Этиология.
Изолированный аортальный стеноз встречается очень редко, чаще он сочетается с другими поражениями клапанов. У мужчин аортальный стеноз обнаруживается чаще, чему женщин. Наиболее частой причиной приобретенного аортального стеноза является ревматизм. Редко стеноз аортального клапана обусловлен образованием спаек между клапанными заслонками после перенесенного бактериального эндокардита.
Классификация по степени стеноза:
-легкая - площадь аортального клапана >1,5см3
-умеренная - площадь аортального клапана 1,0 - 1,5см3
-тяжелая - площадь аортального клапана <1,5см3
При небольшом сужении устья аорты, приобретенном в молодом возрасте, больные могут чувствовать себя удовлетворительно в течение десятилетий, хорошо выдерживая значительные физические нагрузки.
При более выраженном аортальном стенозе относительно рано возникает ощущение усиленных сердцебиений обычной частоты.
По мере снижения компенсации появляются повышенная утомляемость, мышечная слабость, бледность кожи.
Для этого порока свойственны жалобы на боли в области сердца, головокружения и обмороки.
Затем появляется одышка при физической нагрузке, толерантность к которой постепенно снижается, возникают приступы сердечной астмы, эпизоды отека легких.
При общем осмотре больных признаки порока не видны. Объективные признаки порока выявляются преимущественно при исследовании сердца (внешний вид больных чаще не изменяется). Смещение верхушечного толчка сердца влево и вниз отмечается лишь в стадии декомпенсации порока вследствие дилатации левого желудочка. Однако достаточно рано определяются усиление верхушечного толчка (признак гипертрофии желудочка) и систолическое дрожание — характерный признак аортального стеноза. Систолическое дрожание лучше определяется в области абсолютной сердечной тупости и во II межреберье, справа от грудины, а при значительном стенозе — даже в яремной ямке и по ходу сонных артерий.
Аускультативно II тон над аортой ослаблен, иногда расщеплен. Важный аускультативный признак порока — грубый систолический шум во II межреберье, справа от грудины, хорошо проводящийся на сонные артерии. Систолическое и пульсовое артериальное давление при аортальном стенозе чаще снижены. Пульс малый и медленный.
Симптоматика. Течение длительно бессимптомное, иногда больной в состоянии выполнять даже значительные физические нагрузки. Ранним симптомом является ощущение пульсации (в груди, в голове, в конечностях, вдоль позвоночника), особенно после нагрузки. Иногда наблюдаются головокружение, склонность к тахикардии в покое. Позже присоединяются одышка при нагрузке, ночная сердечная астма. Возможны приступы стенокардии. Многие больные бледны, конечности теплые. Иногда заметна усиленная пульсация шейных и других периферических артерий, движения конечностей и головы в такт пульсу. Верхушечный толчок разлитой, смещен влево и вниз. Характерно увеличение систолического и пульсового давления и снижение диастолического, иногда до 0. На крупных артериях (плечевой, бедренной) можно выслушать тон; иногда для этого требуется более сильное прижатие стетоскопа. При этих условиях на бедренной артерии становится слышимым двойной шум. Пульс скорый (крутой) и высокий. Аускультативно выявляется мягкий высокочастотный убывающий диастолический шум с максимумом в III межреберье слева у грудины или над аортой. Шум лучше выслушивается при задержке дыхания на полном выдохе, при положении больного сидя с наклоном вперед или лежа на животе и локтях. Может выслушиваться и более громкий систолический шум над аортой (относительный или ревматический аортальный стеноз). Аортальный компонент Итона ослаблен.
Сравнительно редко над верхушкой выслушивается самостоятельный диастолический (протодиастолический, пресистолический) шум Флинта, связанный со смещением передней створки митрального клапана струей возвращающейся из аорты крови и возникновением относительного митрального стеноза. При этом нет тона открытия митрального клапана и сколько-нибудь заметного увеличения левого предсердия.
При эхокардиографии (включая допплерэхокардио-графию) выявляется усиленное систолическое движение стенки левого желудочка и дрожание передней створки митрального клапана в струе регургитации.
Рентгенологически обнаруживается увеличение левого желудочка, иногда значительное. Талия подчеркнута. Лишь в поздней стадии увеличивается левое предсердие, талия сглаживается. Заметна усиленная пульсация восходящей аорты, тень которой расширена. При левожелудочковой недостаточности выявляются признаки застоя в легких. На ЭКГ обычно синусовый ритм и изменения, подтверждающие увеличение левого желудочка.
Лечение. Больные наблюдаются кардиоревматологом, при необходимости проводится профилактика ревматизма, инфекционного эндокардита. Лечение сердечной недостаточности, если она связана именно с пороком, а не с рецидивом ревматизма, обычно малоэффективно. Симптоматический эффект оказывают диуретики и ингибиторы АПФ. Сердечные гликозиды применяют с осторожностью, урежение ритма может ухудшить периферическое кровообращение.b-адреноблокаторы противопоказаны при тяжелой степени аортального стеноза.
На операцию (протезирование клапана) направляют больных до выраженной декомпенсации.
Показания к хирургическому вмешательству-протезирование клапана аорты.
-появление клинических симптомов при тяжелом аортальном стенозе (стенокардия, обмороки, одышка).
-запланированное вмешательство на аорте или других клапанах при тяжелом аортальном стенозе.
-тяжелый аортальный стеноз в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 50%).
-умеренный аортальный стеноз, если запланировано коронарное шунтирование, вмешательство на аорте или других клапанах сердца.
