверждение гипотез. Интроспекция пациента не может являться гарантом валидных данных, достаточных для объяснения феномена, а лечащий психотерапевт не может быть независимым наблюдателем психических процессов (ср. Grünbaum, 1984). Научная проверка психоаналитических гипотез на основе методов эмпирического социального исследования началась уже в 40-е годы. В целом можно сказать, что многие предположения не подтверждаются эмпирическими данными и должны быть пересмотрены (Masling, 1986). Удалось подтвердить гипотезу Фрейда об анальном характере; в нескольких работах различными методами можно было доказать, что такие признаки, как «бережливость», «своенравие» и «любовь к порядку» образуют конфигурации, которые нельзя назвать случайными (Kline, 1981). Типологические же предположения об оральном и генитальном характере нашли довольно слабое эмпирическое подтверждение. Намеки на оральные аспекты личности, скорее, более отчетливо обнаруживаются в подходах с точки зрения свойств, например, в конструкте оптимизма, релевантном в различных подходах.

Довольно шаткими оказались гипотезы о возникновении психоаналитических типов характера. Практика кормления в раннем детстве, приучение к опрятности и тому подобное не имеют прогностической ценности для выраженности анальных признаков характера (Kline, 1981). Как изолированный предиктор, опыт раннего детства, по-видимому, вообще обладает слишком малой информативностью, чтобы можно было делать выводы о специфическом поведении взрослых людей (Schaffer, 1977); особенно это относится к дифференциальным выводам о конкретных расстройствах. Постулат психоанализа о том, что типичные для расстройства причины лежат в различных психосексуальных фазах, недоказуем эмпирически ни в отношении различных неврозов, ни применительно к психотическим расстройствам. Так, например, Эрнст и Клосински (Ernst & Klosinski, 1989) не смогли найти у детей и подростков с невротическими навязчивостями никаких травматических событий в анальной фазе (ср. прим. 14.1).

Примечание 14.1. Исследование по этиологии навязчивых расстройств (Ernst & Klosinski, 1989)

Постановка проблемы

Относительно этиологии неврозов навязчивых состояний психоанализ постулирует фиксацию в той фазе прегенитальной организации, когда преобладают анально-эротические и садистические инстинкты (2-й и 3-й год жизни). Действительно ли у детей и подростков с диагнозом «невроз навязчивых состояний» лежит в основе какое-то нарушение в анальной фазе?

Методы

- Выборка. 113 детей и подростков с неврозом навязчивых состояний, которые с 1973 по 1984 г. лечились амбулаторно (N = 89) или стационарно (N = 24) в университетской клинике детской и подростковой психиатрии, плюс 2957 контрольных пациентов с другими диагнозами из той же клиники.

- План эксперимента. Ретроспективное изучение: дескриптивный анализ критических признаков у группы пациентов с невротическими навязчивостями и частичное сравнение группы детей и подростков с неврозом навязчивых состояний с группой других пациентов.

- Методы исследования. Анализ историй болезни пациентов обеих групп на предмет формы и содержания навязчивого состояния, отношений с родителями и сиблингами, развития личности, и особенно на предмет психических перегрузок в возрасте 0-6 лет (были ли какие-то особые события, предшествующие нарушению в этой фазе?).

Результаты

- Психические перегрузки в возрасте 0-6 лет. Особые события в анальной фазе у пациентов с неврозом навязчивых состояний были отмечены только в двух случаях. Нарушения в развитии чистоплотности отсутствовали. Часто констатировались завышенные требования в сфере достижений и социальной сфере, проходящие через все фазы.

- Половое распределение указывает на повышенное представительство мальчиков (79%) по сравнению с девочками (21%) как у стационарных, так и у амбулаторных пациентов.

- Родительские семьи. Доля семей служащих в группе пациентов с невротическими навязчивостями вдвое больше, чем в контрольной группе. У пациентов с навязчивостями чаще, чем у других, отмечены также формально-интактные семейные отношения.

- Содержание навязчивости и навязчивые импульсы. Наиболее частое опасение — страх, что может что-нибудь случиться с матерью (сильнее страха перед отравлениями и болезнями). Сексуальное содержание — только начиная с пубертатного возраста. Навязчивые импульсы у девочек (у мальчиков это не так) постоянно направлены на умерщвление какого-то человека, чаще всего матери (эдипальное инстинктивное побуждение?).

Авторы указывают на раннее развитие сверх-Я со строгими моральными и ценностными представлениями. Гипотеза о том, что для развития неврозов навязчивых состояний дифференцирующее значение имеют нарушения в анальной фазе, не подтвердилась.

---

Многие эмпирические исследования, привлекавшиеся для доказательства психоаналитических постулатов, следует критически оценить с методической точки зрения (ср., например, неоднократно цитированные исследования Mahler, Pines & Bergman, 1975). Некоторые главные фундаментальные гипотезы психоаналитической теории развития, такие как концепции «нормального аутизма», «первичного нарциссизма» или отсутствия дифференциации «Я»—объект у грудного ребенка, вызывают сомнение на основании результатов современного исследования развития (Stern, 1985; Lichtenberg, 1991). Опираясь на эмпирические исследования, Мильтон Клейн (Klein, 1981) критикует также идею «симбиотической фазы»: младенец никогда не живет в состоянии тотального недифференцирования между собой и объектным миром. А отсюда такие понятия, как «первичный нарциссизм», «безобъектная» или «нормальная аутистическая фаза» становятся беспредметными.

Однако было проведено психоаналитическое исследование грудных детей, которое явилось стимулом для новых концепций, идущих вразрез с психоанализом. Главный вопрос этой дискуссии — прения о «внутренней репрезентативности» и ее развитии как «бессознательных взаимодействующих организационных структур» (Zelnick & Buchholz, 1991). По данным более нового исследования грудных детей, репрезентативные способности младенца недооценивались ранним психоанализом. Некоторые способности к дифференциации себя и другого лица можно обнаружить уже в самые первые месяцы жизни, что предполагает хотя бы самую примитивную репрезентацию (Zelnick & Buchholz, 1991). Сексуальный инстинкт оспаривается как мотивационный фактор для овладения саморепрезентативностью и репрезентативностью объекта; в центр рассмотрения ставится межличностный контакт, функция которого — обеспечить выживание и развитие, а для такого контакта изначально необходима некоторая способность восприятия (Stern, 1995). Эта дискуссия привела к появлению новых концепций, в частности концепции схемы (Stern, 1985) или внутренней рабочей модели теории привязанности (Bowlby, 1988).

Эмпирические данные не подтверждают изначально постулированной всеобщности гипотез, касающихся эдипова комплекса (ср. Greve & Roos, 1996). Внутрисемейное взаимодействие и ролевая дифференциация в существенной мере зависят от культуры.

Результаты эмпирического исследования заставляют сомневаться, что судьба ранней детской сексуальности будто бы является решающим и дифференциальным фактором для последующего развития расстройств. Более важными представляются длительные нарушения интеракции и стрессовые переживания, связанные с разлукой: благодаря им формируются такие схемы и внутренние репрезентации себя, близких и окружающего мира, которые повышают уязвимость к расстройствам или напрямую вызывают их (Stern, 1995). Гипотеза о том, что тяжелый опыт детства, возможно, все-таки делает индивида уязвимым к возникновению расстройств вообще, разрабатывалась в концепциях уязвимости. Психоанализ стимулировал развитие серьезных гипотез по этой тематике, а в настоящее время все больше привлекаются и другие данные — например, из теории привязанности или теории научения (ср., например, Hoffmann & Hochapfel, 1995; Mertens, 1996).

Хотя конкретные выводы о возникновении расстройств и развитии определенных способов поведения, сделанные психоанализом, мало подтвердились, тем не менее основной его постулат — о том, что опыт раннего детства может иметь протективное воздействие или способствовать развитию уязвимости, — вполне подтверждается современными знаниями. С одной стороны, в нескольких долговременных исследованиях был доказан ряд несомненных биографических факторов риска для возникновения психических и психосоматических расстройств (ср. Egle, Hoffmann & Steffens, 1997). Но с другой стороны, эти работы также показали, что в настоящее время в вопросе о комплексном взаимодействии между протективными и вызывающими уязвимость факторами или между биологическими (в том числе генетическими), психическими и социальными факторами нам еще слишком многое неясно, чтобы мы могли делать неспецифические прогностические замечания по поводу расстройств.

4. Расстройства как следствие депривации: теоретическая модель привязанности