Продолжающиеся споры

Вызывающая наибольшие споры область ПНИ и ПНЭИ связана с концепцией преднамеренной модификации иммунных ответов. Доказанность иммунодепрессивных эффектов стресса логически ведет к модификации стрессовой реакции как пути к потенциальному усилению иммунной функции. Хотя публикации по этой проблеме содержат противоречивые данные, обнадеживающие результаты были получены в целом ряде различных тренинговых программ. Чтобы помочь пациентам контролировать такие иммунные ответы, как фагоцитарная активность и активность Т- клеток и естественных клеток «убийц», с успехом применялись гипноз, биолог. обратная связь и упражнения на расслабление. Однако отсутствие нормативных данных по многим иммунным параметрам мешает понять значение большинства из описанных в литературе изменений. Вдобавок ко всему, др. потенциальные модификаторы иммунной системы (напр., психогигиена, диета, физические упражнения) вполне могут быть взаимодействующими факторами.

Некоторые авторы отметили трудность идентификации нервных связей между головным мозгом и различными составными частями иммунной системы, хотя на клеточном уровне, по-видимому, существуют определенные отношения между нервными клетками и клетками иммунной системы. Буллок и Мур идентифицировали нервные проекции из спинного мозга и продолговатого мозга в вилочковую железу (тимус) у крыс и мышей, высказав предположение, что эти структуры НС играют роль в регулировании тимической стимуляции образования T -клеток. Перт приписывает функцию коммуникации нейропептидам, отмечая важность рецепторной специфичности. Росси предложил модель нисходящих/восходящих информ. потоков, основанную на выводах Буллока о том, что нисходящий канал связи головного мозга с телом реализуется через автономную НС, к-рая модулирует активность лимфоидной ткани (один из основных механизмов ПНИ), и выводах Перт, Раффа, Вебера и Херкенхэма о том, что восходящий канал связи тела с головным мозгом осуществляется через переносящие информ. молекулы (продуцируемые в белых клетках крови), к-рые модулируют работу мозга.

Бекер предполагает, что этот канал связи может тж включать систему управления электрическим постоянным током (ПТ), «током повреждения», к-рый возникает в месте повреждения клеток и к-рый, по-видимому, играет роль в их восстановлении, возможно, через стимуляцию большого количества ионов кальция. Бекер полагает, что ПТ-система играет роль в инициировании, поддержании и временном прекращении процесса исцеления. В теорет. построениях Перт и Бекера важное место в процессе функционирования внутренней информ. сети отводится глиальным клеткам, и их роль считается более значимой, чем роль линейных межклеточных связей. Эти исследователи, как и многие др. ученые, работающие в области ПНИ и ПНЭИ, утверждают, что они открыли механизмы связи разума и тела, механизмы, к-рые подрывают основы дуалистических и физикалистских концепций и подтверждают правильность информационных, двунаправленных моделей «телоразума» (bodymind)и исцеления.

См. также Эндорфины/энкефалины, Общий адаптационный синдром, Наследуемость, Гормоны и поведение, Вопрос об отношении души и тела, Нейрохимия, Психосоматика

С. Криппнер

 

Психопатическая личность (psychopathic personality)

 

«Моральные и деятельные принципы разума сильно извращены или испорчены, власть над собой утрачена или ограничена и индивидуум неспособен говорить или рассуждать о каком-либо предложенном ему предмете, а также вести себя с приличием и пристойностью в жизненных делах». Так английский психиатр Дж. Причард определил новое понятие «морального помешательства». Та же самая идея заложена в описании manie sans delire, данном отцом французской психиатрии Филиппом Пинелем. Первый американский психиатр Бенджамин Раш писал о лицах, одержимых «врожденной противоестественной моральной испорченностью». Эмиль Крепелин использовал термин «психопатическая личность».

Семейство расстройств. Проблему составляет понимание того, почему неглупый и рационально мыслящий чел. может вовлекаться в антисоциальное поведение, невзирая на риск наказания, к-рый заглушит большинство таких побуждений у нормального индивидуума. Определяемая в целом, П.л. может рассматриваться как семейство расстройств, в к-рое входят по меньшей мере четыре «рода», подразделяемые в свою очередь на «виды». По определению, данному в «Руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM), род диссоциальных психопатов (dissocial psychopath)состоит из лиц, к-рые «не демонстрируют каких-либо значимых личностных отклонений, за исключением тех, что обусловлены приверженностью ценностным ориентациям или кодексу их собственной хищнической, преступной или иной социальной группы». Карл Меннингер описал второй род, невротический характер (neurotic character), у обладателей к-рого антисоциальное поведение представляет собой отреагирование невротического конфликта или проявление бессознательной потребности в наказании.

Третий род включает виды органической дисфункции или анормальности (порока). Некоторые патологически импульсивные индивидуумы имеют специфический дефект контроля побуждений. Некоторые дети с гиперактивным расстройством, вырастая, становятся импульсивными психопатами. У др. лиц имеется тиранический сексуальный голод, или эксплозивные, неконтролируемые вспышки ярости, или эпизоды удовлетворения агрессивных и сексуальных инстинктов по типу «короткого замыкания».

Первичный психопат. В своей книге The mask of sanity («Маска психического здоровья») Харви Клекли сформулировал 16 специфических признаков, общих для описанных им больных. Психопат Клекли, «не являясь глубоко злонамеренным, легко несет бедствие в каждой руке». Эти лица могут иметь высокий уровень интеллекта, они часто производят впечатление обаятельных, чему, несомненно, во многом способствует отсутствие нервозности и иных невротических проявлений. Но они фундаментально ненадежны, для них ничего не значит истина, они неспособны на настоящую любовь или эмоциональную привязанность. Это антисоциальное поведение часто выглядит неадекватно мотивированным, такие индивидуумы идут на бессмысленный риск, демонстрируют низкую способность к умозаключениям и безразличие к наказаниям, основывающееся на неумении учиться на негативном опыте. Они не испытывают истинных угрызений совести или стыда, часто прибегают к рационализации при оценке своего поведения или проецируют вину на других. У них имеет место «специфическая утрата проницательности», т. е., неспособность оценить, какие чувства они вызывают в окружающих, или предвидеть их реакцию на свое возмутительное поведение. В трех из четырех случаев это — лица мужского пола.

Клекли был убежден, что этот синдром яв-ся следствием какого-то глубокого и, вероятно, конституционального дефекта, повлекшего за собой неспособность к переживанию нормального аффективного сопровождения жизненного опыта. Психопат Клекли просто может быть неспособен испытывать нормальные чувства вины, угрызений совести, боязливого ожидания возможной опасности или теплой привязанности.

Предпринимались попытки понимания психопатии Клекли исходя из одного единственного отклонения от нормы, последствием к-рого могли бы быть все остальные признаки синдрома. В частности, утверждалось, что этот тип психопата отличается от др. всего лишь низким IQ тревоги (anxiety IQ). Все млекопитающие могут испытывать страх и могут научиться ассоциировать тревогу с импульсами, подвергавшимися наказанию или с др. стимулами, сигнализирующими об опасности. Люди с высокой по сравнению с другими способностью к формированию условнорефлекторной реакции страха, имеют высокий IQ тревоги. Страх и его союзники (стыд, вина и замешательство) в значительной мере ответственны за то, чтобы помешать большинству из нас время от времени совершать некоторые неприемлемые поступки, характерные для антисоциального поведения психопата.

См. также Формирование идентичности в подростковом и юношеском возрасте, Антисоциальная личность, Связь и привязанность, Расстройства характера, Моральное развитие, Расстройства личности

Д. Ликкен

 

Психосинтез (psychosynthesis)

 

Психосинтетический подход Роберта Ассаджоли основан на представлении об унификации выражения личности чел. глубоким источником цели и направления, называемым трансперсональным Я. П., по сравнению с большинством др. методов терапии, в большей степени ориентирован на ценности, вдохновение, смысл жизни и служение.

Ассаджоли придерживался сложных представлений о личности, выделяя в ней не только низшее бессознательное, среднее бессознательное и сверхсознательное, но также трансперсональное Я и коллективное бессознательное. В ходе лечения усилия первоначально направлены на интеграцию различных аспектов личности клиента, к-рые рассматриваются в качестве «субличностей». После того как произошла такая интеграция и гармонизация, предпринимается трансперсональный П. для объединения личности с трансперсональным Я с целью выхода за пределы Эго и достижения полноты, цели и смысла жизни.

См. также Психотерапия

В. Рейми

 

Психосоматика (psychosomatics)

 

П. в широком смысле слова, включает все взаимодействия между поведением (мысли, эмоции, действия) и соматическим заболеванием. Существование таких отношений признавалось на протяжении столетий. По существу, мед. лечение опиралось в основном на психол. принципы вплоть до начала совр. эры медицины с конца XIX в.

Врачи редко обращаются за помощью к психологам, когда они лечат «психосоматических» больных. Консультативная помощь яв-ся «бедным родственником» в большинстве психиатрических отделений. Одна из причин этого заключается в том, что требования психосоматического подхода идут вразрез с тем путем, каким врачи традиционно предпочитают идти — путем интерпретации симптомов как проявления нарушений в различных органах. Если истинная проблема заключается в функционировании всей личности, традиционные мед. процедуры перестают давать эффект. Обычным «решением» в такой момент становится поиск психол. объяснения. Такая последовательность событий часто убеждает больных в том, что «психологическое» недостойно серьезного внимания.

Эта тенденция диагностики путем исключения приводит профессионалов к этикетированию симптомов как психосоматических, когда они не знают их причины.

Теории специфичности. Теория специфичности утверждает, что каждое психосоматическое расстройство вызывается определенной психол. констелляцией. Теории специфичности делятся на четыре основные группы: а) теория специфичности личности, б) теория специфичности конфликта, в) теория специфичности эмоций и г) теория специфичности паттерна реагирования.

Теорию специфичности личности связывают, гл. обр., с именем Флэндерса Данбара. Согласно этому подходу, определенные черты личности ведут к специфическим соматическим симптомам. Эти идеи недавно возвратились вновь как «факторы риска», представляющие предрасположенность к заболеванию.

Теория специфичности конфликта представляет собой дальнейшее развитие психоаналитического понятия конверсии, согласно к-рому бессознательные конфликты разрешаются путем «конвертирования» в соматические симптомы.

Все теории специфичности ищут решения проблемы «выбора симптома» на психол. основе. Выбор симптома просто означает: «Почему больной А заболел астмой, а больной Б — гипертонией?» Гипотеза специфичности эмоции предполагает, что специфические эмоции приводят к определенным соматическим изменениям и, в конечном счете, к конкретным соматическим нарушениям.

Теория специфичности паттерна реагирования основывается на индивидуальных различиях в паттернах реакции на стресс. Желудочное реагирование предрасполагает к развитию язвенной болезни, сосудистое — к появлению гипертонии. Эта концепция переводит выбор симптома на физиологический уровень и предвосхищает, в известной степени, более современные разработки.

Теории неспецифичности. Принцип неспецифичности утверждает этиологический примат психол. факторов, по меньшей мерс в некоторых случаях определенных соматических заболеваний, но оставляет попытки объяснения выбора симптомов. Бремя объяснения несет туманно определенная конструкция «ранимости органа» (organ vulnerability).

Гипотеза алекситимии (alexithymia)относится к традиции неспецифичности. Алекситимикам трудно ощущать или выражать эмоции так, как это делают др. люди. Они считаются в особенности подверженными психосоматическим расстройствам. Хотя эти идеи привлекли к себе большое внимание, они остаются спорными.

Ни одна из этих теорий эмпирически не подтверждена, хотя все они объясняют какие-то феномены. П. — сложная область, в к-рой множественная этиология представляется более вероятной, чем линейные последовательности. Эта сложность обусловливает бесплодность научных исслед., если они основаны на простых корреляциях между плохо измеренными психол. переменными и соматическими симптомами. Необходимо изучение патогенных внешних и опосредованно действующих факторов.

Понятие стресса является полезным организующим концептом. Совр. психофизиология расширила и дополнила предложенную Кенноном концепцию психол. стресса. Последние данные позволяют сделать следующие выводы: а) разные эмоции связаны с разными паттернами изменений; б) между этими паттернами имеются значительные индивидуальные различия; в) соматические заболевания могут возникать от сохранения этих паттернов в течение длительных промежутков времени.

Сейчас уже настолько очевидно, что психол. события оказывают влияние на соматические феномены, что многие эксперты полностью отвергают принцип дуализма Декарта и считают душу и тело единым целым. Семейные врачи сообщают о том, что от 20 до 50% их пациентов предъявляют функциональные симптомы. Профессионалы психиатрического здравоохранения, специализирующиеся на поведенческой медицине, демонстрируют воспроизводимые результаты лечения.

См. также Поведенческая медицина, Психология здоровья, Вопрос об отношении души и тела, Психологическое здоровье, Соматопсихика

X. Сторроу

 

Психосоматические расстройства (psychosomatic disorders)

 

Термин П. р. в целом означает тип психич. заболевания, этиология или течение к-рого обусловлена значимыми психол. факторами. К П. р. обычно относят такие заболевания как язва желудка, астма и эссенциальная гипертония; представленность их не ограничивается какой-то одной физиолог. системой.

К концу XIX в. научная медицина, опираясь на понятие соматической болезни, достигла большого прогресса, благодаря открытиям в патологической анатомии, микробиологии и биохимии. Учение Фрейда о бессознательном, учение Павлова об условных рефлексах и концепция Кеннона о реакциях нападения и бегства дали целый ряд важных психол. понятий, стимулировавших развитие психосоматического подхода в здравоохранении.

Ранняя психосоматическая методология состояла гл. обр. из клинических наблюдений. К концу 1950-х г. все большее число психологов было вовлечено в лабораторные и клинические психосоматические эксперименты. Снижался интерес к исслед., посвященным психоаналитическим интерпретациям психосоматических проблем, в эксперим. работах все больше изучали биолог. реакции чел. на гипноз, выработку условных реакций, ввод и депривацию сенсорной информ. Психосоматические исслед. на животных предоставили важную для физиологии чел. и клинической практики научную информ.

Теоретические концепции. Фрейд подчеркивал роль психич. детерминизма в соматике конверсионной истерии. Последователи Фрейда продолжили разработку психоаналитических концепций в отношении психосоматических феноменов — Данбар описал профили личности психосоматических пациентов (напр., личности больных с язвой желудка, сердечной патологией, артритом), Александер проанализировал психодинамические паттерны, лежащие в основе астмы, язвенной болезни, артрита, гипертонии и др. расстройств.

В Восточной Европе под влиянием учения Павлова о нейрофизиологии и условных рефлексах доминировала кортиковисцеральная теория. В Соединенных Штатах психологическая теория стресса в виде концепции Кеннона о гомеостазе организма, труды Харольда Вольфа об адаптивных биолог. реакциях и Ганса Селье о гипофизарно-адреналовых реакциях заложили основу психосоматических исслед. и клинических подходов. Разрабатывались также соц. и экологические концепции.

Тип болезни. В 1950 г. Александер дал перечень семи классических психосоматических болезней: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, гипертиреоидизм, бронхиальная астма, колит и нейродермит. Позднее в МКБ-9 был приведен более полный перечень П. р.

1. П. р. с органическим повреждением тканей — астма, дерматит, экзема, язва желудка, мукозный колит, язвенный колит, уртикарии и психосоциальная карликовость.

2. П. р., не сопровождающиеся органическим повреждением тканей — психогенная кривошея, одышка, психогенная икота, гипервентиляция, психогенный кашель, зевота, кардионевроз, сердечно-сосудистый невроз, нейроциркуляторная астения, психогенное сердечно-сосудистое расстройство, психогенный зуд, аэрофагия, психогенная циклическая рвота, психогенная дисменорея и бруксизм.

Лечение. Ранние истоки психосоматической медицины составляли психоаналитически ориентированные терапевтические подходы, такие как подход Александера и его коллег. За последние десятилетия большее распространение получили неаналитические методы психотер. Совершенствование фармакотерапии позволило психиатрам с успехом применять психотропные препараты, в т. ч. различные транквилизаторы и антидепрессанты. Групповая психотер. особенно показана, напр., пациентам с бронхиальной астмой, к-рым помогает общение с лицами, имеющими те же проблемы и обучение идентификации и вербализации значимых эмоций, связанных с болезненным состоянием.

В случаях, когда психосоматические реакции яв-ся результатом усвоенного стиля поведения — напр., определенные сексуальные дисфункции, — эффективным методом яв-ся поведенческая терапия. Гипноз, одна из старейших форм психосоматической терапии, эффективен в лечении таких расстройств, как гипервентиляция, язва желудка и головные боли.

За последнее десятилетие отмечается быстро растущий интерес психологов к использованию релаксационных методов терапии головных болей и др. обусловленных стрессом расстройств, в т. ч. прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона, аутогенной тренировки по Люте, биолог. обратной связи. В лечении П. р. используются, помимо этого, принципы и методы трансцендентальной медитации, йоги и Морита-терапии.

См. также Поведенческая медицина, Психические болезни: ранняя история

У. Т. Цушима

 

Психостимуляторы в лечении детей (psychostimulant treatment for children)

 

Медикаментозное лечение обычно руководствуется простой логикой. Выписывается рецепт. Предполагается наличие согласия пациента, и через регулярные промежутки времени пациенту предоставляется возможность сообщить, что его состояние стало лучше, хуже или никак не изменилось. Высказывания пациента принимаются за чистую монету, что, в свою очередь, определяет решение клинициста продолжать, изменять или прекращать терапию. При медикаментозной терапии (к-рая применяется ежегодно примерно к 75 тыс. детям) детей, больных ГРДВ, для к-рых лечение психостимуляторами (гл. обр. метилфенидатом) яв-ся преимущественным видом лечения, эта простая логика не срабатывает. Главные причины этого можно разделить на две общие категории: особенности, присущие больному ребенку, и особенности самой лекарственной терапии.